6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА
.pdfинформативностьТАПБ оказывается недостаточной из-за получения неинформативного материала, а также вследствие установления так называемых «неопределенных диагнозов».
Основным показанием для проведения ТАПБ является узловой зоб.
ТАПБ в настоящее время является ведущим диагностическим методом дооперационной морфологической верификации заболеваний ЩЖ, позволяющим не только дифференцировать доброкачественную и злокачественную патологию, но установить различные формы рака ЩЖ. ТАПБ относительно безопасна, технически проста,может быть применена неоднократно. Наиболее приемлемо выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, а не «слепым» способом. Особенно это важно при многоузловом зобе когда возникает необходимость выполнять несколько пункции для забора клеточного субстрата из удаленных друг от друга «узлов».
Результат цитологического исследования учитывается в том случае, если оно проведено на достаточном материале с обязательным соблюдением всех деталей методики приготовления и микроскопирования препаратов. Для получения адекватного клеточного материала необходимо выполнение дующих условий:
1) точный выбор очага для пункции;
2)точное попадание иглы в выбранный участок;
3)учет ультразвуковых особенностей поражения;
4)получение такого количества материала, которое необходимо для исследования.
Цитологические находки при пункции ЩЖ классифицируют на 4 категории
(Волченко Н.Н., 2004):
1)неадекватно полученный материал;
2)отрицательный;
3)предположительно рак;
4)положительный.
По правилу Hamburger пунктат считается адекватным для оценки, если он содержит по крайней мере 6 скоплений из 10 и более фолликулярных клеток в 2 мазках полученных в 2 разных аспиратах из одного узла. Если аспират содержит только коллоид или кровь из одного солидного узла, такой материал считается неинформативным. Частота получения неинформативного материала составляет 15-25%.
Цитологическая диагностика
Полученные при ТАПБ препараты ЩЖ можно классифицировать на диагностические и недиагностические. К первой группе относится большая часть неопухолевых заболеваний ЩЖ, диагноз которых может быть с достаточно высокой точностью установлен с использованием стандартных критериев.
Группа недиагностических препаратов разделяется следующим образом:
А) препараты, содержащие недостаточно клеточного материала (неадекватные препараты);
Б) препараты, которые по стандартным цитологическим критериям не позволяют дифференцировать «доброкачественность» и «злокачественность» имеющих изменений (так называемые «неопределенные» изменения).
В первую очередь необходимо оценить следующие характеристики препарата: наличие коллоида; расположение и форма клеток; строение ядер и цитоплазмы клеток; дополнительные показатели.
Наличие умеренного или большого количества коллоида характерно для узлового коллоидного пролиферирующего зоба. Наоборот, небольшое содержание коллоида или его отсутствие характерно для опухолевых или воспалительных заболеваний.
4.5. Интраоперационное и послеоперационное гистологическое
исследование
Учитывая возможность диагностической ошибки на дооперационном этапе морфологической диагностики, у больных с подозрительными по раку ЩЖ результатами цитологической картины и возникших в ходе операции сомнений рекомендуется проведение интраоперационного цитологического или гистологического исследования. Экспресс-цитологическое исследование осуществляется путем исследования нескольких мазков-отпечатков, полученных из разных узловых образований ЩЖ. Экспресс-гистологическое исследование проводится замораживаемых срезов ЩЖ. Применение этих методов позволяет повысить уровень диагностики рака ЩЖ на 15,8 -20% и выбрать правильный объем оперативного лечения. Таким образом, интраоперационные исследования при узловых образованиях ЩЖ являются важным этапом диагностики, однако даже их применение не всегда позволяет верифицировать рак ЩЖ. Заключительным этапом исследования узловых образований является гистологическое серийное исследование срезов ЩЖ.
4.6. Радиоизотопное сканирование
Сканирование ЩЖ с использованием изотопов йода - одно из самых старых исследований в ядерной медицине, описанной В. Cassen и др. в 1951 году. Этот метод до сих пор является одним из самых частых рутинных обследований, которые проводятся в радиоизотопных отделениях. Наиболее частыми показаниями для его применения являются:
•тиреотоксический зоб;
•подозрение на функциональную автономию ЩЖ.
