6 курс / Эндокринология / РМЖ_Эндокринология_№_1,_2022

ISSN 2225-2282

НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ

№ 1, 2022

ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Оригинальные исследования

Эндокринология

Введение

Материал и методы

Стопа Шарко, или диабетическая остеоартропатия

Материалом исследования послужили данные 17 паци-

(ДОАП), описана более двух столетий назад, но она до сих

ентов (9 мужчин и 8 женщин; средний возраст — 49,1 года)

пор является наиболее трудной для диагностики и непред-

с клиническими, лабораторными и инструментальными

сказуемой по течению формой синдрома диабетической

признаками остеомиелита на фоне ДОАП [18], на основа-

стопы (СДС). ДОАП сопровождается высоким уровнем ам-

нии которых пациенты были направлены на оперативное

путаций и летальности, а также значительно повышает про-

лечение, а также операционный материал этих пациентов,

цент инвалидизации пациентов с СДС [1, 2].

полученный в ходе резекционных вмешательств.

Ошибки в диагностике ДОАП связаны с недостаточной

Из 17 пациентов СД 1 типа был у 6 (средний воз-

осведомленностью врачей, не специализирующихся на ле-

раст — 42,2 года, стаж СД 1 типа — 26 лет); СД 2 типа —

чении СДС, об этом патологическом состоянии, а также

у 11 (средний возраст — 52,6 года, стаж СД — 9,2 года).

с отсутствием специфичных клинических признаков и те-

Средний стаж ДОАП до развития осложнений составил

стов лабораторной диагностики [3, 4]. Особую трудность

2,14 года, но в большинстве случаев признаки ослож-

представляет верификация тех форм ДОАП, которые ос-

ненной ДОАП проявлялись в течение 1 года. У 4 пациен-

ложнены остеомиелитом [5, 6].

тов остеомиелит развился на фоне хронической ДОАП,

Ряд авторов считает, что «золотым стандартом» диагно-

у остальных — на фоне острой/подострой ДОАП. Прово-

стики остеомиелита является биопсия кости, так как она

цирующими факторами развития артропатии послужили

обеспечивает получение гистологических и микробиоло-

в 2 случаях травмы, в остальных — перенесенная в анамне-

гических данных [7, 8]. Патогистологические изменения

зе инфекция диабетической стопы.

являются составной частью нескольких шкал для диагно-

В зависимости от анамнеза заболевания (тип и стаж СД,

стики остеомиелита у пациентов с сахарным диабетом (СД)

наличие/отсутствие язвенных дефектов в анамнезе, нали-

[9–11]. Однако, по данным A. Tiemann et al. [12], корре-

чие/отсутствие оперативных вмешательств, травм в ана-

ляция между предоперационным клиническим и оконча-

мнезе), жалоб пациента, местного статуса, лабораторных

тельным патогистологическим диагнозом составляет всего

показателей и данных визуализирующих методик, согласно

68%. Ряд авторов указывает на низкую чувствительность

нашему алгоритму, пациенты исходно разделены на3 группы

и низкую специфичность патогистологического исследова-

[19]: 1-я — острый остеомиелит / обострение остеомиели-

ния для диагностики остеомиелита на фоне ДОАП, что свя-

та (n=12); 2-я — хронический остеомиелит вне обострения

зано со схожестью некоторых морфологических признаков

(n=2); 3-я — ДОАП + инфекция мягких тканей (n=3). Преи-

этих двух процессов [13, 14].

мущественными зонами поражения были средний и задний

Другой проблемой является субъективность трак-

отделы стопы (n=16). При этом у пациентов из 2-й группы

товки патоморфологами обнаруженных изменений. Так,

имелась деформация стоп, в связи чем они были направле-

в работе A.J. Meyr et al. [7] приводятся данные о заклю-

ны на операцию с целью выполнения артродеза. У пациен-

чениях 4 врачей-патологов, которым при исследовании

тов из 3-й группы были признаки инфекции мягких тканей

39 образцов ткани требовалось независимо друг от друга

в сочетании с поражением кости, но с низкой клинической

исключить, предположить или подтвердить диагноз остео-

вероятностью острого остеомиелита.

