6 курс / Эндокринология / РМЖ_Эндокринология_№_1,_2022

Эндокринология

Обзоры

тивацию рецептора инсулина путем его фосфорилирова-

рения в сочетании с ИР являются бигуаниды (метформин)

ния. Более того, хром может связываться непосредственно

и тиазолидиндионы [15, 31]. За почти столетнюю историю

с инсулином, тем самым, возможно, стабилизируя структу-

использования метформин продемонстрировал свое влия-

ру гормона и/или модифицируя его связывание с рецепто-

ние на функции многих органов и систем (нервной, сердеч-

ром [31].

но-сосудистой), а также на хроническое воспаление, онко-

Доказана роль меди в развитии ожирения и ИР. Медь —

генез, в том числе на развитие опухолей ЩЖ [30].

микроэлемент, участвующий в составе супероксиддисму-

На сегодняшний день метформин является наиболее ча-

тазы в инактивации свободных радикалов при окислитель-

сто назначаемым препаратом при лечении ассоциирован-

ном стрессе и хроническом воспалении при ожирении.

ного с ожирением СД 2 типа и нарушениями углеводного

Повышенный уровень меди в сыворотке крови связан с по-

обмена [15]. Это обусловлено метаболическими эффекта-

вышенным риском метаболического синдрома, ожирения

ми метформина, который повышает чувствительность тка-

и ИР, а также положительно коррелирует с повышенным

ней к инсулину, усиливая связывание инсулина с его рецеп-

уровнем глюкозы плазмы натощак. Чрезмерное коли-

тором на мембране клетки, активируя фосфорилирование

чество меди может усилить окислительный стресс и по-

остатков тирозина инсулиновых рецепторов и увеличивая

вреждение клеток [32]. Более высокие уровни меди плазмы

их количество. Кроме того, метформин повышает актив-

при ожирении также подтверждают результаты вышеука-

ность протеинкиназы В, отвечающей за влияние инсулина

занного исследования [23]. Более того, по данным авторов,

на обмен веществ [15]. Препараты класса тиазолидиндио-

установлено, что более высокие уровни меди в сыворот-

нов являются агонистами ядерных γ-рецепторов, которые

ке и жировой ткани связаны с более высокими уровнями

активируются пролифераторами пероксисом (PPARγ).

лептина и инсулина, а соответственно, с ИР [23].

Активация PPARγ рецепторов влияет на транскрип-

Повышенный уровень сывороточного железа и ферри-

цию генов, участвующих в сигнальных путях инсулина. Од-

тина также ассоциирован с развитием метаболического

нако использование лекарственных средств данной группы

синдрома и СД 2 типа. Полагают, что это связано с дисме-

в разных странах мира, в частности росиглитазона, резко

таболической перегрузкой железом, нарушенной регуляци-

ограничено из-за нежелательных эффектов у пациентов

ей транспорта железа, стеатогепатозом, ИР и хроническим

с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосу-

воспалением [32]. По результатам 26 поперечных исследо-

дистыми осложнениями, склонностью к отекам, а также

ваний и исследований «случай-контроль», включавших бо-

при остеопорозе [15].

лее 13 тыс. пациентов с избыточным весом и ожирением,

Таким образом, в итоге выбор врача-эндокринолога

при ожирении наблюдаются более низкие уровни железа

останавливается на метформине при лечении пациентов

сыворотки крови, а экскреция железа с мочой более чем

с ожирением и ИР.

в 2 раза выше. Измененные уровни железа в сыворотке кро-

ви отрицательно коррелировали с уровнями инсулина и ИР

Метформин: влияние на онкогенез ЩЖ

у больных с избыточной массой тела и ожирением [33].

Полагают, что железо является важным катализатором об-

Представляет интерес положительное влияние метфор-

разования высокореактивных гидроксильных радикалов,

мина на функцию ЩЖ у пациентов с ИР и гипотиреозом.

которые играют значимую роль в индукции ИР и развитии

В большом метаанализе 2014 г. было выявлено снижение

СД 2 типа. Перегрузка адипоцитов железом снижает стиму-

уровня ТТГ на фоне применения метформина у больных СД

лируемый инсулином внутриклеточный транспорт глюкозы

2 типа и при явном и субклиническом гипотиреозе [36].

и увеличивает липолиз. По последним данным, показатели

Показано положительное влияние метформина также

обмена железа — ферритин, трансферрин, сывороточ-

на блокирование роста опухолей, в частности опухолей

ное железо — были связаны с ИР. Установлена положитель-

ЩЖ. Согласно данным литературы метформин может ока-

ная корреляция между уровнем ферритина, трансферри-

зывать онкопротективное действие, подавляя пролифера-

на и индексом HOMА-ИР. Кроме того, уровни ферритина

тивные процессы и онкогенез. Кроме того, метформин мо-

и трансферрина были обратно связаны с адипонектином

жет регулировать клеточное старение и апоптоз [30].

