- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/context.htm
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/1.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/2.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/3.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/4.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/5.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/6.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/7.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/8.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/9.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/10.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/12.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/13.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/14.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/15.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/16.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/17.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/18.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/19.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/20.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/21.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/22.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/23.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/24.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/27.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/28.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/29.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/30.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/31.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/32.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/33.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/34.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/35.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/36.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/38.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/39.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/40.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/41.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/42.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/43.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/44.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/45.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/46.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/47.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/48.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/49.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/50.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/51.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/52.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/53.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/54.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/55.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/56.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/57.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/58.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/predislovie.html
- •file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/sokr.html
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html
37. УРГЕНТНЫЕ СИТУАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Michael T. McDermott, M.D.
1. Что такое тиреотоксический криз?
Тиреотоксический приступ (криз) представляет собой угрожающее жизни состояние с резко выраженными проявлениями тиреотоксикоза.
2.В каких случаях у больных развивается тиреотоксический криз?
Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных с нелеченным или неадекватно леченным тиреотоксикозом и при наличии предрасполагающего фактора, такого, как хирургическая операция на щитовидной железе, любое другое оперативное вмешательство, инфекционное заболевание, травма.
3.Каковы клинические проявления тиреотоксического криза?
Основным провлением является лихорадка (> 39°С). Обычно имеются тахикардия, учащенное дыхание; артериальное давление вариабельно. Могут появиться сердечные аритмии, застойная сердечная недостаточность и симптомы ишемии миокарда. Часто развиваются тошнота, рвота, понос, боль в животе. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются гиперкинезы, психоз и кома.
4. Какие лабораторные показатели меняются при тиреотоксическом кризе?
Как правило, в сыворотке повышается содержание Тф T3 и поглощение T3 смолой;
тиреотропный гормон в сыворотке не обнаруживается. Среди других типичных лабораторных находок - анемия, лейкоцитоз, гипергликемия, азотемия, гиперкальцие-мия и повышение активности печеночных ферментов.
5. Как ставится диагноз тиреотоксического криза?
Диагноз может быть поставлен на основании соответствующих, но неспецифических клинических проявлений. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке повышено, но ожидание результатов тестирования может намного отсрочить начало интенсивных реанимационных мероприятий. К тому же уровень тиреоидных гормонов у боль-
ных с тиреоидным кризом не отличается от такового у пациентов с неосложненным
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html (1 из 4) [26.03.2010 15:34:29]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html
|
тиреотоксикозом как |
|
|
сопутствующим заболеванием. |
|
|
6. Какие иные состояния могут |
|
|
напоминать тиреотоксический |
|
|
криз? |
|
|
Среди состояний, имеющих |
|
|
подобные проявления - сепсис, |
|
|
феохромоцитома и |
|
|
злокачественная гипертермия. |
|
|
7. Какое лечение должно быть |
|
|
назначено больным в |
|
Рис. 5.5 |
состоянии тиреотокси-ческого |
|
криза? |
||
Тиреотоксический криз |
||
Следует немедленно ввести |
||
|
||
|
антитиреоидные препараты - |
|
пропилтиоурацил (300-400 мг внутрь) или метимазол (30-40 мг внутрь или |
ректально), - а затем повторить эти дозы через 6-8 часов, чтобы уменьшить продукцию гормонов щитовидной железой. Через 1 час вводят препараты йода (йодид натрия 1 -2 г внутривенно в течение 24 часов или раствор йодида калия по 5 капель внутрь каждые 6 часов) для предотвращения дополнительного высвобождения запасов тиреоидных гормонов. Для уменьшения периферической конверсии T3 в T3 рекомендуется дексамета-зон (2 мг внутривенно каждые 6
часов). Для предотвращения развития симптомов застойной сердечной недостаточности рекомендуют пропранолол (40-80 мг внутрь или 1-2 мг внутривенно каждые 6-8 часов).
Необходима поддерживающая терапия в виде оксигенации и внутривенного введения растворов. Если температура превышает 40°С, должны быть назначены жаропонижающие средства и холод на конечности и сосуды. Многие специалисты рекомендуют применение фенобарбитала, глюкозы и витаминов группы В. Нужно предусмотреть также устранение или лечение провоцирующих факторов.
