МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

«Утверждаю» Председатель секции Ученого совета МЗ РФ по эндокринологии Академик РАМН,

д. м. н., проф. И. И. Дедов

Протокол № 8 от 01.10. 2002 г.

СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИН.

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ)

Москва 2003

Синдром гиперандрогении характеризуется многообразием форм, имеющих различный патогенез и клиническую картину. При наиболее часто встречающейся форме гиперандрогении у женщин - овариальной гиперандрогении - имеется повышенный риск метаболических нарушений (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность), а также нарушение липидного обмена, проявляющееся дислипидемией, что может приводить к развитию и прогрессированию атеросклероза и артериальной гипертензии.

Своевременно проведенная диагностика и дифференциальная диагностика различных форм гиперандрогенных состояний позволит на ранних этапах заболевания выставить правильный диагноз и определить тактику лечения и дальнейший мониторинг таких больных.

В методическом пособии приведены алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики различных форм гиперандрогении, представлены схемы лечения с использованием современных средств консервативной терапии и хирургической коррекции. Пособие предназначено для врачей эндокринологов, гинекологов и врачей других специальностей.

Учреждение-разработчик: Эндокринологический Научный Центр РАМН. Составители:

академик РАМН, проф. И. И. Дедов, доктор мед. наук Е. Н. Андреева, канд. мед. наук А. А. Пищулин, канд. мед. наук Е. А. Карпова.

Гиперандрогения, или гиперандрогенемия - этим термином обозначают повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщин. Андрогены - это стероидные соединения с андрогенной и анаболической активностью, содержащие 19 углеродных атомов (С-19 стероиды). К ним относятся дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, 4-андростендион, 5-андростендиол, тестостерон и 5α-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холестерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени. Источники биосинтеза холестерина разнообразны. Ими являются глюкоза, пировиноградная кислота, жирные кислоты, аминокислоты. Все эти соединения катаболизируются и превращаются в молекулы активного ацетата, из которого последовательно строится ацетил-КоА, мевалоновая кислота, сквален, промежуточные стерины и, наконец, холестерин. Существуют два пути синтеза половых гормонов - 5 (происходит преимущественно в надпочечниках) и 4 (происходит в основном в яичниках).

Источник андрогенов в организме женщин - яичники (клетки внутренней теки и стромы), сетчатая зона коры надпочечников. Их синтез происходит под стимулирующим действием ЛГ и АКТГ. Основной андроген надпочечников -дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С); яичников - тестостерон (Т) и андростендион (А). Кроме того, андрогены образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах, адипоцитах. Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых гормонов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные: из ДГЭА и ДГЭА-С в андростендион и в конечном итоге в тестостерон (Т) и дигидротестостерон (ДГТ).

Схема 2. Происхождение тестостерона у женщин

Как видно на схеме 2, половину суточной продукции тестостерона составляет яичниковый и надпочечниковый синтез, а вторая половина образуется в результате периферического превращения его предшественников в печени, мышечной и жировой ткани, а также в коже. Синдром гиперандрогении подразумевает появление у женщин под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин.

Синдром гиперандрогении:

¾рост волос на лице и теле по мужскому типу

¾появление на коже акне

¾выпадение волос на голове (алопеция)

¾снижение тембра голоса (барифония)

¾изменение телосложения (маскулинизация /masculinus - "мужской"/ фенотипа) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер

Последнее вместе с гипоплазией молочных желез отражает процесс дефеминизации. Нарастание гиперандрогении ведет к гипертрофии клитора (клиторомегалия), а его вирилизация (округление головки или пенисообразный клитор) отражает крайнюю степень гиперандрогении. Под синдромом гиперандрогении понимают сочетание нескольких симптомов вирилизации, причем нередко на фоне дефеминизации. Клиническая оценка степени гиперандрогении весьма затруднена в связи с трудностью определения большинства параметров и отсутствием общепринятых определений признаков гиперандрогенизма. Кроме того, отдельные симптомы андрогенизации далеко не всегда отражают наличие гиперандрогении, так как биологический эффект действия гормонов многоступенчат и зависит от уровня самого гормона, от связанной или свободной его формы, от активности 5αредуктазы, лимитирующей скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон, от количества андрогенных рецепторов в клетке. Нарушения на любом из указанных этапов могут вызвать появление отдельных симптомов различной выраженности. На основе критериев гиперандрогении, предложенных Hammerstein, мы предлагаем следующую оценку симптомов гиперандрогении, представленную ниже.

Оценка выраженности гирсутизма проводится по шкале Ферримана-Голлвея по балльной системе в 11 андрогензависимых областях с подсчетом «гирсутного числа», которое надежно коррелирует с концентрацией свободного тестостерона и служит наглядным клиническим маркером гиперандрогении.

Шкала Ферримана-Голлвея (44 балла)

У здоровых женщин колебания гирсутного числа составляют от 1 до 12, в среднем - 4,51±0,11; гормонального числа 0,93±0,074; индифферентного 3,58+0,06. Расценивается как норма гирсутизм на предплечье и голени и гирсутизм после 45-54 лет. Схематично нарушения при развитии синдрома гиперандрогении можно представить следующим образом:

Гиперандрогения

Синдром гиперандрогении

Схема 3. Формирование синдрома гиперандрогении

Как указывалось выше, синдром гиперандрогении - термин собирательный, объединяет целый ряд различных по патогенезу заболеваний и состояний, которые сопровождаются общими симптомами.

Гиперандрогения может быть истинной (повышение уровня различных андрогенов доказано лабораторными исследованиями или клинические симптомы гиперандрогении связаны с