6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

Кильцитонин сыворотки крови служит высокоспецифичным тестом диагностики медуллярного РЩЖ, при котором гиперсекреция кальцитонита наблюдается в 70% наблюдений. Нормальный уровень тиреокальцитонина в сыворотке кровисоставляет 5-150 пг/мл. При медуллярном раке уровень тиреокальцитонина повышается. Этот тест используют после радикальных операций для диагностики метастазов медуллярного РЩЖ и в качестве опухолевого маркера рбеледовании кровных родственников с синдромом множественной эндокриннойнеоплазии I и III типов.

Методы исследования уровня антител к щитовидной железе. Надежным

«метоом диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является опредение уровня антител к щитовидной железе. К наиболее значимым в клинической практике антигенам щитовидной железы относится тиреоглобулин (ТГ),тиреоидная пероксидаза (ТПС) и рецептор к ТТГ (рТТГ). При этом необходимо помнить, что у существенной части здоровых людей также может быть выявлено легкое или умеренно выраженное повышение уровня АТ-ТГ и /или АТ-ТПО. По даннымисследований, проведенных в Великобритании, у 26% женщин и 9% здоровых мужчин были выявлены АТ-ТГ и/или АТ/ТПО.

Серьезной проблемой является интерпретация АТ-ТГ при определении уровняТГ. Определение уровня ТГ в сыворотке, содержащей АТ-ТГ, представляет большие трудности из-за связывания ТГ эндогенными антителами. Об этом надопомнить при наблюдении пациентов, которые получили комплексное лечение по поводу высокодифференцированное рака ЩЖ.

АТ-ТПО являются более чувствительным маркером аутоиммунной патолоЩЖ по сравнению с АТ-ТГ.

Показанием для определения АТ-рТТГ в клинической практике является в том числе многоузловой токсический зоб с «горячими» узлами. В регионах йодного дефицита определение АТ-рТТГ может помочь в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ в ситуации, когда; пациента имеет место многоузловой зоб и отсутствует эндокринная офтальмопатия. Чувствительность и специфичность данного метода значительно выше, чем определение АТ-ТПО.

4.2.Ультразвуковое исследование

В настоящее время УЗИ является основным методом диагностики заболеваний ЩЖ. Первые исследования, посвященные ультразвуковой дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ, появились в Японии во второй половине20 века. В следующие десятилетия с совершенствованием ультразвуковой аппаратуры диагностические возможности УЗИ значительно расширялись.

Методика и анализ данных ультразвукового исследования щитовидной железы

Методика ультразвукового исследования проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний. Достоинством метода является возможность многократного повторения, использование у новорожденных и даже у плода. При непальпируемых образованиях ЩЖ информативность УЗИ составляет 85 - 100%.

При проведении ультразвукового исследования пациент находится лежа на спине с валиком, подложенным под шею и запрокинутой назад головой. Такое положение подтягивает ЩЖ кверху, что обеспечивает визуализацию ее нижних отделов, которые у мужчин часто располагаются на уровне ключиц или ниже. У женщин ЩЖ обычно расположена выше ключицы, что значительно облегчает визуализацию всех отделов железы.

Линейный датчик частотой 5-7 Мгц устанавливается на 2-3 см выше стернальных концов ключиц по средней линии шеи, над трахеей, перпендикулярно ей. Плавно перемещая датчик, визуализируют перешеек из долей сбоку от трахеи. Измерение ширины доли при поперечном сканированиипроизводится после определения ее максимального размера .

Ультразвуковая морфометрия. Для определения объема ЩЖ в настоящее время используется метод измерения объема, основанный на допущении об элипсоидной форме сечения каждой из долей ЩЖ и вычисления объема по формуле ротационного эллипсоида.

Объем каждой доли вычисляется по формуле:

V= А х В х С х 0,5 куб.см, где V-объем доли;

А - длина (расстояние между полюсами долей);

В - передне-задний размер (толщина - наибольшее расстояние между латеральным и медиальным краями доли);

С - ширина доли (максимальное расстояние между латеральным и меди-

альными краями доли); 36

0,5 - численное значение коэффициента.

Общий объем железы вычисляется как сумма объемов правой и левой долей

Внорме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Впроцессе измерения линейных размеров долей следует придерживаться Оделенных правил для точности получения данных и их сопоставимости при торном УЗИ.