•многоузловой эутиреоидный зоб;
•состояние после операции на ЩЖ по поводу РЩЖ для суждения о радикальности (выявление количества и функции оставшейся после операции тиреоидной ткани);
•функционирующие метастазы;
•кольцевидный и загрудинный зоб;
•эктопическое расположение ЩЖ;
Во всех этих случаях для сцинтиграфии могут быть использованы Л 23, Л 31 или Тс99. При обследовании пациентов с тиреотоксикозом могут быть выявлены следующие 4 наиболее частых варианта сцинтиграмм:
1.Диффузное усиление захвата изотопа (характерно для болезни Грейвса).
2.Локальное усиление захвата изотопа «горячими» узлами.
3.Чередование областей повышения и снижения захвата при многоузловом зобе.
4.Общее снижение захвата изотопа при подостром и лимфоцитарном тиреоидитах и при артифициальном тиреотоксикозе.
Сканирование позволяет судить о расположении ЩЖ, размерах, контурах. Распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловых образований. Минимальный размер узлового образования, выявляемый на сканограмме, составляет 1см. Любые узловые образования ЩЖ, доброкачественные и злокачественные, чаще визуализируются как «холодные» очаги, не поглощающие радионуклид. Такая картина может встречаться при АИТ, узловом коллоидном зобе, аденоме, раке ЩЖ.
4.7. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография
Роль MPT при патологии ЩЖ остается противоречивой и малоизученной, в основном из-за высокой стоимости и малодоступности. В основе метода МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса - переход ядер атомов на более высокий энергетический уровень при воздействии на них импульсами, частота которых совпадает с собственной частотой вращения ядер.
Сущность метода МРТ заключается в воздействии на исследуемый объект, помещенный в постоянное магнитное поле с градиентом напряженности, радиочастотными импульсами. Значение резонансной частоты исследуемых ядер находится в прямой зависимости от напряженности магнитного поля. После прекращения воздействия ядра вещества возвращаются в исходное положение, высвобождая поглощенную энергию в виде сигналов, которые улавливаются приемной катушкой и преобразуются в изображение. Параметры излучаемых ядрами сигналов зависят от содержания (плотности) в исследуемых тканях протонов, от времени их релаксации (Т1 и Т2). Выбор атомов водорода в качестве объекта исследования связан с их высокой концентрацией в организме, в результате чего их MP-сигнал наиболее силен по сравнению с сигналами других ядер.
Контрастность изображения тканей зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее, от двух его составляющих - Т1 (продольной, или спин-решетчатой релаксации) и Т2 (времени поперечной, или спинспиновой релаксации). Изменяя параметры импульсной последовательности, получают изображение с преимущественной зависимостью от Т1, Т2релаксационного времени, или протонной плотности.
Оптимальным режимом, при котором контраст между здоровой и патологической тканью максимален, являются Т2-взвешенные изображения.
Закономерности особенностей картины при патологии ЩЖ объясняются соотношение коллоид - тканевые элементы. При процессах, сопровождающихся сдвигом этого соотношения в сторону клеточных и соединительнотканных структур, таких микрофолликулярные аденомы, узловые зобы и раки, наблюдается смещение сигнала в сторону гипоинтенсивности (Т1), при этом ткань ЩЖ выглядит относительно
однородной. При процессах, сопровождающихся увеличением содержания коллоидного вещества в ткани ЩЖ, наблюдается сдвиг интенсивности сигнала в Т1 - в сторону гиперинтенсивности. При этом в зависимости от степени превалирования коллоида и его распределения выделяются разные варианты магнитно-резонансной картины патологии ЩЖ.
Есть основания считать, что МРТ имеет самостоятельную диагностическую ценность, давая дополнительную информацию о характере и структуре узловых образований ЩЖ.
В оценке структуры узловых образований при МРТ используются следующие
критерии:
1)однородность;
2)степень интенсивности по Т1 и Т2;
3)наличие включений;
4)характер контура;
5)наличие или отсутствие капсулы или ободка.
Для доброкачественной патологии ЩЖ характерны однородность структуры, четкие ровные контуры, наличие капсулы или ободка, хотя интенсивность сигнала была различной, но чаще гиперинтенсивной по Т2-ВИ. Отчетливая капсула в большей степени характерна для кист и аденом, чем для узлового коллоидного зоба и рака ЩЖ.
Показания к МРТ и КТ:
•многоузловой, рецидивный многоузловой зоб;
•уточнение локализации тиреоидного остатока в нетипичных местах и рубцовых тканях;
•распространенность изменений в лимфатических коллекторах щей
•загрудинный и частично загрудинный зоб
•степень компрессии трахеи.
