6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА
.pdfГБОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для самоподготовки студентов лечебного факультета
по циклу «Хирургические болезни».
Хирургическое лечение заболеваний
щитовидной железы.
Благовещенск 2012 г.
Цель занятия:
научиться методике обследования больных с заболеваниями щитовидной железы, диагностировать наиболее распространенные заболевания,
определить характер предоперационной подготовки и комплекс послеоперационной терапии, показания к операции, характер операционных, послеоперационных осложнений.
Исходный уровень знаний:
1.Анатомия и физиология щитовидной железы.
2.Пальпация щитовидной железы.
3.Основные методы исследования в эндокринологии.
Студент должен знать:
1.Методы исследования при заболеваниях щитовидной железы.
2.Дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы.
3.Клиническую картину форм тиреотоксического зоба, особенности эндемического зоба.
4.Классификацию заболеваний щитовидной железы.
5.Показания к операциям на щитовидной железе.
6.Принципы предоперационной подготовки.
7.Профилактика заболеваний щитовидной железы, диспансерное наблюдение.
Студент должен уметь:
1.Интерпретировать данные различных методов исследования.
2.Правильно сформулировать диагноз.
3.Назначить план обследования.
УИРС: Диагностировать ранние осложнения после операций на
щитовидной железе.
Перечень практических навыков.
Знать: клинику, диагностику, лечение заболеваний щитовидной железы.
Уметь: определить показания к операциям на щитовидной железе
принципы предоперационной подготовки. Особенности операций на
железе, осложнения. Обозначить тактику в лечении
Введение
Узловые и многоузловые заболевания щитовидной железы характеризуются гетерогенностью гистоструктуры. В течение последних лет наблюдается их рост в структуре заболеваний щитовидной железы. Эта патология наиболее
распространена в йоддефицитных регионах России, к которым относятся Сибирь и Дальний Восток. Вопросы дифференциальной диагностики и лечебной тактики при различных морфологических формах узловых заболеваний щитовидной железы, послеоперационного ведения представляют интерес для клиницистов разных специальностей, включающих хирургов, эндокринологов, врачей ультразвуковой диагностики, морфологов.
Распространенность узловых поражений щитовидной железы (ЩЖ) составляет от 3 до 7%. Узловые и многоузловые заболевания встречаются в 30 - 78% в структуре патологии ЩЖ и их удельный вес постоянно увеличивается.
Узловые заболевания (образования) ЩЖ - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологической структуре объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики.
Термин «узел» в клинической практике означает образование в ЩЖ любых размеров, имеющее капсулу и определяемое пальпаторно или при помощи любого визуализирующего метода. Узловые образования ЩЖ часто ассоциируют с узловым зобом. Патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к следующему:
-небольшой риск злокачественности (2-5%); среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего наблюдается высокодифференцированный рак (90%, папиллярный, фолликулярный);
-небольшой риск сдавления окружающих тканей;
-более значительный риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с сохраняющимся дефицитом йода) спустя многие годы после его формирования.
Таким образом, основными направлениями в наблюдении пациентов с узловым зобом являются: исключение злокачественной опухоли ЩЖ,
компрессионного синдрома и косметического дефекта, диагностика декомпенсации функциональной автономии ЩЖ.
Узловой и многоузловой зоб чаще встречается у женщин и у лиц пожилого нозраста. Кроме того к нему прослеживается некоторая генетическая предрасположенность.
Многоузловой зоб - собирательное клиническое понятие, характеризующееся наличием двух или более узловых образований, расположенных в перешейке, одной или двух долях ЩЖ. Клиническое понятие «многоузловой зоб» не совпадает с его морфологическим определением. Основной особенностью узлового и многоузлового зоба является его морфологическая гетерогенность. Гистологическая структура узловых образований ЩЖ может быть различной: фолликулярный коллоидный зоб, аденомы, РЩЖ, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, а также некоторые варианты сочетания разных заболеваний ЩЖ.
Узловые образования ЩЖ в разной степени распространены в различных регионах, но чаще встречаются в зонах йододефицита. По данным эпидемиологических исследований узловой зоб в регионах с достаточным потреблением йода наблюдается у лиц старше 15 лет в 3 - 9%, а при дефиците йода - в 16 - 23,4%, Многоузловые образования ЩЖ также чаще встречаются в регионах йодного дефицита, хотя обнаруживались и в регионах с нормальным потреблением йода.
Выявление узловых образований в ЩЖ во многом зависит от чувствительности используемых методов диагностики. При пальпации узлы ЩЖ диагностируются у 4% - 7% у всего населения, а с применением УЗИ ЩЖ частота выявления узловых образований возрастает до 11% - 40%. На основании пальпации установить многоузловой характер поражения не всегда представляется возможным. При использовании УЗИ ЩЖ у 50% пациентов с единственным пальпируемым образованием или увеличением ЩЖ обнаруживаются множественные узлы.
В некоторых случаях солитарные и многоузловые образования ЩЖ являются результатом возрастных гормональных изменений без клинических проявлений и могут явиться случайной находкой при аутопсии.
Анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и по форме напоминает бабочку. Она охватывает спереди трахею и хрящи гортани, располагаясь чуть ниже щитовидного хряща, который как щит закрывает гортань. Из-за этого соседства железа и получила свое название щитовидная. В норме щитовидная железа у женщин имеет объем от 9 до 18 мл, а у мужчин до 25 мл. Средний вес щитовидной железы взрослого человека составляет 15-30 г.
Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка. У трети людей имеется добавочная пирамидальная долька, отходящая от перешейка. Боковые доли располагаются в области нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи. Нижний полюс их спускается до 5-6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне 2-4 колец трахеи. Боковые доли железы покрывают a.carotis communis, v. jugularis, n. recurens, околощитовидные железы и примыкают сзади к пищеводу. Представление о топографии щитовидной железы помогает иногда объяснить развитие нарушений со стороны соседних органов в результате их сдавления развившимся зобом. Спереди щитовидная железа прикрыта m. sternocleidomastoideus и platysma.
(рис.1)Топографическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа имеет собственную оболочку (tunica fibrosa), от которой вглубь железы отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие ее на дольки, и капсулой, происходящей из фасции шеи (capsula externa). Щитовидная железа с капсулой не спаяна, что имеет важное значение при операциях на ней. При помощи связок капсула фиксирует щитовидную железу к перстневидному хрящу и трахее, что обусловливает смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Это облегчает распознавание при пальпации даже небольших образований в щитовидной железе и позволяет дифференцировать нетиреоидные образования шеи.
Щитовидная железа снабжается кровью четырех артерий: двумя верхними щитовидными, правой и левой, берущими начало из a. carotis externa и двумя нижними, правой и левой, происходящими из a. subclavia. Артерии щитовидной железы сильно анастомозируют между собой, что дает возможность при операциях перевязывать несколько сосудов сразу, не опасаясь некроза щитовидной железы. После входа в паренхиму железы, артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения щитовидной железы значительно превосходит все другие без исключения органы и ткани. При пересчете на единицу веса ткани кровоток через щитовидную железу значительно превышает таковой в миокарде, мозге и почках. Венозный отток из щитовидной железы осуществляется в v. jugularis interna и v. v. brachiocephalicae. Лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные, предгортанные, претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы.
Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Волокна симпатической иннервации происходят из шейных ганглиев и образуют верхние и нижние щитовидные нервы. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва, верхним гортанным и возвратным гортанным нервами.
Зачаток щитовидной железы у плода образуется на 17-е сутки эмбрионального развития из эпителиального тяжа пищеварительной трубки в месте слепого отверстия и к концу 7-ой недели беременности железа занимает положение, свойственное взрослому организму. Нарушения в
эмбриональной закладке щитовидной железы впоследствии реализуются в виде эктопически расположенной щитовидной железы у новорожденного. В развитии щитовидной железы плода выделяют три фазы: преколлоидную, раннюю коллоидную и фолликулярную (от 80 дней беременности и до рождения). Таким образом, начиная с 11-12 недели беременности, щитовидная железа плода приобретает способность аккумулировать йод, синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны. В первые три месяца внутриутробного развития обеспечение плода тиреоидными гормонами осуществляется главным образом организмом матери.
Через 3 недели после рождения щитовидная железа уже находится под регуляторным контролем гипофиза. К рождению щитовидная железа плода весит в норме около 2 грамм, в возрасте 6 лет — 4 грамма, в 13 лет —- 8 грамм, в 15 - 18 лет — 15 грамм. Начиная с возраста 30 —- 40 лет в щитовидной железе можно обнаружить явления атрофии паренхимы, а также (особенно в йододефицитных регионах), регрессивно-дегенеративные изменения с кальцинатами, кистами и образованием узлов.
Гистологически щитовидная железа состоит из фолликулов и соединительнотканной стромы, сформированной из коллагеновых и эластических волокон с проходящими в ней кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.
Структурной единицей щитовидной железы является фолликул, который представляет собой замкнутое образование округлой формы (рис. 2). Размеры фолликулов варьируют от 20 до 300 мкм. В полости фолликулов находится вещество - коллоид, продуцируемый эпителиальными или А- клетками. Стенка фолликула сформирована А-клетками (тиреоцитами), которые представляют собой однослойный кубический эпителий. Апикальная часть тиреоцитов обращена в просвет фолликула, заполненного коллоидом. Фолликулярные клетки обладают уникальной способностью активного захвата аниона йода из крови против градиента концентрации. Далее происходит органификация йода и его присоединение с помощью тиреоидной пероксидазы к аминокислоте тирозину в составе тиреоглобулина. Таким образом, основной компонент коллоида представлен тиреоглобулином (тиреоспецифический йодированный гликопротеид), который служит основой для синтеза тиреоидных гормонов и их
депонирования. A-клетки синтезирует гормон тироксин (Т4), который содержит 4 атома йода. В других тканях и органах (печень, почки и т.д.) при помощи дейодиназ от Т4 отщепляется один атом йода и образуется более активный трийодтиронин (Т3). Небольшое количество Т3 синтезируется и в самой щитовидной железе. Часть йода, оставшаяся после отщепления от тироксина, вновь улавливается щитовидной железой и включается в синтез гормонов. Часть "отработанного" йода выводится из организма преимущественно с мочой. При недостаточном поступлении йода его выведение с мочой будет низким, а продукция тиреоидных гормонов станет почти "безотходной".
Рис. 2. Схематическое изображение структуры щитовидной железы
При различных заболеваниях в щитовидной железе появляются В-клетки (синонимы: клетки Гюртле-Ашкенази, клетки Ашкенази, оксифильные клетки, онкоциты). Данные клетки никогда не встречаются в нормальной ткани щитовидной железы и характерны для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба и доброкачественных и злокачественных опухолей из В-клеток.
Помимо А-клеток, в ткани неизмененной щитовидной железы есть и С- клетки (синоним: парафолликулярные клетки), которые располагаются между фолликулами. С-клетки отличаются от А-клеток как по эмбриогенезу, так и по выполняемой ими функции.