file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html

25. ГОРМОН РОСТА: ПРИМЕНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЕГО НАЗНАЧЕНИЕМ

Homer J. LeMar, Jr., M.D.

1. Что такое гормон роста?

Гормон роста (ГР) - белок, вырабатываемый и секретируемый передней долей гипофиза. Из всех гормонов гипофиза он вырабатывается в наибольшем количестве. Секреция гормона роста стимулируется рилизинг гормоном ГЕ'й ингибируется со-матостатином. Оба этих фактора вырабатываются гипоталамусом. ГР вырабатывается в течение всей жизни. Продукция ГР возрастает в пубертате и уменьшается с возрастом со средней скоростью 14% в десятилетие после 20 лет.

2. Каковы функции гормона роста?

Как и следует из названия, ГР стимулирует как линейный рост, так и рост внутренних органов. Также он оказывает заметное влияние на метаболизм белков, жиров и углеводов. При эндогенной секреции или кратковременном экзогенном введении эффектами ГР являются: увеличение задержки азота, захвата аминокислот и синтеза белка печенью и мышцами; увеличение захвата глюкозы и утилизации мышцами; противодействие липолитическому эффекту катехоламинов на жировую ткань. При постоянном назначении ГР снижает утилизацию глюкозы, увеличивает липолиз и способствует дальнейшему увеличению массы мышц. В результате этого происходят изменения в составе организма в целом. К тому же, при назначении ГР взрослым с его соответствующим дефицитом снижается содержание холестерина.

3. Оказывает ли гормон роста эффекты действия напрямую?

Нет. Многие из эффектов осуществляются через инсулиноподобный фактор роста- 1 (ИФР-1), который также известен как соматомедин-С. Гормон роста стимулирует продукцию ИФР-1 в периферических тканях, в частности, в печени.

Идентифицированы и другие инсулиноподобные факторы роста, но их зависимость от ГР менее определенная.

4. Как влияют на здоровье аномалии секреции ГР?

Избыточная секреция ГР в детстве вызывает гигантизм. Роберт Вадлов, "гигант из Алтона" достиг роста более 8 футов 11 дюймов (267 см), а размера обуви - 37АА. Результатом избыточной продукции ГР после закрытия эпифизов является акромегалия. Недостаточная продукция ГР в детстве вызывает низкий рост (см. главу 24). Дефицит ГР у взрослых, во многих случаях остававшийся

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html (1 из 3) [26.03.2010 15:33:44]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html

нераспознанным в прошлом, более тщательно исследовался в последние годы. Наиболее часто эту патологию вызывают хирургические вмешательства и/или радиационная терапия по поводу различных типов опухолей гипофиза. Пациенты жалуются на слабость, усталость и ухудшение самочувствия в целом. У них чаще в сравнении с контрольной группой отмечается уменьшение мышечной массы тела и ожирение, а также более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Из каких источников получают препараты ГР?

С 1958 по 1985 годы получали их только из гипофиза трупа человека. С 1985 г. ГР получают при помощи технологий рекомбинантной ДНК, что позволяет вырабатывать во много раз больше и увеличить доступность препарата.

6.Какие проблемы, помимо малой доступное™, связаны с получением ГР из трупа?

Болезнь Крейтцфельда-Якоба, необычная, быстро прогрессирующая и фатальная форма деменции.

7.Как применяется ГР в медицине?

В течение нескольких лет единственным показанием для терапии ГР являлся низкий рост у детей с дефицитом ГР. Недавно ГР был также одобрен для лечения низкого роста при синдроме Тернера и прогрессирующей почечной недостаточности у детей, при истощении у пациентов со СПИД и в качестве заместительной, терапии при дефиците ГР у взрослых. Потенциальные возможности использования гормона роста следующие: (1) синдром ПрадераУилли, (2) синдром Нунана, (3) хондродисплазия у детей, (4) низкий рост, связанный с задержкой внутриутробного развития, (5) низкий рост, связанный с миеломенингоцеле, (6) различные тяжелые истощающие заболевания (например, язвы, ожоги, рак), (7) старение, (8) гипогликемия, не связанная с опухолями островкового аппарата поджелудочной железы.