миелита при СДС. Совпадения результатов были зареги-

Операционный материал фиксировали в 10% ней-

стрированы только в 13 (33,33%) случаях.

тральном забуференном формалине 12–24 ч. Проводи-

Отсутствие стандартизированной оценки морфоло-

ли макроскопическое описание резектатов. В каждом слу-

гических критериев остеомиелита свидетельствует о не-

чае забирали от 3 до 7 кусочков тканей для проведения

обходимости разработки четкого, комплексного подхода,

стандартного гистологического исследования. Проводка

основанного на совокупности признаков представленных

(процесс обезвоживания и пропитки тканей парафином)

вбалльной,аневописательнойформе.Наиболееобъектив-

материала, создание парафиновых блоков, микротоми-

ной считается предложенная A. Tiemann et al. [12] шкала ги-

рование и окрашивание срезов с последующим заключе-

стопатологического счета остеомиелита (Histopathological

нием под пленку осуществляли на оборудовании Sakura.

Osteomyelitis Evaluation Score, HOES). Вопрос патогистоло-

Гистологические срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали ге-

гических изменений при ДОАП и остеомиелите обсуждает-

матоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону.

ся российскими авторами редко. Сведений о применении

Гистологические препараты исследовали на бинокулярном

шкалы HOES в отечественной клинической практике нами

светооптическом микроскопе Nikon Eclipse 50i при увели-

в литературе не найдено [15–18].

чении ×5, ×10, ×20, ×40.

Цель исследования: оценить клиническую значимость

Все пациенты пронумерованы от № 1 до № 17. Проведе-

патогистологического исследования при остеомиелите ко-

на балльная оценка изменений по HOES [12]. Так же как и

стей стопы на фоне ДОАП.

авторами этой шкалы, нами были выделены ключевые при-

4

РМЖ, 2022 № 1

Эндокринология

Оригинальные исследования

знаки острого остеомиелита (А-1 — остеонекроз; А-2 — не-

кроз мягких тканей; А-3 — гранулоцитарная инфильтрация)

ипризнакихроническогоостеомиелита(С-1—костныйнео-

генез и фиброз; С-2 — лимфоцитарная, макрофагальная

3

инфильтрация). Для каждого критерия оценивали степень

его выраженности по шкале от 0 до 3 баллов. Оценка про-

ведена в полуколичественном режиме, где 0 — нет измене-

ний, 1 — изменения легкие (занята одна треть секционной

области); 2 — умеренные (две трети секционной области);

3 — тяжелые (вся область). Сумма баллов А1–А3: ≥4 была

2

признаком острого остеомиелита; А1–А3 и С1–С2: ≥6 —

хронического выраженного (т. е. активного) остеомиелита;

С1–С2: ≥4 — хронического остеомиелита; С1–С2: ≤4 — за-

тухающего остеомиелита; С1–С2: ≤1 — отсутствие призна-

1

ков остеомиелита.

Секционной областью в нашей работе была площадь

Рис. 1. Острый остеомиелит. Окраска гематоксилином

покровного стекла. Для каждого случая подсчет проведен

на 5 препаратах.

и эозином, ×40.

1 — костные балки с признаками некробиоза;

В последующем

проведено сопоставление

клини-

2 — в костномозговом промежутке густая нейтрофильная

ческого диагноза и

патогистологического заключения.

инфильтрация; 3 — отек и небольшая полиморфнокле-

Определяли чувствительность, специфичность, положи-

точная воспалительная инфильтрация в костномозговом

тельную и отрицательную прогностическую ценность

промежутке

шкалы HOES [20, 21].

Статистический анализ полученных данных проведен

При обострении хронического остеомиелита на этом

с помощью программы Statistica для Windows Версия 12.0

фоне определялись очаги полиморфноклеточной инфиль-

(Statsoft, Inc., США).

трации с большим или меньшим количеством нейтро-

филов, с участками нейтрофильной инфильтрации. Па-

Результаты исследования

раллельно в окружающих тканях было выявлено разной

степени выраженности воспаление (рис. 3).