плазмы, а низкий уровень адипонектина четко связан с СД

Противоопухолевые эффекты метформина делят-

2 типа и считается специфическим маркером дисфункции

ся на прямые и непрямые (опосредованные инсулином

адипоцитов [34, 35].

и ИФР-1) [30, 37]. Прямое влияние метформина на пода-

Вероятно, применение добавок микроэлементов и лик-

вление пролиферативных процессов связано с митохон-

видация дисэлементозов, учитывая их ключевую роль

дриальной глицерофосфат дегидрогеназой (mitochondrial

в онкогенезе ЩЖ, могут быть в перспективе использова-

glycerophosphate dehydrogenase, MGPDH) — ключевым

ны для профилактики опухолей ЩЖ, однако данный во-

ферментом, связывающим окислительное фосфорилиро-

прос требует дальнейшего изучения.

вание и гликолиз, а также негативно регулирующим рост

клеток рака ЩЖ. В недавнем исследовании продемонстри-

Коррекция ИР в профилактике развития

ровано, что MGPDH сверхэкспрессируется при раке ЩЖ.

Отмечено, что при лечении метформином происходит

опухолей ЩЖ

подавление экспрессии MGPDH и пролиферативных про-

При лечении ожирения и связанной с ним ИР эндокри-

цессов у пациентов с раком ЩЖ [37, 38]. К тому же опу-

нологи отдают приоритет снижению массы тела путем из-

холи ЩЖ имеют более высокую экспрессию MGPDH и бо-

менения образа жизни: соблюдения диеты и физической

лее чувствительны к действию метформина в сравнении

активности [15]. Однако не более 5% пациентов готовы ре-

с нормальной тканью ЩЖ [38].

гулярно следовать рекомендациям. При неэффективности

Лечение метформином может вызвать остановку кле-

немедикаментозных методов лечения показана медика-

точного цикла в фазе G1 и апоптоз клеток. Предполагае-

ментозная терапия. Ведущими препаратами в лечении ожи-

мый механизм противоопухолевого действия метформина

РМЖ, 2022 № 1

29

Обзоры

Эндокринология

Актуальность

Рак щитовидной железы занимает первое место по рас-

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) ши-

пространенности среди злокачественных новообразований

роко распространены в популяции: они встречаются в 16–

эндокринных желез и составляет 0,5% в общей структуре

67% случаев по данным ультразвукового исследования

онкологических заболеваний и до 5% среди опухолей го-

(УЗИ), в 35–50% — по данным аутопсии [1]. При выявлении

ловы и шеи [3]. Заболеваемость РЩЖ в России составля-

узлов ЩЖ необходимо исключить рак щитовидной железы

ет 1,7–7,6 на 100 000 [4]. Пик заболеваемости приходится

(РЩЖ), который встречается в 7–15% случаев в зависимо-

на возраст 40–50 лет [5].

сти от возраста, пола, наличия облучения в анамнезе, се-

В структуре заболеваемости РЩЖ около 75% составля-

мейного анамнеза и других факторов [2].

ет папиллярный рак, 15% — фолликулярный, 2–5% — ме-

31

РМЖ, 2022 № 1

Обзоры

Эндокринология

и диагностическую точность (96%) для предоперационной

Таблица 1. Классификация EU-TIRADS

диагностики РЩЖ [24].

Катего-

УЗ-картина,

Тактика

В настоящее время применяются два метода — ком-

рия EU-

прессионная эластография и эластография с использо-

риск злокачественности

ведения

TIRADS

ванием сдвиговых волн. Информативность эластографии

1

Неизмененная ЩЖ, 0%

ТАБ не требуется

зависит от квалификации и опыта врача УЗ-диагностики,

требуется специальное обучение. Метод не заменяет стан-

ТАБ не требуется.

дартное УЗИ и является вспомогательным инструментом

2

Анэхогенный/губчатый узел, 0%

Динамическое

при отборе узлов, требующих проведения ТАБ. При нали-

наблюдение (УЗИ)

чии образований с неоднородной структурой рекомендо-

3

Изоэхогенный/гиперэхогенный

вано проведение ТАБ участков с повышенной жесткостью

узел, 2–4%

по данным эластографии [25].

4

Умеренно гипоэхогенный узел,

Тонкоигольная аспирационная биопсия

6–17%

ТАБ узлов размером

Тонкоигольная аспирационная биопсия (под УЗ-кон-

Узлы с хотя бы 1 подозрительным

более 1 см

тролем является «золотым стандартом» дифференци-

признаком (округлая форма,

альной диагностики узлов ЩЖ и обеспечивает высокие

5

неправильные края, микрокаль-

показатели чувствительности (65–98%) и специфичности

цинаты, выраженная гипоэхоген-

(72–100%). Внедрение ТАБ в клиническую практику зна-

ность), 26–87%

чительно снизило число ненужных операций у пациен-

тов с доброкачественными узлами [26]. ТАБ проводится

В исследовании Y. Sych et al. [20] продемонстрирована

в случае, если размер узла ЩЖ равен или превышает 1 см.