8.Как реализуются эффекты ГР при применении у взрослых с соответствующим дефицитом?

Несомненно благоприятными эффектами назначения препаратов ГР при дефиците его у взрослых являются увеличение мышечной массы и силы, снижение жировой массы, улучшение липидного спектра, переносимость физической нагрузки и улучшение общего самочувствия. ГР также оказывает благотворное действие на костную массу и метаболизм костной ткани,

9.Каковы терапевтические дозы ГР?

Рекомендуемые дозы в Северной Америке для детей - 0,3 мг/кг/нед при дефиците ГР, 0,35 мг/кг/нед при ухудшении роста, связанном с хронической почечной недостаточностью и 0,375 мг/кг/нед при синдроме Тернера. Дозу можно разделить на двукратное введение в неделю, трехкратное или ежедневное. Ежедневные инъекции позволяют достичь большей скорости роста, чем при менее частом введении. Для взрослых пациентов подходящей дозой является 0,025 мг/кг/день. ГР назначается в подкожных инъекциях.

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html (2 из 3) [26.03.2010 15:33:44]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html

10.Почему ГР применяется спортсменами в качестве допинга?

Использование спортсменами ГР позволяет улучшить показатели. Супрафизиологические дозы ГР позволяют уменьшить массу тела за счет жира; к тому же нет надежного способа, позволяющего доказать использование гормона роста, тогда как другие запрещенные средства, такие, как анаболические стероиды трудно скрыть при сложных методах определения.

11.Насколько употребление ГР распространено среди спортсменов?

Распространенность не известна. Использование, очевидно, не настолько распространено, как анаболических-андрогенных стероидов. Одним из лимитирующих факторов является дороговизна. Даже применение в течение 1 месяца обходится в несколько тысяч долларов. К тому же, спортсмены, пробовавшие применять ГР, были разочарованы результатами.

12.Каковы побочные эффекты терапевтического использования ГР?

Отек и синдром канала запястья - наиболее частые у взрослых, но не у детей. У детей описана псевдоопухоль мозга. Чаще она встречалась у детей с патологией почек, но также описаны случаи и у детей с дефицитом ГР и с синдромом Тернера. Терапия ГР связана с повышенным риском вывиха головки бедренной кости у описанных трех групп детей. У детей с дефицитом ГР, связанным с делецией гена гормона роста, могут вырабатываться антитела к гормону с вторичной низкорослостью. У других групп детей этот феномен редок. У пожилых мужчин может развиваться гинекомастия. Также у взрослых часты артралгии и миалгии (5- 41%). Нарушение толерантности к углеводам и диабет также теоретически представляют проблему, но на деле встречаются не так часто и преимущественно у пациентов с факторами риска. Нет данных, подтверждающих повышенный риск нелейкемических экстракраниальных неоплазий при использовании терапевтических доз ГР. Если и существует повышенный риск лейкемии, то только у пациентов с факторами риска.

13.Каковы побочные эффекты у спортсменов, применяющих ГР?

О побочных эффектах при использовании спортсменами ГР ничего не известно. Можно предположить, что спортсмены используют дозы, превышающие терапевтические, а также на более длительный период. Подобный прием может приводить к появлению акромегалоидной внешности, включая укрупнение черт лица, остеоартриту, сердечной патологии, гипертрофии органов, гипогонадизму, сахарному диабету, повышенному риску рака толстой кишки и мышечной слабости вследствие миопатии. В соответствии с этим риск осложнений применения ГР у спортсменов потенциально высок.

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/25.html (3 из 3) [26.03.2010 15:33:44]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

26. ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Arnold A. Asp, M.D.

1. Что такое первичный альдостеронизм?

Первичный альдостеронизм - это обобщающий термин для группы расстройств, характеризующихся избыточной продукцией альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников, которая не зависит от нормальной ренин-ангиотензиновой стимуляции. Эти первичные заболевания системы надпочечников отличаются от разновидностей гиперальдостеронизма, вызванных избытком ренина, например, в результате стеноза почечных артерий. К пяти клиническим состояниям, одним из проявлений которых является первичный альдостеронизм, относятся одиночные альдостерон-продуцирующие аденомы (АПА), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны (известна также под названием "идиопатический гиперальдостеро-низм", или ИГА), первичная гиперплазия надпочечников, рак надпочечников и глю-кокортикоид-обусловленный альдостеронизм.