На основании результатов комплексного патогистоло-

К ДОАП без признаков остеомиелита были отнесены

гического исследования выделены 2 группы заболеваний:

3 случая. Морфологическими субстратами заболевания

остеомиелит на фоне ДОАП и ДОАП без остеомиелита.

являлась дистрофия и в той или иной степени выражен-

В группу остеомиелита вошло 14 наблюдений: 13 случаев

ности регенераторный процесс. При ДОАП развивалась

хронического остеомиелита, 1 случай острого остеомие-

асептическая деструкция костной ткани (дистрофия, оча-

лита на фоне ДОАП. При остеомиелите в воспалительный

ги бесклеточной и клеточной резорбции костной ткани)

процесс вовлекались

все структурные

элементы кости

и очаги остеогенеза. В костномозговых промежутках обна-

и окружающие мягкие ткани. Характер и выраженность

ружена соединительная ткань с мононуклеарной инфиль-

воспалительной реакции зависели от фазы заболевания.

трацией. Характерным для ДОАП было поражение сустав-

При остром остеомиелите в костной ткани определя-

ного хряща (дистрофия, истончение и трещины) (рис. 4).

лись очаги дистрофии, бесклеточной резорбции и секве-

После проведения патогистологического счета получе-

стры разной формы. В костномозговых промежутках от-

ны следующие результаты (см. таблицу).

мечались очаги и участки нейтрофильных гранулоцитов,

полиморфноклеточная инфильтрация

стенок

сосудов.

В окружающих мягких тканях в разной степени было выра-

жено гнойное воспаление (рис. 1).

При хронической форме остеомиелита определя-

ли костные балки неравномерной толщины, мозаичной

окраски, часть остеоцитов была с нечеткими контурами.

Во всех случаях определялись очаги костной резорбции.

Преобладающим вариантом остеолизиса был бесклеточ-

ный, преимущественно гладкий, в одном наблюдении —

пазушный; в отдельных случаях — очаги остеокластиче-

2

ской резорбции кости. В костномозговых промежутках

очаги и участки созревающей грануляционной ткани,

фиброзной ткани; разной степени выраженности ин-

фильтрация из лимфоцитов, макрофагов, плазматиче-

1

ских клеток, фибробластов, гистиоцитов; продуктивный

васкулит. Наряду с очагами деструкции костной ткани

у некоторых пациентов определялись очаги остеогене-

за. В окружающих мягких тканях наблюдались участки

Рис. 2. Хронический остеомиелит. Окраска гематоксили-

фиброза с умеренным продуктивным васкулитом, ги-

ном и эозином, ×100.

перкератоз и акантоз многослойного плоского эпителия

В костномозговых промежутках: 1 — фиброз и полимор-

(рис. 2).

фноклеточная инфильтрация; 2 — очаг остеогенеза

РМЖ, 2022 № 1

5

Оригинальные исследования

Эндокринология

2

2

1

1

Рис. 3. Хронический остеомиелит, стадия обострения.

Рис. 4. Диабетическая остеоартропатия. Окраска гема-

Окраска гематоксилином и эозином, ×40.

токсилином и эозином, ×40.

1 — некробиоз костных балок, очаги бесклеточной

1 — костные балки неравномерной толщины с призна-

и остеокластической резорбции; 2 — в костномозговых

ками некробиоза, очагами бесклеточной резорбции;

