Схема 9. Основные направления патогенетической терапии при СПЯ

Исходя из современной концепции о ведущей роли ИР и ГИ в патогенезе СПЯ при их обнаружении, а также при наличии избыточного ИМТ первостепенная задача терапии - снижение веса с помощью рационального питания и адекватной физической нагрузки. Рекомендуется низкокалорийная диета в пределах 1500-2200 ккал/сут., с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, ограничение потребления соли до 3-5 г в сутки.

Кроме того, возможно применение препаратов, способствующих снижению ИМТ, например препарата меридиа (сибутрамин), блокирующего обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах гипоталамического центра «насыщения» - 10-15 мг 1 раз в сутки, продолжительностью не менее 3 месяцев; или ксеникала (орлистат) - селективно угнетающего желудочно-кишечные липазы («блокатор жира») - 120 мг по 3 капсулы в сутки, продолжительностью не менее 6 месяцев.

Снижение веса ведет к уменьшению ИР и ГИ. Уменьшение объёма жировой ткани ведет к снижению уровня метаболического эстрона и снижает сенсибилизацию гонадотрофов гипофиза к гонадолиберину. Уменьшение веса на 6-8 кг уже может привести к восстановлению ритма менструаций, но при этом, как правило, сохраняется ановуляция, или гиполютеинизм.

С середины 90-х годов для устранения основного патогенетического звена СПЯ - инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии - применяются препараты,

относящиеся к группе сенситайзеров: метформин (сиофор) и глитазоны (пиоглитазон). В

нашей стране в основном применяется препарат сиофор по 500 мг х 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев. Эффективность восстановления овуляторных циклов достигает, по данным некоторых авторов, 87% (Зыкова Т. А., 2001).

На фоне восстановления чувствительности к инсулину и устранения гиперинсулинемии при необходимости подбирают индивидуальную схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Для устранения гирсутизма, акне и контрацепции используют оральные контрацептивы с антиандрогеном андрокуром (ципротерон ацетат), для стимуляции овуляции и восстановления фертильности - клостилбегит и т. д. Следует отметить, что указанная последовательность терапии является относительной. Например, терапию сиофором при аменорее или выраженной опсоменорее вполне можно сочетать с применением гестагенов для восстановления менструальной функции и профилактики гиперплазии эндометрия, нередко встречающейся при СПЯ.

После предварительной терапии сенситайзерами к инсулину при сохранении нарушенного соотношения ЛГ/ФСГ, а также у больных с СПЯ без ожирения и без ИР с ГИ подавление повышенного уровня ЛГ и нормализация соотношения ЛГ/ФСГ могут быть достигнуты с помощью комбинированных оральных контрацептивов. Следует отметить, однако, что входящие в их состав гестагены, производные 19-норстероидов, обладают остаточной андрогенной активностью и при наличии андрогензависимой дермопатии могут усилить её проявления. В этом отношении препарат Диане-35 является препаратом выбора при СПЯ за счет уникальной комбинации этинилэстрадиола (0,035мг) с самым сильным и по сегодняшний день антиандрогеном ципротероном ацетатом (2 мг). Последний, кроме антиандрогенного действия, обладает выраженным антигонадотропным и гестагенным эффектом. Такое сочетание свойств является оптимальным для его применения при СПЯ. Диане-35 принимают по одному драже в сутки непрерывно в течение 21 дня. Прием каждой следующей упаковки начинается после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдается менструальноподобное кровотечение. Обычно прием первой упаковки Диане-35 начинается в первый день менструального цикла (т. е. в первый день менструального кровотечения). Длительность применения Диане-35 составляет не менее 9 месяцев, что объясняется медленным ростом волос и для достижения клинического эффекта при гирсутизме кратковременный приём оказывается неэффективным. При резко выраженных формах андрогензависимой дермопатии возможно совместное применение Диане-35 с Андрокуром

по 10 мг в сутки, а при выраженной гиперандрогении по 50 и даже 100 мг/сут. в обратном циклическом режиме, когда Андрокур (обладающий выраженным прогестагенным действием) применяется не во 2-ю, а в 1-ю половину цикла: 10 мг/сут. с 1 -го по 15-й день приёма Диане-35, или 50-100 мг/сут. - с 1-го по 10-й день приёма Диане-35.