Длина и передне-задний (толщина) размер долей измеряются в процессе продольного сканирования вдоль наибольшей оси между верхним и нижним полюсами. Передне-задний размер определяется в двух наиболее удаленных точках передней и задней поверхностей железы.

Ширина долей замеряется при установке датчика в плоскости наибольшего расстояния между внутренним (прилежащим к трахее) и наружным (прилежащим к сосудам) краями.

УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных, указывающих на патологию ЩЖ. Это связанно с его крайне низкой экономической эффективностью

При узловом зобе наблюдение проводят при помощи УЗИ один раз в полгода в течение первых 2-3 лет; при отсутствии роста узла в дальнейшем наблюдении необходимости нет.

Ультразвуковое исследование региональных лимфатических узлов

Изучение лимфоузлов по ходу подключичных вен проводится путем установки датчика в области правого и левого грудино-ключичного сочленения, визуализации соответствующей подключичной вены. Пре- и паратрахеальные узлы сканируются по передней поверхности шеи (поперечное сканирование) на 2-3 см латеральнее средней линии шеи с правой и левой стороны. Для изучения подчелюстной группы лимфоузлов датчик устанавливают от края нижней челюсти верхней части перстневидного хряща.

Основной ультразвуковой признак возможного метастазирования — выявл ние гипоэхогенной структуры округлой формы с ободком повышенной эхогенности по периферии. Размеры выявленных образований могут колебаться в предел от 1см до 5-6 см и более.

При воспалительных процессах также возможна визуализация увеличенных, гипоэхогенных лимфоузлов шеи, подчелюстной области. Окончательно диагноз устанавливается после ТАПБ под контролем УЗИ.

По сравнению с солитарными узлами для многоузлового зоба характер многообразие ультразвуковой семиотики, что создает трудности дифференциальной диагностики. Однако совокупность нескольких ультразвуковых признаков позволяет достаточно точно предполагать характер патологии ЩЖ, характерных коллоидных узлов, аденом и злокачественных опухолей.

При ультразвуковом исследовании выявляют следующие признаки объемных образований ЩЖ:

•гипоэхогенные узлы;

•гиперэхогенные узлы;

•изоэхогенные узлы, которые представляют собой объемные образова с одинаковой (по сравнению с окружающей тканью) акустической пл

•эхонегативные образования (кисты), для которых характерны четкие контуры, округлая или овальная форма и дорзальное усиление ультразвука;

•смешанные образования, состоящие из множества участков ткани разной эхогенности.

При УЗИ объемных образований следует особое внимание уделять

следующим характеристикам:

•эхогенности узла;

•изучению его формы и размеров;

•исследованию контуров (ровные, неровные);

•оценке степени гомогенности (однородности) эхоструктуры узла;

•наличию капсулы или гидрофильного ободка;

•определению локализации объемных образований и патологических включений.

На основании характера поражения выделяют 4 варианта узловых образований: собственно узловой коллоидный зоб, аденома, рак ЩЖ, псевдоузел при аутоиммунном тиреоидите.

Собственно узловой/многоузловой коллоидный зоб представлен очаговыми гипоэхогенными, реже изоэхогенными зачастую однотипными образовали округлой или овальной формы с четкими контурами однородной или неоднородной структуры, с признаками кистозной дегенерации.

Некоторые узлы имеют капсулу или ограничивающий «ободок». Иногда в структуре визуализируются кальцинаты.

Четкость границ характерна для большинства коллоидных узлов. Кистозная трансформация узлов проявляется в виде однородных образований округлой формы преимущественно гипоэхогенного характера.

Особенностью многоузлового зоба является наличие в ткани ЩЖ двух более различного диаметра коллоидных узлов, которые отличаются в большей степени неоднородностью структуры, разной эхогенностью, наличием кальцинатов и жидкостных включений. В отличие от солитарных узлов множественные коллоидные узлы при несколько реже имеют ровные контуры и капсулу за счет компрессии рядом расположенных узловых образований.

В большинстве случаев распознавание коллоидных узлов при ультразвуков исследовании не вызывает особых затруднений.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Хашимото - псевдоузлы возникающие как следствие неравномерной лимфоидной инфильтрации и peaкции мезенхимы при аутоиммунном процессе в ЩЖ.