промежутках фиброз и полиморфноклеточная инфиль-

2 — в костномозговых промежутках умеренный фиброз

трация с нейтрофилами

и небольшая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация

Таким образом, выявлено, что в 13 случаях по шкале

Практически все пациенты подгруппы 1б (9 из 10) име-

HOES у пациентов были признаки обострения хроническо-

ли язвенные дефекты стопы. Глубокие язвы зафиксиро-

го остеомиелита (сумма баллов А1–А3 и С1–С2 от 5 до 10),

ваны у 8 пациентов, однако положительный тест на зон-

в 1 случае — острый процесс (сумма баллов А1–А3≥4),

дирование кости зарегистрировали только у половины

в 1 случае — затухающий остеомиелит (сумма С1–С2 — 2),

из них (n=4). Только 1 пациент не имел язвенного дефекта,

в 2 случаях — хронический остеомиелит вне обострения

но значимое повышение маркеров воспаления в сочета-

(сумма С1–С2 — 4–5). При анализе таблицы и подсчете ха-

нии с развитием острой почечной недостаточности послу-

рактеристик шкалы ее чувствительность составила 68,4%,

жило поводом для ампутации стопы по Шопару. Маркеры

специфичность — 20%, положительная прогностическая

воспаления также были значимо повышены у половины

ценность — 64,7%, отрицательная прогностическая цен-

пациентов этой группы (n=5). Совокупность МРТ-крите-

ность — 11,8%.

риев не исключала наличие остеомиелита во всех случа-

При сопоставлении клинического диагноза и патогисто-

ях. Высокая вероятность остеомиелита в сочетании с де-

логического заключения мы получили следующие резуль-

формацией стопы потребовали выполнения оперативного

таты. Пациенты из 1-й группы были разделены на 2 под-

вмешательства.

группы: 1а — острый остеомиелит (n=2) и 1б — обострение

Совпадение клинического и патогистологического

хронического остеомиелита (n=10). В подгруппу 1а вошли

диагнозов было в этой подгруппе в 9 случаях из 10. Еще

пациенты, которые имели вероятные клинические призна-

в 1 случае при гистологическом исследовании был выяв-

ки остеомиелита: глубокий язвенный дефект с гнойным

лен затухающий остемиелит или ДОАП. Клинически у этого

отделяемым, видимая кость в ране, в 1 случае — гнойное

пациента имелся глубокий язвенный дефект с положитель-

отделяемое из кости. Маркеры воспаления (СОЭ и С-реак-

ным тестом на зондирование кости. Однако маркеры вос-

тивный белок (СРБ)) были значимо повышены в обоих слу-

паления не были повышены, а совокупность МРТ-симпто-

чаях. В первом случае деструкция таранной кости, видимая

мов была недостаточно убедительна в плане остеомиелита.

при рентгенографии, привела к деформации стопы и фор-

Пациенту были выполнены хирургическая обработка раны

мированию ее подвывиха. Яркая клиническая картина

и интраоперационная биопсия кости.

не потребовала использования дополнительных визуали-

Оба пациента из 2-й группы (хронический остеомие-

зирующих методик. С учетом высокой вероятности остео-

лит) не имели язвенных дефектов, маркеры воспаления

миелита проведено оперативное вмешательство — резек-

повышены не были. На МРТ выявлен отек костного мозга,

ция кости. Клинический и патоморфологический диагноз:

одинаково характерный для остеомиелита и активной ар-

острыйостеомиелит.Впоследующем,через6 мес.пациент-

тропатии. Так как пациенты имели деформации, затруд-

ке выполнена реконструктивная операция с формировани-

няющие ходьбу, им проведены резецирующие операции

ем артродеза. Второму пациенту проведена МРТ-диагно-

с формированием артродеза. Совпадение клинического

стика, выявлена совокупность МР-симптомов, характерных

диагноза с патоморфологическим было только в одном

для остеомиелита. Выполнено оперативное вмешатель-

случае. У второго пациента обнаружены патоморфологи-

ство — резекция кубовидной кости в связи с ее пролаби-

ческие признаки обострения хронического остеомиелита

рованием на подошвенную поверхность «стопы-качалки».

с явлениями выраженного остеонекроза.

Клинический диагноз: острый остеомиелит. Патоморфоло-

В 3-й группе (ДОАП, осложненная инфекцией мяг-

гический диагноз: обострение хронического остеомиелита.

ких тканей) все пациенты имели глубокий язвенный дефект,

Расхождение диагнозов не повлияло на тактику ведения

в 1 случае был положительным тест на зондирование ко-

пациента.