Врезультате такой терапии не только снижается повышенное соотношение ЛГ/ФСГ, но и снижается уровень Т, уменьшается объём яичников и количество кистозно-измененных фолликулов. На отмене препарата за счет отраженного феномена могут восстановиться самостоятельные регулярные менструации.

Для лечения андрогензависимых дермопатий (акне, себореи) используют препарат нового поколения - Жанин, монофазный оральный контрацептив с антиандрогенными свойствами (0,03 мг этинилэстрадиола; 2 мг диеногеста) сроком не менее 9 месяцев.

При отсутствии гирсутизма при акне легкой степени возможно применение и других оральных контрацептивов с дозой этинилэстрадиола 0,03 мг и выше (Фемоден, Марвелон, Триквилар, Три-Мерси) в обычном контрацептивном режиме (по 21 таблетке с 7-дневным перерывом, начиная первую упаковку в первый день цикла).

Вкачестве антиандрогенной терапии используется также верошпирон (спиронолактон) по 150-200 мг/сут., однако при его непрерывном приеме нередко наблюдаются прорывные кровотечения. Чтобы избежать этого, мы предложили применять верошпирон во 2-ю половину цикла, как гестагены. При этом антиандрогенная эффективность не снижается. За рубежом широко используется в дерматологической практике высокоэффективный при лечении акне и выраженного гирсутизма нестероидный антиандроген флутамид, основное фармакологическое действие - ингибитор активности 5-α-редуктазы, блокирующий превращение Т в дигидротестостерон, у мужчин в основном применяется для лечения рака простаты.

Указанные выше методы медикаментозного воздействия на основные патогенетические механизмы развития СПЯ должны приводить к восстановлению овуляции и фертильности у больных. В случае сохранения ановуляторного бесплодия дополнительно проводится стимуляция овуляции различными методами.

Препаратом выбора для стимуляции овуляции при СПЯ является кломифен-цитрат

(клостилбегит фирмы Egis, Венгрия; кломид фирмы Hoechst Marion Roussel, Германия). По химической структуре является производным хлортрианизена, напоминает по формуле стильбэстрол. Имеет 2 изомера: цис- и транс. Большей активностью обладает цис-форма, от ее процентного содержания в препарате зависит его активность. Препарат соединяет в себе одновременно 2 противоположных свойства: слабые эстрогенные и выраженные антиэстрогенные, обусловленные высоким сродством к рецепторам эстрогенов в клеткахмишенях в гипоталамусе, гипофизе и яичниках. Именно антиэстрогенный эффект кломифена (конкурентное связывание с эстрогенными рецепторами) устраняет сенсибилизацию гипофиза эстроном к гонадолиберину и нормализует соотношение ЛГ/ФСГ, способствуя нормализации фолликулогенеза и восстановлению овуляции.

Кроме воздействия кломифена на гипоталамо-гипофизарную систему не исключается его влияние на овариальном уровне, на чувствительность рецепторов яичника к гонадотропинам, на активность ароматизирующих ферментов. Следует отметить, что в одной из работ по кломифену (Т. L. Butzow, L. M. Kettel, S. S. С. Yen) выявлено, что кломифен снижает концентрацию в крови инсулиноподобного фактора роста-1 и одновременно повышает концентрацию СССГ.