Термины "альдостеронизм" и "гиперальдостеронизм" используются как синонимы. В настоящем разделе для каждого из этих патологических состояний применяются наиболее употребительные термины.

2. Как часто встречаются эти нарушения?

Наиболее частым проявлением гиперальдостеронизма является гипертензия. Установлено, что первичный альдостеронизм лежит в основе гипертензии у 0,05- 2,0% людей с этим синдромом.

3. Каковы наиболее типичные клинические проявления первичного альдосте-ронизма?

Альдостерон действует на дистальные извитые канальцы, стимулируя реабсорбцию ионов натрия (Na+), а также секрецию калия (К+) и ионов водорода (Н+) и обусловливает непосредственную секрецию К+ в кортикальных и медуллярных собирательных протоках. Эти эффекты приводят к гипертензии, гипокалиемии, гипомагниемии и метаболическому алкалозу. Спонтанная гипокалиемия (< 3,5 мЭкв/л) при первичном альдостеро-низме встречается в 80% случаев; у остальных больных гипокалиемия развивается в течение 3-5 дней после начала свободного приема натрия (150 мЭкв/сутки). Бблыпая часть симптомов, отмечаемых у пациентов, связана с гипокалиемией: слабость, мышечные подергивания, парестезии, головные боли, сердцебиения, полиурия и полидипсия. Интолерантность к глюкозе, обусловленная инсулинопенией,

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (1 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

развивается приблизительно у 25% больных. Эти нарушения чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно наступают на третьем-пятом десятилетии жизни.

Рис. 4.1

Первичный гиперапьдостеронизм

4. У кого и в каком возрасте чаще встречается альдостеронизм?

Эта группа заболеваний чаще встречается у женщин, чем мужчин, в возрасте 3050 лет.

5. Какие формы первичного альдостеронизма встречаются чаще всего?

Из пяти состояний, перечисленных в ответе 1, чаще встречаются альдостерон-про- дуцирующие аденомы (АПА), которые, по данным всех исследователей, составляют до 65% случаев. Эти опухоли очень малы по размерам (< 2 см), чаще развиваются в левом надпочечнике, включают клетки клубочковой и сетчатой зон и гибридные клетки с признаками обоих слоев. Аденомы вырабатывают бблыпие количества аль-достерона, чем это происходит при других формах альдостеронизма; соответственно, степень гипертензии и выраженность биохимических отклонений отличаются также большей тяжестью. АПА вырабатывают также избыточные количества 18-гидрокси-кортикостерона (18ГКС), непосредственного предшественника альдостерона, который образуется путем гидроксилирования кортикостерона, что облегчает биохимическую диагностику. В отличие от других форм первичного альдостеронизма, функциональные изменения при АПА отличаются только частичной автономностью, и продукция альдостерона в ответ на стимуляцию АКТГ сохраняется. Следовательно, синтез альдостерона происходит параллельно нормальным циркадианным ритмам секреции АКТГ, с наивысшей концентрацией по утрам и снижением к вечеру. АПА известны в литературе также под названием синдрома Конна.

6. Какова вторая по частоте причина первичного альдостеронизма?

Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), известный также под названием двусторонней гиперплазии клубочков надпочечников, составляет приблизительно 30% случаев первичного альдостеронизма. Эта патология проявляется в виде двусторонней гиперплазии (диффузной и очаговой) слоя клубочковой зоны обоих надпочечников. Так как обе железы подвергаются гиперстимуляции, причиной

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (2 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

этого считают циркуляцию субстанций, стимулирующих секрецию. В числе предполагаемых соединений - гликопротеиновый альдостерон-стимулирующий фактор. Иной, более вероятной причиной, является повышенная чувствительность клубочковой зоны пораженных надпочечников к физиологическим концентрациям ангиотензина II. При ИГА количество альдостерона меньше, чем при альдостеронпродуцирующей аденоме; поэтому в первом случае гипертензия, гипокалиемия, гипомагнезиемия и метаболический алкалоз выражены слабее. Содержание альдостерона в сыворотке повышается при вертикальном положении тела, что, возможно, обусловлено повышением чувствительности к ангиотензину II.