сти. Маркеры воспаления были повышены. В 1 случае ар-

6

РМЖ, 2022 № 1

Эндокринология

Оригинальные исследования

Таблица. Результаты оценки по шкале HOES у пациентов с остеомиелитом на фоне ДОАП

№ паци-

Признаки остеомиели-

Сумма баллов

Заключение

Клинический

(+) \

ента

та в баллах (Ме)

(Ме)

по HOES

диагноз

(-)

1

А3 — 1

7

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 6

(обострение)

(обострение)

2

А3 — 1

6

Хронический активный остеомиелит

ДОАП + инфекция мягких тканей

-

С1, 2 — 5

(обострение)

3

А1, 2, 3 — 4

9

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 5

(обострение)

(обострение)

4

А1 — 3

9

Хронический активный остеомиелит

ДОАП или хронический остеомиелит

_

С1, 2 — 6

(обострение)

вне обострения

5

А1, 2, 3 — 8

9

Острый остеомиелит на фоне ДОАП

Острый остеомиелит на фоне ДОАП

+

С1 — 1

6

А1, 3 — 2

6

Хронический активный остеомиелит

Острый остеомиелит

-

С1, 2 — 4

(обострение)

7

А1, 2, 3 — 4

8

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 4

(обострение)

(обострение)

8

С1, 2 — 2

2

Затухающий остеомиелит или ДОАП

ДОАП

+

9

А1, 2 — 2

4

Хронический остеомиелит вне обостре-

ДОАП + инфекция мягких тканей

_

С1, 2 — 2

ния + инфекция мягких тканей

10

А1, 2, 3 — 5

10

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 5

(обострение)

(обострение)

11

А1, 2, 3 — 3

9

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 6

(обострение)

(обострение)

12

А1, 3 — 3

9

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 6

(обострение)

(обострение)

13

А1, 3 — 4

9

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 5

(обострение)

(обострение)

14

А1 — 1

5

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит

+

С1, 2 — 4

вне обострения

вне обострения

15

А1, 3 — 2

8

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 6

(обострение)

(обострение)

16

А1, 3 — 4

8

Хронический активный остеомиелит

Хронический активный остеомиелит

+

С1, 2 — 6

(обострение)

(обострение)

17

А2, 3 — 3

5

Хронический активный остеомиелит

ДОАП + инфекция мягких тканей

-

С2 — 2

(обострение)

Примечание. Me — медиана (подсчет баллов для 5 препаратов); + — совпадение заключения патоморфолога и клинического диагноза; - — отсутствие

совпадения заключения патоморфолога и клинического диагноза.

тропатии, осложненной некротической флегмоной стопы,

шкалы HOES для последующего ее внедрения в повсед-

у пациентки на заместительной почечной терапии гемоди-

невную практику работы врача кабинета «Диабетическая

ализом отмечено повышение уровня СРБ до 418 мкмоль/л.

стопа», так как вопросы дифференциальной диагностики

При МРТ во всех случаях не получено убедительных дан-

остеомиелита и ДОАП (остеомиелит на фоне ДОАП) в не-

ных за остеомиелит. Двум пациентам выполнена хирур-

которых случаях остаются без ответов. При описании па-

гическая обработки раны, некрэктомия с

интраопера- тогистологических препаратов характерной особенностью

ционной биопсией измененной кости. В 1 случае в связи

ДОАП было поражение суставного хряща:

дистрофия,

с прогрессированием гнойно-некротического процесса

истончение и трещины. Данную особенность подчеркива-

на фоне деформированной неопорной конечности выпол-

ют также Т.А. Ступина и соавт. [18], которые при исследо-

нена высокая ампутация.

вании костно-хрящевых фрагментов суставов стоп Шарко

выявили структурные изменения субхондральной кости

Обсуждение

и синовиального паннуса, что вело к необратимой деструк-

ции хряща. Однако в повседневной клинической практике

Поводом для проведения исследования было желание

не всегда возможно исследование зоны сустава, особенно

уточнить диагностическую ценность патогистологической

при биопсии кости.