Клостилбегит применяется по стандартной схеме с 5-го по 9-й день спонтанного или индуцированного цикла по 50-150 мг/сут. Начинать лечение следует с минимальной дозировки во избежание гиперстимуляции яичников из-за повышенной чувствительности к препарату. При достижении овуляции (по данным УЗИ и ректальной температуры) лечение следует прекратить и контролировать сохранность овуляторных циклов. При рецидиве ановуляции лечение можно повторять. При отсутствии восстановления овуляции лечение клостилбегитом не следует проводить более 3, максимум 6 курсов. Положительным

эффектом лечения считается восстановление овуляции, а не наступление беременности, которая может наступить и через несколько циклов после окончания терапии. Следует указать, что сам клостилбегит, как антиэстроген, изменяет физико-химические свойства цервикальной слизи и затрудняет пенетрацию сперматозоидов через нее. Показание к лечению клостилбегитом - ановуляция, а не бесплодие, поэтому данную терапию можно проводить и незамужним девушкам.

Эффективность восстановления овуляции при терапии кломифеном, по данным литературы, колеблется от 40 до 85%, беременность наступает в половине случаев. Побочные явления возникают редко и в основном связаны с умеренной гиперстимуляцией яичников. Недостаточно эффективную терапию кломифеном (стойкое сохранение гипофункции желтого тела) можно дополнить введением в период предполагаемой овуляции (12-14-й день цикла) препаратов с действием ЛГ (профази, прегнил, хорионический гонадотропин) в дозе от 1500 до 7500 Ед. Однако при этом следует помнить о повышении риска гиперстимуляции яичников и что эти препараты при СПЯ усиливают продукцию овариальных андрогенов.

Внекоторых случаях возможна комбинация клостилбегита с препаратами с действием ФСГ, очищенными от примеси ЛГ (метродин, меногон, пурегон). При этом сокращается и курсовая доза этих препаратов и назначается минимальная доза клостилбегита. Препараты с экзогенным ФСГ в этих случаях назначают по 75 Ед. на 3-й, 5-й, 7-й, 9-й и 11-й день цикла. На 13-й день цикла вводят профази или прегнил.

Вслучае резистентности к терапии кломифеном при бесплодии можно проводить изолированную терапию препаратами гонадотропных гормонов: метродин, меногон, пурегон и профази, прегнил. Следует помнить, что при СПЯ яичники очень чувствительны к стимуляции гонадотропными гормонами, поэтому высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Для сведения риска развития СГЯ к минимуму следует соблюдать ряд условий:

• ежедневный ультразвуковой контроль за ростом фолликулов

• экспресс-метод определения уровня Э2 крови

• опыт работы врачей и среднего персонала по данной технологии.

Больную следует предупредить о высокой стоимости препаратов, о возможном риске многоплодной беременности (до 20%).

Доза препарата с действием ФСГ колеблется от 1 до 3 ампул (по 75 Ед.) в день. Продолжительность лечения до достижения предовуляторного пика эстрадиола (300-900 нг/мл) колеблется от 7 до 14 дней, при этом УЗИ выявляет доминантный фолликул или несколько фолликулов диаметром 18-19 мм и увеличение толщины эндометрия до 8 мм. После этого вводят овуляторную дозу профази или прегнила 10000 Ед., овуляция наступает в среднем через 36-48 ч.

Для лечения бесплодия при СПЯ в последние годы стали использоваться препараты агонистов гонадолибрина. Фирмой Ferring предложен набор Цикломат, включающий мининасос, позволяющий вводить в цирхоральном режиме по 20 мкг через каждые 90 минут, агонист гонадолиберина лютрелеф 3,2 мг в течение 10 дней под кожу живота. Данная технология позволяет избежать развития СГЯ, так как при стимуляции с самого верхнего уровня регуляции включаются физиологические механизмы самоконтроля по обратной связи. Эффективность данного метода при СПЯ достигает 30%. Ограничивает его использование высокая стоимость.

Эффективность лечения препаратами гонадотропных гормонов и агонистами гонадолиберина ограничивается временем их применения и не приводит к восстановлению овуляторной функции и устранению гиперандрогении после окончания терапии. В связи с этим данный вид лечения рекомендован больным с жалобами на бесплодие и не снимает необходимости продолжать патогенетическое лечение после родов.