7.Как часто развивается первичный альдостеронизм при злокачественных опухолях надпочечников?

В литературе описано менее 20 случаев. Опухоли имеют очень крупные размеры (> 6 см) и ко времени установления диагноза обычно метастазируют.

8.Что такое первичная гиперплазия надпочечников?

Это сравнительно редкое, клиническое состояние (возможно, в будущем его будут обнаруживать чаще), при котором развивается гиперплазия клубочковой зоны одного из надпочечников, причем гистопатологические изменения сходны с- односторон-ним ИГА. Однако биохимически такие состояния больше напоминают АПА и требуют хирургической резекции.

9.Что представляет собой альдостеронизм, поддающийся коррекции глкжо-кортикоидами?

При этом редко встречающемся варианте альдостеронизма продукция минералокор-тикоидов стимулируется только АКТГ. В литературе описано менее

100случаев. Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно и является результатом наследуемых мутаций, вызывающих слияния генов, в которых закодирована продукция сте-роидной 11-р гидроксилазы и синтетазы альдостерона. Нормальная секреция АКТГ сопровождается гиперпродукцией не только альдостерона, но также 18-гидроксикор-тизола и 18-оксокортизола. Эти продукты оксигенации кортизола С-18 являются биохимическими маркерами, которые облегчают идентификацию описанного вида альдостеронизма. Избыточная выработка альдостерона может быть подавлена введением глюкокортикоидов, которые снижают секрецию АКТГ.

10.Как обследуются больные с подозрением на первичный альдостеронизм?

Диагностика первичного альдостеронизма основывается на выявлении чрезмерно высокого содержания альдостерона в плазме крови (АП) при одновременном снижении активности ренина плазмы (АРП). К сожалению, пока отсутствует одновременно специфичный и чувствительный скрининговый тест.

Одним из условий обследования больных с гипертензией и гипокалиемией является отмена диуретиков, (3-блокаторов и ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, по меньшей мере, на 2 недели. Для контроля гипертензии может быть использован празосин. Больному разрешают употребление, как минимум, 150 мЭкв натрия в сутки, а также назначают

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (3 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

препараты калия для поддержания его концентрации в сыворотке > 3,5 мЭкв/л. Затем производится забор крови у больного, принявшего вертикальное положение, для исследования АП и АРП. Кроме того, собирают суточную мочу для определения в ней содержания альдостерона. Если соотношение АП (в нг/дл) и АРП (в нг/мл/час) больше 20, то вероятность первичного альдостеронизма является высокой. Поскольку у 12% больных соотношение АП/АРП меньше 20, то дополнительно проводится определение альдостерона мочи. Экскреция альдостерона 18-моноглюконида с мочой, превышающая 20 мкг/сутки, также свидетельствует в пользу первичного альдостеронизма.

11. Что является окончательным подтверждением диагноза первичного альдостеронизма?

Для подтверждения диагноза первичного альдостеронизма могут быть использованы несколько диагностических схем. Следующий ход исследований способствует не только подтверждению диагноза, но и помогает в идентификации специфических расстройств.

Больного инструктируют, учто он должен употреблять не менее 150 мЭкв натрия в сутки в течение недели до проведения теста. Вводятся препараты калия в количестве, достаточном для поддержания уровня калия выше 3,5 мЭкв/л. Больного госпитализируют вечером и оставляют в горизонтальном положении на протяжении ночи. В 8 часов утра, когда больной еще лежит, у него исследуют содержание АП, АРП и 18-гидроксикортикостерона. Затем больной принимает вертикальное положение, и через 4 часа у него опять определяют содержание АП и АРП.