Эхографическая картина АИТ включает следующие признаки: ЩЖ увеличена в объеме, ткань значительно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородная с наличием линейных гиперэхогенных прослоек, придающих железе дольчатое строение.

При многоузловом поражении ЩЖ встречается одновременно несколько различных по морфологической форме доброкачественных узловых образований.

Причем чаще наблюдается сочетание узлового коллоидного зоба и аденом , коллоидного зоба и АИТ, аденом и АИТ. При сочетании коллоидного зоба еном выявляются изоэхогенные узлы с неровными и ровными контурами и

гиперэхогенные образования однородной структуры с четкими контурами и наличием ободка.

Сочетание коллоидного зоба и АИТ является очень сложным в ультразвуковой верификации из-за наличия сходных ультразвуковых признаков.

4.3. Цветное допплеровское картирование

С целью улучшения дифференциальной диагностики узловых очаговых поражений щитовидной железы был разработан метод цветного допплеровского картирования (ЦДК). Использование режима ЦЦК дает возможность оценить направление кровототока в ткани ЩЖ. Однако зависимость от угла в отображении сосудистых структур, невозможность получить изображение сосудов малого диаметра с низкоскоростными потоками ограничивают возможности этой методики.

Метод энергетического допплеровского картирования позволяет получить уголнезависимые изображения более мелких сосудов, и поэтому более информативен

Втиреоидной ткани вне узлов выделяют три типа кровоснабжения:

•умеренное (диаметр сосудов не более 2 мм);

•повышенное (диаметр сосудов 3-4 мм);

•гиперваскуляризация (диаметр сосудов более 4 мм).

При оценке кровотока в узлах ЩЖ используют способы Р.Лагалла (1991) и С.

Pacella 1995).

Способ Р. Лагалла дает качественную оценку узловому образованию. I Тиреоидные образования при цветовом картировании распределяются на 4 типа:

1 - кровоток в образовании не регистрируется;

•2 - кровоток регистрируется по периферии образования;

•3 - кровоток в самом образовании;

•4 - кровоток определяется по краям и в центре образования.

Способ С. Pacella дает количественную характеристику кровотока, что позволяет проводить сравнительную оценку кровотока одного и того же образования в динамике.

Сравнивают количество и размеры узлов, а также протяженность бессосудистых зон по периметру. Согласно этой методике, выделяют 4 варианта васкуляризации:

•0 - нет признаков васкуляризации;

•1 - несколько групп сосудов, по периферии занимающих меньше 30% периметра;

•2 - сосуды занимают более 30% периметра;

•3 - определяется васкуляризация периферии и центра узлов.

По степени васкуляризации классифицируют тиреоидные образования к гиперваскулярные и гиповаскулярные. Гиперваскулярные образования имеют сколько сосудов в центре и по периферии очага, а гиповаскулярныеединичные сосуды.

По характеру васкуляризации узлов А.В. Зубарев (1998) выделил 3 основных типа сосудистого рисунка:

•1-й тип (перинодулярный) характеризуется наличием кровотока преимущественно по периферии узла;

•2-й тип (смешанный) - васкуляризация определяется как по периферии так и в центре узла;

•3-й тип - кровоток в исследуемом образовании отсутствует.

Узловой/многоузловой зоб

Кровоток в коллоидных узлах может быть различным. По наблюдениям многих исследователей коллоидные узлы аваскулярны или характеризуются сниженным интранодулярным и перинодулярным кровотоком.

А васкулярный тип кровоток отмечается при кистозной трансформации узлов, Выраженный интранодулярный кровоток для коллоидных узлов не характерени является признаком рака ЩЖ.

При многоузловом коллоидном зобе наблюдаются узловые образования разнойэхогенности с преимущественно со смешанным, перинодулярным аваскулярным, редко слабовыраженным интранодулярным кровотоком.

4.4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) была впервые описана в 1948 году (Piaggio-BlankoR.A., PaseyroP., JrossoO.F., 1948), начала разрабатываться в начале 70-х годов, а в дальнейшем была внедрена в широкую клиническую практику, как наиболее точный и относительно простой метод дифференциальной диагностики при узловом зобе. Рутинное использование ТАПБ существенно изменило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря значимому уменьшению количества ненужных оперативных вмешательств. Несмотря на относительную простоту этой методики, ТАПБ дает наилучшие результаты при ее ведении в специализированных учреждениях. Примерно в 25% случаев