4.8. Ларингоскопия. Рентгенологические методы исследования
Ларингоскопию выполняют для выявления пареза голосовых связок, обусловленного вовлечением возвратного нерва в патологический процесс или компрессией при больших размерах зоба или опухоли ЩЖ. Кроме того, ларингоскопия проводится всем больным, у которых имеется осиплость голоса, поскольку важно определиться, связано ли это с патологией щитовидной железы или обусловлено другой патологией (ларингит, фиброма голосовой связки и др.).
Рентгеноконтрасное исследование пищевода с барием применяют для определения степени компрессии пищевода и трахеи узловым образованием.
Рентгенологическое исследование информативно в диагностике кальцинатов ЩЖ, загрудинного зоба, метастазов в легкие.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лечение многоузлового токсического зоба
Методом первого выбора в лечении многоузлового токсического зоба является терапия радиоактивным йодом, целью которой является достижение эутиреоза и редукции объема ЩЖ на 50% в течение.
Субклинический тиреотоксикоз с подавленным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и ТЗ при МУЗ встречается достаточно часто. Лабораторные нормативы для уровней Т4 и ТЗ имеют в два раза больший разброс по сравнению с индивидуальными спонтанными колебаниями уровней Т4 и ТЗ. Это свидетельствует о том, что в 50% случаев лабораторные нормативы не соответствуют нормам для отдельных лиц и не исключено, что уровень секреции тиреоидных гормонов у большинства пациентов с субклиническим тиреотоксикозом превышает их индивидуальные нормы. Пациентам с многоузловым зобом и субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется терапия радиоактивным йодом.
Лечение многоузлового эутиреоидного зоба
Если у пациента отсутствует риск злокачественности зоба и нет нарушения функции ЩЖ, допустимо активное наблюдение за пациентом без какоголибо лечения. В регионах с низким потреблением йода может быть рекомендовано пожизненное назначение небольших доз препаратов йода (витаминно-минеральные комплексы, содержащие 150 мкг йода). При этом надо помнить, что йод, даже в небольших дозах, повышает риск развития тиреотоксикоза, особенно при длительно существующем автономном МУЗ, поэтому необходим контроль за функцией ЩЖ. Как правило, этот тип йодиндуцированного тиреотоксикоза, обратим.
Основным профилактическим мероприятием, предотвращающим развитие МУЗ, является увеличение потребления йода в йоддефицитных регионах.
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов
Супрессивная терапия при узловом зобе имеет своих сторонников. В случае её назначения следует иметь в виду следующие ограничения:
-целесообразность назначения доз левотироксина (Эутирокса), которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна;
-супрессивная терапия небезопасна как минимум для отдельных групп пациентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии;
-супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии, остеопорозе, при функциональной автономии ЩЖ, при концентрации ТТГ менее 1 мкМЕ/л;
-целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна;
Небольшой размер узлового коллоидного пролиферирующего зоба и высокое содержание в нем коллоида являются факторами, увеличивающими вероятность уменьшения размера узла на фоне супрессивной терапии L-T4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов рака ЩЖ направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ - зависимого роста ре-зидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L -Т4). Применение лиотироксина (L - ТЗ) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии Л 31. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ<0,1 мЕд/л).
Назначение левотироксина (Эутирокса) в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ - 0,5-1мЕд/) может ограничиваться в следующих случаях:
-группа низкого и среднего риска при подтверждении стойкой ремиссии;
-пожилые пациенты или пациенты с сопутствующей кардиальной патологией даже при наличии признаков персистенции заболевания;
-больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3-5 лет супрессивной терапии.
Супрессивная доза левотироксина (Эутирокса) составляет 2,2-2,5 мкг на 1кг веса в день.
Терапия радиоактивным J 131. Лечение радиоактивным йодом является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям. Даже однократное назначение адекватной дозы'Л31 сопровождается редукцией зоба на 30-80 % от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию Л 31 следует признать методом выбора.
Терапия радиоактивным йодом рака щитовидной железы складывается из послеоперационного определения стадии процесса:
-группа низкого риска (солитарная опухоль Т1, менее 2 см, NOMO без признаков экстратиреоидного распространения) - послеоперационная терапия J 131 не показана;
-группа среднего риска (Т2 NOMG или первично множественный Т1 NOMO) - показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия J 131 применяться у всех пациентов или только у тех, у кого есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях J"131 и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).
-группа высокого риска (любой ТЗ или Т4 или любой Т, N1 или Ml, пациенты с персистенцией рака ЩЖ, пациенты после паллиативных операций)
-терапия J 131 показана всем больным.