8. Каков прогноз у больных с тиреотоксическим кризом?
Когда был впервые описан тиреотоксический криз, смертность от него достигала почти 100%. В настоящее время прогноз значительно улучшился благодаря энергичным вышеописанным терапевтическим мероприятиям, конечно, если они начаты своевременно; однако и теперь смертность составляет приблизительно
20%.
9. Что такое микседематозная кома?
Микседематозная кома представляет собой угрожающее жизни состояние с выраженными проявлениями гипотиреоза.
10. В каких случаях у больных развивается микседематозная кома?
Микседематозная кома обычно развивается у больных пожилого возраста, которые
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html (2 из 4) [26.03.2010 15:34:29]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html
неадекватно лечились или вообще не получали лечения по поводу гипотиреоза, а также испытали влияние провоцирующих факторов. Среди таких факторов наиболее важными являются длительное охлаждение, инфекция, травма, хирургическая операция, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эмболия легких, инсульт, дыхательная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, применение различных лекарственных препаратов, особенно тех, которые оказывают депрессивное действие на центральную нервную систему.
11. Каковы клинические проявления микседематозной комы?
Часто развиваются гипотермия, брадикардия, гиповентиляция; артериальное давление, которое обычно повышено, становится неустойчивым. Часто обнаруживаются выпоты в полость перикарда, плевральную и брюшную полости. У двух третей больных развивается непроходимость кишечника, может наступить острая задержка мочи. Среди симптомов со стороны центральной нервной системы - судороги, ступор и кома; сухожильные рефлексы отсутствуют или замедлены. Возможны типичные гипотиреоидные изменения кожи и волос. Зоб, как правило, отсутствует, но его обнаружение существенно облегчает диагностику; важным признаком также может оказаться рубец после тиреоидэктомии.
Рис. 5.6
Гипотиреоидная кома
12. Какие лабораторные сдвиги могут обнаруживаться при микседематозной коме?
Содержание Тд, T3 и тест насыщения смолы T3 обычно снижены, а уровень ТТГ
значительно возрастает. Среди прочих типичных нарушений - анемия, гипонатриемия, гипогликемия и повышение содержания в сыворотке холестерина и креатинфосфокиназы. При исследовании газового состава артериальной крови обнаруживают задержку двуокиси углерода и гипоксемию. На электрокардиограмме выявляются синусовая брадикардия, блокады сердца различных видов и степеней, сниженный вольтаж и уплощение зубца Т.
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html (3 из 4) [26.03.2010 15:34:29]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html
13.На основании чего ставят диагноз микседематозной комы?
Диагноз должен основываться на вышеописанных клинических проявлениях. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке снижено, ТТГ повышено, но отсрочка начала лечения в ожидании результатов тестирования при этом состоянии может оказаться критической.
14.Какое лечение должно быть назначено больным с микседематозной комой?
Основой терапевтических мероприятий является заместительная терапия с применением тиреоидных гормонов. Левотироксин (T3) по 0,5 мг вводят
внутривенно одномоментно, затем его назначают по 0,025-0,075 мг/сутки до пробуждения больного; впоследствии заместительную терапию продолжают по 0,05-0,1 мг/сутки внутрь. Ведутся споры относительно целесообразности использования лиотиронина (T3) в дозах 0,01-0,025 мг внутривенно каждые 8-12
часов, так как T3 более активен метаболически, чем T3; пока что не найдено
точного решения этой дилеммы. Рекомендуют также гидрокортизон по 75 мг внутривенно каждые 6 часов, поскольку тран-зиторная или перманентная надпочечниковая недостаточность могут быть сопутствующими состояниями. Поддержка вентиляции и микроциркуляции может сыграть решающую роль. Гипотермию устраняют медленным согреванием, укутывая в одеяла, или, в тяжелых случаях, центральными средствами. Должно быть предпринято также лечение сопутствующих состояний или осложнений.
15. Каков прогноз у больных с микседематозной комой?
Ранее уровень смертности от микседематозной комы достигал 100%. В настоящее время при своевременной адекватной терапии прогноз намного более оптимистичен, хотя смертность, по данным современной литературы, составляет 0- 45%.
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/37.html (4 из 4) [26.03.2010 15:34:29]