При СПЯ в качестве корригирующей терапии возможно применение гестагенных препаратов, лишенных андрогенных свойств - дюфастон, утрожестан (в виде монотерапии),

особенно при гиперпластических процессах эндометрия, часто сопровождающих ановуляторные процессы.

Дюфастон (дидрогестерон) назначается по 10 мг х 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-6 месяцев. Утрожестан (натуральный прогестерон) по 100 мг З раза в сутки с 14го или 16-го по 25-й день цикла в течение 3-6 мес. Возможно его интравагинальное применение, что имеет преимущества при заболеваниях печени.

Следует отметить, что при СПЯ, особенно при вторичной гиперпролактинемии, возможно эффективное использование различных агонистов дофамина, например парлодела. Его применение в небольшой дозе, обычно 2,5 мг/сут. в течение 3 месяцев или под контролем уровня пролактина, приводит к нормализации гонадотропной функции и повышает эффективность лечения клостилбегитом.

При неэффективности консервативного лечения проводится оперативное лечение. Исторически первым методом лечения СПЯ был оперативный - клиновидная резекция обоих яичников при лапаротомии. Эффективность восстановления овуляторной функции яичников при клиновидной резекции яичников достигала 90-95%, восстановления фертильности 7075%. Более низкие показатели фертильности объясняются послеоперационным спаечным процессом и развитием трубно-перитонеального фактора бесплодия. До настоящего времени дискутируется вопрос о продолжительности послеоперационного положительного эффекта и связанного с этим вопроса о времени проведения операции. Многие считают, что эффект оперативного лечения кратковременный, продолжается 2-3 года, поэтому при отсутствии жалоб на бесплодие с оперативным лечением не следует спешить. По нашим собственным данным (Калашникова М. Ф.,1999), 30-летний катамнез показал высокий процент длительного сохранения положительного эффекта оперативного лечения, который мы объясняем комплексным предоперационным лечением, начинавшимся со снижения избыточного веса. С современных позиций такая терапия имела своей точкой приложения основное патогенетическое звено - ИР и ГИ. Кроме того, оперативному лечению всегда предшествовала попытка консервативного гормонального лечения и только через год после его неэффективности ставился вопрос об оперативном лечении. Но и клиновидная резекция яичников не является последнимэтапом лечения - необходим послеоперационный контроль эффективности проведенной операции. При отсутствии эффекта или при его недостаточности, например, при сохранении гипофункции желтого тела, необходимо проводить соответствующую гормональную коррекцию, не ослаблять внимания в борьбе с избыточной массой тела и ожирением.

В настоящее время в связи с развитием новых современных технологий оперативное лечение при СПЯ проводится лапароскопическим доступом с проведением классической клиновидной резекции яичников либо электрокаутеризации яичников, либо вапоризации лазером. Новые технологии значительно сократили риск развития послеоперационных спаек. Эффективность лапароскопических методик не уступает эффективности классического оперативного лечения, причем не отмечается существенной разницы между электрокаутеризацией или вапоризацией яичников.

Андрогенпродуцирующие опухоли яичников

Андрогенпродуцирующие (вирилизирующие или маскулинизирующие) опухоли яичников - редкая патология; встречаются у одной из 30000 гинекологических стационарных больных или составляют около 5% от всех опухолей яичников. Опухолевые клетки становятся источником повышенной продукции мужских половых гормонов - андрогенов (Т и А). Нередко наблюдается смешанная продукция андрогенов и эстрогенов (Э2, Э1).

Патанатомия

Андрогенпродуцирующие опухоли происходят из стромы полового тяжа и стероидпродуцирующих клеток. Морфологические признаки малигнизации выявляются в 20% случаев, однако практика показывает, что эти опухоли клинически протекают без осложнений, метастазы дают крайне редко, что и определяет благоприятный прогноз.