У здоровых лиц и лиц с идиопатической гипертензией диета с высоким содержанием натрия снижает уровень АП, в то время как вертикальное положение

втечение 4 часов стимулирует выделение АРП. У больных с первичным альдостеронизмом избыток натрия не уменьшает выработку альдостерона; содержание АП при горизонтальном положении больного в 8 часов утра превышает 15 нг/дл. Поскольку избыток альдостерона вызывает расширение сосудов, то АРП оказывается недоступной для определения (< 1 нг/мл/час) и остается таковой даже после 4-часового вертикального положения больного. Отсутствие снижения уровня АП при одновременно не увеличившейся АРП подтверждает диагноз первичного альдостеронизма.

В некоторых медицинских центрах при оценке ингибиции секреции альдостерона

вбольшей мере полагаются не на высокосолевую диету, а на нагрузку физиологическим раствором. В ходе этого теста в течение 4 часов вводят внутривенно 2 л физиологического раствора. АРП, уровень АП и 18гидроксикортикостерона определяют в начале исследования, и АРП и АП - в завершение теста. Как и в предыдущем тесте, у больных первичным альдостеронизмом отмечается не поддающаяся определению АРП, в то время как содержание АП превышает 15 нг/дл как до нагрузки физиологическим раствором, так и после нее.

Упомянутые результаты тестирования также способствуют дифференцированию АПА от ИГА. АПА продуцируют большее количество альдостерона и стимулируются АКТГ. В связи с этим при АПА уровень АП в 8 часов утра повышен и снижается в течение последующих 4 часов в результате снижения нормальной продукции

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (4 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

АКТГ. С другой стороны, у больных ИГА содержание АП в 8 часов утра снижено, а затем возрастает после перехода в вертикальную позицию. Наконец, АПА продуцируют большое количество 18-гидроксикортикостерона; уровень > 100 мкг/ дл отмечается при АПА и первичной гиперплазии надпочечников.

12. Важно ли дифференцировать АПА от ИГА?

Да. АПА требует хирургической резекции пораженного надпочечника, в то время как ИГА обычно лечится медикаментами.

13.Помогают ли компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в дифференциальной диагностике?

В определенной степени оба метода, уточняющие локализацию патологического процесса, могут способствовать выявлению причины первичного альдостеронизма. Карцинома надпочечников, которая в редких случаях является причиной избытка альдостерона, легко идентифицируется с помощью обоих методов. Крупные АПА обнаруживают с помощью КТ, которая обладает высокой разрешающей способностью, и в некоторых учреждениях позволяет выявить даже аденомы размерами 7 мм в поперечнике. МРТ, так же как и КТ, позволяет выявлять АПА, но этот метод является более дорогостоящим и требует более длительного сканирования. Диагностическая точность МРТ и КТ в предоперационной локализации АПА составляет приблизительно 70%. Ни один из этих методов не позволяет дифференцировать ИГА от небольших АПА.

14.Существуют ли другие локализирующие тесты, если АПА не выявляются с помощью КТ и МРТ, а биохимические характеристики указывают на наличие аденомы?

Да. Наименее ипвазивным является радионуклидный тест с NP-59 (6 Р-1311-йодо- метил-19-норхолестерол). По этой методике больному в течение 7 дней вводят дек-саметазон в дозах, превышающих физиологические, чтобы подавить активность коры надпочечников. NP-59, который внедряется в молекулы стероидов в коре надпочечников, назначается больному начиная с четвертого дня исследования. Больного помещают в у-камеру. Если имеется АПА, то NP-59 концентрируется в пределах опухоли, что становится очевидным при сканировании. ИГА не -визуализируется. Достоверность методики составляет приблизительно 70%.

Более точным, но небезопасным пространственным методом для дифференциации нормальной надпочечниковой железы от железы с аденомой является исследование венозной системы надпочечников. По этой методике в левую и правую надпочечни-ковые вены и нижнюю полую вену вводят катетеры. Производят исследование АП в крови из упомянутых сосудов, одновременно определяют содержание кортизола. АПА продуцируют альдостерон в больших количествах; нормальная концентрация АП составляет 100-400 нг/дл, в то время как при АПА этот показатель может достигать 1000-10000 нг/дл. Соотношение уровня АП, продуцированного патологически измененной железой, и АП на непораженной стороне всегда превышает 10 : 1. Уровень кортизола определяют, чтобы убедиться в правильности катетеризации над-почечниковых вен. При дренировании надпочечниковых вен возникает ряд затруднений. Взятие