РМЖ, 2022 № 1

7

Оригинальные исследования

Эндокринология

Остальные патогистологические признаки, в частности

ДОАП. Диагностику процесса логично строить на сово-

остеонекроз, ремоделирование кости и фиброз, присущи

купности клинических, лабораторных и визуализирую-

как ДОАП, так и остеомиелиту. Клеточная инфильтрация

щих методик. Для дифференциальной диагностики ДОАП

лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами, ха-

и остеомиелита на фоне ДОАП необходимо использовать

рактерная для инфекции, также выявляется и во время вос-

комплекс признаков, обладающих наибольшей прогности-

палительной фазы остеоартропатии Шарко. И наоборот,

ческой ценностью, чтобы избежать необоснованных ре-

если развившаяся на фоне артопатии инфекция лечится

зекционных вмешательств. Эффективность проводимого

антибиотиками, эти патогистологические признаки мо-

лечения может быть оценена при динамическом клиниче-

гут быть нивелированы [13, 14]. Следовательно, простое

ском наблюдении до конечного результата (переход острой

описание патогистологического препарата может завер-

артропатии в хроническую стадию, эпителизация трофи-

шиться ошибочным заключением.

ческой язвы, малые/большие ампутации и др.). Считаем

Наш опыт подтверждает тот факт, что врач кабинета

целесообразным использование патогистологического ис-

«Диабетическая стопа» встречается с пациентами, кото-

следования и шкалы HOES для ретроспективной оценки ди-

рые уже получали антибактериальную терапию на первич-

агностической ценности неинвазивных методов диагности-

ном этапе медицинской помощи. Так, в проведенном нами

ки ДОАП и остеомиелита на фоне ДОАП, в частности МРТ

исследовании из 17 пациентов с ДОАП до операции ни у

или диффузионно-взвешенной МРТ.

одного не было выявлено сразу всех признаков, характер-

ных для остеомиелита. Клиническая картина у пациентов

Литература

полноценно не укладывалась в рамки шкалы, приведенной

1. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология са-

A. Markanday (2014) [10].

харного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десяти-

Среди больных, у которых по результатам анализа шка-

летие? Терапевтический архив. 2019;91(10):4–13. [Shestakova M.V., Vikulova O.K.,

Zheleznyakova A.V. et al. Epidemiology of diabetes mellitus in the Russian Federation:

лы НОЕS подтверждено наличие острого остеомиелита /

what has changed over the past decade? Terapevticheskiy arkhiv. 2019;91(10):4-13

обострение хронического остеомиелита, только у 2 до опе-

(in Russ.)]. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000364.

рации имелись костный фрагмент и гнойное отделяемое

2. Gouveri E., Papanas N. Charcot osteoarthropathy in diabetes: a brief review with

an emphasis on clinical practice. World J Diabetes. 2011;2(5):59–65. DOI: 10.4239/wjd.

из раны, а также значимое повышение уровня маркеров

v2.i5.59.

воспаления. Этого было достаточно для постановки пре-

3. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н. и др. Клинические рекомендации

доперационного диагноза острого остеомиелита с высо-

по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и раневые ин-

фекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2015;2(3):63–83. [Galstyan G.R.,

кой степенью вероятности. У остальных пациентов диагноз

Tokmakova A.Yu., Yegorova D.N. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis

остеомиелита вызывал определенные сомнения.

and treatment of diabetic foot syndrome. Wounds and wound infections. The prof. B.M.

Поводом для оперативных вмешательств были различ-

Kostyuchenok journal. 2015;2(3):63–83 (in Russ.)].

4. Schaper N., van Netten J.J., Apelqvist J. et al. Practical Guidelines on the prevention

ные обстоятельства, но, прежде всего, активную хирурги-

and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res

ческую тактику диктовало наличие глубокого язвенного

Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. DOI: 10.1002/dmrr.3266.

дефекта с гнойным отделяемым и некрозом мягких тканей.

5. Malhotra R., Chan C.S., Nather A. Osteomyelitis in the diabetic foot. Diabet Foot

В 2 случаях операция была выполнена по ортопедическим

Ankle. 2014;5. DOI: 10.3402/dfa.v5.24445.

6. Дмитриенко А.А., Аничкин В.В., Курек М.Ф. и др. Дифференцированная хи-

показаниям в связи с деформацией стопы. У 3 пациентов

рургическая тактика при гнойных осложнениях диабетической остеоартропа-

из-за неясности интраоперационной картины была взя-

тии Шарко. Новости хирургии. 2013;21(6):47–56. [Dmitriyenko A.A., Anichkin V.V.,

та биопсия кости. У остальных пациентов резекционные

Kurek M.F. et al. Differentiated surgical tactics for purulent complications of Charcot’s

diabetic osteoarthropathy. Novosti khirurgii. 2013;21(6):47–56 (in Russ.)].