Гранулезоклеточная опухоль составляет 1-2% от всех опухолей яичников. Встречается в любом возрасте и чаще дает клиническую картину гиперэстрогении: в детородном периоде и периоде менопаузы с метрорагией, в детском возрасте приводит к развитию ложного преждевременного полового развития по изосексуальному типу. При вирилизирующем варианте опухоли обнаруживают текаклеточный и стромальный компоненты, образованные либо типичными текальными клетками, либо фибробластоподобными клетками, которые, вероятно, и являются андрогенпродуцирующими. Макроскопически эти опухоли представляют инкапсулированный узел от 2-3 см до 10-20 см в диаметре. Строение солиднокистозное, кистозное или солидное. Опухолевые клетки мелкие, формируют структуры типа розеток с базофильными массами в центре (колл-экснеровские тельца), ядра относительно крупные, плотные.

Текома - вирилизирующая опухоль, наиболее часто встречающаяся среди андрогенпродуцирующих опухолей, в 3-5% с морфологическими признаками малигнизации. Встречается в любом возрасте, чаще в период перименопаузы. Отличительная черта: небольшие размеры опухоли, от 1 до 3 см, иногда двухсторонние, без капсулы, с мелкобугристой поверхностью, охряно-желтого или бурого цвета. Текома образована эпителиоидными клетками, напоминающими клетки theca interna. Цитоплазма оксифильная, мелкозернистая, содержит лютеин и липиды. Гистохимия выявляет высокую функциональную активность ферментов, участвующих в стероидогенезе. Почти в половине случаев андрогенная продукция сочетается с гиперэстрогенией.

Андробластома - опухоль из клеток полового тяжа (клеток Сертоли) и стромальных клеток (аналогичных тестикулярным клеткам Лейдига). Частота составляет 0,5% от всех опухолей яичников, в 3-5% бывает двухсторонней. Встречается в любом возрасте. Гистологически выделяют «чистые» опухоли из клеток Сертоли или Лейдига и «смешанные» опухоли Сертоли-Лейдига, а также высокодифференцированные и низкодифференцированные их варианты.

Липидоклеточные опухоли встречаются редко (0,1 % от всех опухолей яичников). По классификации ВОЗ в эту группу включены опухоли, содержащие большое количество липохромного пигмента и липидов в клетках, которые имеют сходное строение с лютеиновыми клетками, клетками Лейдига и коры надпочечников. К ним относят лютеомы, стромальные лютеомы, лютеомы беременности, опухоли из клеток Лейдига (хилюсных клеток), из дистопий коркового слоя надпочечника. Признаки малигнизации выявляют в 5- 20% чаще в опухолях из дистопий коры надпочечника. Нередко андрогенная продукция сочетается с секрецией эстрогенов опухолью, что клинически может проявляться метрорагией. Чаще это наблюдается при стромальной лютеоме, которая часто бывает двусторонней.

Симптомы вирилизации обнаруживаются у больных с различными эпителиальными опухолями, муцинозной цистаденомой, доброкачественной тератомой, опухолью Бреннера, опухолью Круккенберга. При морфологическом исследовании выявляют гиперплазию стромальной ткани яичника, окружающей опухоль, а именно текальных и хилюсных клеток с их лютеинизацией.

Клиническая картина

Полностью определяется уровнем гиперандрогении и не зависит от морфологического строения опухоли.

Менструальная функция нарушается чаще по типу вторичной аменореи, в случае смешанной продукции опухолью андрогенов и эстрогенов возможна и метрорагия. Одновременно появляются и симптомы вирилизации: бурно прогрессирующий гирсутизм, угревая сыпь, жирная себорея, андрогенная алопеция, снижается тембр голоса (барифония). Появляется дефеминизация, т. е. исчезновение вторичных половых признаков: уменьшаются в размерах и становятся «дряблыми» молочные железы, уменьшаются жировые отложения на бедрах, телосложение приближается к мужскому.