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (5 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

материала для исследования альдостерона и кортизола из левого надпочечника осуществляют сравнительно просто, поскольку венозный отток происходит прямо в левую почечную вену. Однако венозная кровь из правого надпочечника поступает прямо в нижнюю полую вену. Катетеризация правой надпочечниковой вены затруднена из-за малого числа ангиографических маркеров. Контрастный материал, используемый для уточнения локализации правого надпочечника, может вызвать кортикомедуллярное кровотечение в ходе исследования (с частотой 10%). Тем не менее, этот метод достигает 90%-ной точности для уточнения локализации АПА.

15. Какова тактика при АПА?

Пациента подвергают скрининговым тестам, описанным в ответе 9. Диагноз первичного альдостеронизма подтверждают методом солевой нагрузки, описанным в ответе 10. Уровни альдостерона повышены, но снижаются в ходе лечения. Содержание 18-гидроксикортикостероиа превышает 100 мкг/дл. Все описанные изменения указывают на возможность АПА. В случае удачи односторонняя аденома выявляется с помощью КТ. Если АПА не определяется при КТ или в случае, когда врач предполагает наличие сопутствующей нефункционирующей аденомы, применяют радионуклидный метод с NP-59 или производят катетеризацию надпочечниковых вен с привлечением опытных специалистов по ангиографии. После уточнения локализации АПА через задний доступ выполняют одностороннюю адреналэктомию. Через один год после операции нормотензия отмечается у 70% больных. На пятом году после проведения операции нормотензия сохраняется только у 53% пациентов. Содержание калия при этом всегда сохраняется в пределах нормы.

16. Какова тактика при ИГА?

Больного подвергают скрининговым и уточняющим тестам, как описано в ответах 9 и 10. Концентрации альдостерона повышены, но увеличиваются еще больше после 4-часового промежутка. Содержание 18-гидроксикортикостерона менее 100 мкг/дл. При КТ не выявляется увеличение одного из надпочечников. Аденома не обнаруживается и при сканировании с NP-59. Катетеризация надпочечниковых вен не дает результатов. После постановки диагноза ИГА скрупулезно рассматривается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Фармакологическая терапия весьма эффективна. Препаратом выбора является спиронолактон (50-200 мг 2 раза в день), альтернативный ингибитор альдостерона. Ги-покалиемия корригируется с трудом, в то время как гипертензия снижается через 4-8 недель. К сожалению, спиронолактон одновременно подавляет синтез тестостерона и периферическое влияние андрогенов, приводя к уменьшению либидо, импотенции и гинекомастии у мужчин. Если больной не переносит спиронолактон, то назначается амилорид (5-15 мг два раза в день), который уже после нескольких дней применения корригирует гипокалиемию. Одновременно необходимо назначить гипо-тензивное средство для снижения артериального давления. Описано также успешное применение блокаторов кальциевых каналов (кальций участвует в финальных стадиях продукции альдостерона) и ингибиторов ангиотензин-конвертирующих ферментов (как оказалось, ИГА чувствительна к низким концентрациям ангиотензина II).

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (6 из 7) [26.03.2010 15:33:48]

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html

17. Какова тактика при первичной гиперплазии надпочечников?

При обследовании эти редко встречающиеся случаи выглядят как АПА. Скрининговые и уточняющие тесты, описанные в ответах 9 и 10, также указывают на АПА. Содержание 18-гидроксикортикостерона превышает 100 мкг/дл. Локализующие тесты соответствуют АПА, и больные обычно подвергаются хирургическому иссечению узловатой гиперпластической железы. Диагноз ставят ретроспективно, но хирургического лечения обычно бывает достаточно.

18. Какова тактика при глюкокортикоид-корригируемом альдостеронизме?

Это расстройство обсуждается в ответе 8. Эффективной бывает терапия низкими дозами дексаметазона (0,75 мг/сутки) или любыми препаратами, используемыми в лечении ИГА (ответ 15).

file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/26.html (7 из 7) [26.03.2010 15:33:48]