вмешательства выполнялись на основе предоперационных

7. Meyr A.J., Singh S., Zhang X. et al. Statistical reliability of bone biopsy for the

клинических и визуализирующих данных и интраопераци-

diagnosis of diabetic foot osteomyelitis. J Foot Ankle Surg. 2011;50(6):663–667. DOI:

онной ревизии кости.

10.1053/j.jfas.2011.08.005.

8. Lipsky B.A., Aragón-Sánchez J., Diggle M. IWGDF guidance on the diagnosis and

Значимым морфологическим критерием остеомиели-

management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev.

та на фоне ДОАП являлась выраженная нейтрофильная

2016;32(Suppl 1):45–74. DOI: 10.1002/dmrr.2699.

инфильтрация костного мозга. При хроническом, даже ак-

9. Schmidt H.G., Tiemann A.H., Braunschweig R. et al. Definition of the Diagnosis

Osteomyelitis — Osteomyelitis Diagnosis Score (ODS). Z Orthop Unfall.

тивном, остеомиелите других значимых критериев нами

2011;149(4):449–460 (in Germ.). DOI: 10.1055/s-0030-1270970.

не найдено.

10. Markanday A. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: narrative review and

Подсчет по шкале HOES дал определенный результат,

a suggested 2-step score-based diagnostic pathway for clinicians. Open Forum Infect

Dis. 2014;1(2):ofu060. DOI: 10.1093/ofid/ofu060.

говорящий о том, что эта шкала может быть использова-

11. Berendt A.R., Peters E.J., Bakker K. et al. Diabetic foot osteomyelitis: a progress

на в качестве дополнительного инструмента диагностики,

report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev.

но не единственного, так как ее чувствительность соста-

2008;24(Suppl 1):S145–161. DOI: 10.1002/dmrr.836.

12. Tiemann A., Hofmann G.O., Krukemeyer M.G. et al. Histopathological

вила всего 68,4%, положительная прогностическая цен-

Osteomyelitis Evaluation Score (HOES) — an innovative approach to histopathological

ность — 64,7%, а специфичность была очень низкой — 20%.

diagnostics and scoring of osteomyelitis. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW.

В целом полученные данные согласуются с цифровыми

2014;3:Doc08. DOI: 10.3205/iprs000049.

данными и мнением авторов шкалы [11]. Подтвержденная

13. Elmarsafi T., Kumar A., Cooper P.S. et al. Concordance Between Bone Pathology

and Bone Culture for the Diagnosis of Osteomyelitis in the Presence of Charcot

нами очень низкая специфичность шкалы делает ее мало-

Neuro — Osteoarthropathy. J Foot Ankle Surg. 2018;57(5):919–923. DOI: 10.1053/j.

ценной для дифференциальной диагностики между ДОАП

jfas.2018.03.016.

и ДОАП + остеомиелит.

14. Jeffcoate W.J., Lipsky B.A. Controversies in diagnosing and managing osteomyelitis

of the foot in diabetes. Clin Infect Dis. 2004;39:S115–S122. DOI: 10.1086/383272.

15. Байрамкулов Э.Д., Воротников А.А., Мозеров С.А., Красовитова О.В. Кли-

нико-морфологическая характеристика остеомиелита при синдроме диабе-

Заключение

тической стопы. Фундаментальные исследования. 2015;1:23–27. [Bayramkulov

E.D., Vorotnikov A.A., Mozerov S.A., Krasovitova O.V. Clinical and morphological

Таким образом, с учетом схожей патогистологической

characteristics of osteomyelitis for diabetic foot syndrome. Fundamental’nyye

картины, особенно в случае хронического остеомиелита,

issledovaniya. 2015;1:23–27 (in Russ.)].

заключение патолога не может являться единственным

критерием верификации диагноза остеомиелита на фоне

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

8

РМЖ, 2022 № 1