При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание гипертрофия и вирилизация клитора, слизистые становятся атрофичными, с цианотичным оттенком. При смешанной андроген-эстрогенной секреции возможно увеличение размеров матки в связи с развитием миомы. Иногда удается пальпировать увеличенный яичник (опухоль). При кольпоцитологическом исследовании КПИ снижается до 0, преобладают парабазальные и базальные клетки влагалищного эпителия. Симптом «зрачка» отрицательный.

Диагноз

Ввиду выраженности клинической картины и быстрого прогрессирования симптомов вирилизации диагноз «андрогенпродуцирующая опухоль» не вызывает затруднений, однако топическая диагностика опухоли в связи с ее малыми размерами представляет значительные трудности.

Уровень Т крови значительно повышен (выше 12,0 нмоль/л). Степень его повышения коррелирует с выраженностью вирильного синдрома в целом. При гормональном исследовании уровень эстрогенов может быть низким, нормальным или повышенным. Уровень ЛГ и ФСГ может быть разным, но чаще находится в пределах нормы и имеет диагностическое значение только в период перименопаузы, когда под воздействием высокого уровня андрогенов становится низким (а не высоким, как в перименопаузе). Уровень пролактина остается в пределах нормы или несколько повышен.

При достаточно больших размерах опухоли ее легко определить при гинекологическом осмотре, но андрогенсекретирующие опухоли нередко имеют диаметр от 1 до 3 см. В такой ситуации в 60-70% помогает УЗИ органов малого таза, однако опухоли диаметром 1 -2 см и без капсулы этим методом не определить. Компьютерная томография и даже МР-томография никаких преимуществ перед УЗ методом не имеет. Большие надежды возлагались на лапароскопическую диагностику, однако малые размеры опухоли и ее глубокое, в области ворот яичника, расположение не подтвердили ожидания.

В тех случаях, когда проведенная топическая диагностика не привела к результату, проводится селективная катетеризация вен яичников и надпочечников с ретроградной флебографией и с забором оттекающей от органов крови с определением в ней Т, ДГЭА-С, 17-гидроксипрогестерона, кортизола. Критерием для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении служат не абсолютные показатели уровня Т, определяемого в каждой пробе крови, а величина яичниково-периферических градиентов его концентраций, а также одноили двухсторонний характер их увеличения.

Дифференциальный диагноз

При андрогенпродуцирующих опухолях яичников проводится со СТЯ, андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников (андростеромы), с болезнью (синдромом) Иценко-Кушинга.

Сложен дифференциальный диагноз между андрогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников, т. к. клиническая картина во многом схожа. Однако при андростеромах при гормональном исследовании определяется повышение уровня ДГЭА-С, а не Т. Использование функциональных проб с дексаметазоном, синактеном выявляет автономность его продукции. КТ, МРТ и УЗИ в большинстве случаев позволяют локализовать опухоль. При отрицательных результатах проведенных исследований селективная катетеризация вен яичников и надпочечников с определением Т и ДГЭА-С по их градиенту с парным органом и периферической кровью с высокой достоверностью позволяет верифицировать диагноз. Дифференциальная диагностика с гиперкортизолемией, сопровождающейся гиперандрогенией, не представляет затруднений. При СТЯ, несмотря на выраженную вирилизацию, базальный уровень Т достоверно ниже, чем при опухолях.

Лечение

Лечение андрогенпродуцирующих опухолей только оперативное - удаление опухоли. При наличии капсулы опухоли возможно сохранение здоровой овариальной ткани этого яичника, при этом обязательна биопсия второго яичника. В случае отсутствия капсулы опухоли производят удаление яичника (аднексэктомия). Такая щадящая органосохраняющая тактика,

по мнению многих авторов, становится профилактикой эндокринных нарушений, являющихся фоном для развития рецидивов опухоли. Исключение составляют больные в перименопаузе, когда производится надвлагалищная ампутация тела матки или экстирпация с придатками. В случае обнаружения отдаленных метастазов проводят химиотерапию. После операции наступает быстрое и стойкое снижение уровня Т до нормальных величин. Его уровень после операции может быть использован как маркер рецидива опухоли. Практически у всех больных детородного периода после удаления опухоли восстанавливается менструальная функция, проходит дефеминизация, резко уменьшается или исчезает гирсутизм, наблюдается смягчение голоса. Восстанавливается фертильность. У пациенток старшего возраста или при длительно существовавшей опухоли элементы андрогензависимой дермопатии могут сохраняться.

После операции больные требуют диспансерного наблюдения с обязательным контролем овуляторной функции. В случае нарушения овуляции проводится ее стимуляция обычными методами. Восстановление овуляции как показателя полноценной функции яичников - необходимое условие профилактики рецидива. При сохраняющихся гирсутизме, алопеции для их устранения могут применяться антиандрогенные препараты.

Прогноз после удаления андрогенпродуцирующей опухоли при отсутствии метастазов благоприятный.

Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников

Андростерома - опухоль коры надпочечника, продуцирующая андрогены (ДГЭА-С и Т). Встречается довольно редко, составляет 1-3% от всех опухолей надпочечников. Выявляется во всех возрастных группах, но чаще выявляется у женщин до 40 лет. Андрогенпродуцирующие опухоли имеют, как правило, хорошо развитую соединительнотканную капсулу. Эти новообразования достигают больших размеров и массы до 1000 г. Опухоли диаметром 5 см и более почти всегда злокачественны.

Патанатомия

При гистологическом исследовании доброкачественные опухоли содержат компактные клетки нормальных размеров с пузыревидными ядрами. В злокачественных опухолях отмечают ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм с формированием синцитиальных и альвеолярных структур. Возможно метастазирование в легкие, печень и другие органы.

Клиническая картина

Как и при андрогенпродуцирующих опухолях яичников, клиническая картина определяется уровнем гиперандрогении. Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессированием симптомов вирилизации - прогрессирующий гирсутизм, акне, дефеминизация и маскулинизация фигуры, алопеция, атрофия молочных желез, барифония. Менструальная функция прекращается внезапно, прогестероновая проба отрицательна.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Ранняя диагностика андростером имеет важное значение, так как половина этих опухолей имеет злокачественный характер.

При андростероме уровень ДГЭА-С и Т возрастает в десятки раз. Резко повышается и экскреция с мочой суммарных 17-КС. Экскреция 17-ОКС и уровень кортизола в крови, как правило, не изменяются, их повышение свидетельствует о смешанном характере опухоли - глюкоандростероме. Дексаметазоновая проба не приводит к снижению андрогенов, что свидетельствует об автономности их продукции опухолью.

Дифференциальный диагноз проводят с андрогенпродуцирующими опухолями яичников, СТЯ, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

Решающее значение при постановке диагноза и в топической диагностике имеют КТ и МРТ, дополнительно может быть использована селективная катетеризация вен яичников и надпочечников с ретроградной флебографией. УЗИ помогает выяснить топографические взаимоотношения опухоли с почкой, аортой, нижней полой веной, селезенкой и печенью, что необходимо для выбора оперативной тактики.

Лечение андростером только оперативное - удаление пораженного опухолью надпочечника. При отсутствии метастазов симптомы вирилизации быстро подвергаются регрессу, восстанавливается овуляторная функция яичников и фертильность. Прогноз благоприятный. В запущенных случаях - с неоперабельными опухолями или отдаленными метастазами - лечение симптоматическое и прогноз неблагоприятный.

Таким образом, синдром гиперандрогении характеризуется многообразием форм, имеющих различный патогенез и клиническую картину. Необходимо своевременно проводить диагностику и дифференциальную диагностику различных форм (приложение 1, 2) и определять тактику лечения (приложение 3) и мониторинг таких больных.