хорошая воспроизводимость и согласованность заключе-

При образованиях менее 1 см, если пациент не относится

ний между врачами УЗИ при использовании EU-TIRADS

к группе риска агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ

(коэффициент каппа Коэна 0,67).

Чувствительность

нецелесообразно, независимо от УЗ-характеристик [19].

EU-TIRADS в диагностике РЩЖ составила 89,74–92,31%,

В 2007 г. в Национальном институте рака США (г. Бе-

специфичность — около 60%, что позволяет успешно при-

тесда) была предложена классификация Bethesda для ци-

менять ее в клинической практике.

тологических заключений узлов ЩЖ, в которой выделяют

Тем не менее продолжается поиск дополнительных

6 диагностических категорий, различающихся по риску зло-

УЗ-признаков, характерных для РЩЖ. В частности, широ-

качественности и тактике ведения пациента. В 2017 г. клас-

ко распространена оценка кровотока в узлах, для чего ис-

сификация Bethesda была пересмотрена, риски злокаче-

пользуется цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

ственности для каждой диагностической категории были

Это УЗ-технология, основанная на регистрации скорости

уточнены на основе новых данных в области патологии

кровотока и его распределении в тканях. В ретроспек-

ЩЖ [27]. В основе проведенной реклассификации лежат

тивном исследовании M. Cho et al. [21] было показано,

данные исследования Yu. Nikiforov et al., в ходе которого

что доброкачественные и злокачественные узлы достовер-

оценивалась частота неблагоприятных исходов в группах

но различаются по типу васкуляризации, причем интрано-

неинвазивного и инвазивного вариантов фолликулярного

дулярный тип кровотока был независимым предиктором

варианта папиллярного рака. Показано, что неинвазивный

злокачественности. Методика ЦДК имеет ряд недостатков:

инкапсулированный вариант (encapsulated follicular variant

неизбежные искажения изображения, фоновый шум, зави-

of papillary thyroid carcinoma, EFVPTC) характеризуется

симость от угла постановки датчика. При оценке степени

неагрессивным течением и генетически отличается от ин-

васкуляризации узлов крайне важны корректные настрой-

вазивных вариантов, что позволяет переименовать его

ки ультразвукового аппарата.

в неинвазивную фолликулярную опухоль с ядрами папил-

Чувствительность ЦДК в отображении сосудов мо-

лярного типа (noninvasive follicular thyroid neoplasm with

жет быть значительно повышена при использовании УЗИ

papillary-like nuclear features, NIFTP) и проводить менее

с применением контрастных препаратов. Данные лите-

агрессивное лечение [28]. NIFTP составляет до 13% от об-

ратуры по ультразвуковой визуализации ЩЖ с контраст-

щего числа случаев РЩЖ, изменение классификации

ным усилением противоречивы [12]. B. Zhang et al. [22]

Bethesda привело к снижению риска злокачественности

выявили достоверные различия в захвате контрастного

для III и IV категорий [29].

вещества между доброкачественными (кольцевидный тип

Создание классификации Bethesda облегчило комму-

накопления) и злокачественными (гетерогенный тип) узла-

никацию между цитологами, лечащими врачами (хирурги,

ми и связали его с неравномерным ростом сосудов и рас-

эндокринологи) и радиологами, увеличило диагностиче-

пределением кровотока внутри злокачественных образова-

скую точность и специфичность ТАБ, что привело к сниже-

ний. Совместное использование контраст-усиленного УЗИ

нию числа операций на доброкачественных узлах ЩЖ [30].

и оценки узловых образований по TIRADS увеличивает диа-

Цитологическая категория Bethesda определяет дальней-

гностическую точность с 90,3% до 96,0% по сравнению со

шую тактику ведения (табл. 2).

стандартным УЗИ (р<0,01) [23].

Узлы III и IV категории Bethesda наиболее сложны в пла-

Ультразвуковая эластография — вспомогательная ме-

не оценки злокачественности. Узлы III категории (атипия

тодика при оценке узловых образований ЩЖ, основанная

неопределенного значения / фолликулярное образова-

на измерении их эластических свойств (жесткости). Вы-

ние неопределенного значения, atypia of undetermined

сокие показатели жесткости более характерны для зло-

significance / follicular lesion of undetermined significance,

качественных узлов. Метод продемонстрировал высо-

AUS/FLUS) по данным цитологического исследования со-

кую чувствительность (95,3%), специфичность (98,2%)

держат клетки с архитектурной и/или ядерной атипией

33

РМЖ, 2022 № 1

Обзоры

Эндокринология

Заключение

шей стоимостью по сравнению с генетическими методами

исследования, обладает близкой к 100% чувствительно-

Совокупность ультразвуковых, цитологических и радио-

стью при выявлении РЩЖ [40], однако не используется

логических характеристик узла составляет его фенотипи-

в рутинной диагностике узлов ЩЖ вследствие значи-

ческую картину. В настоящее время ведется поиск взаи-

тельной лучевой нагрузки. ФДГ-ПЭТ является тестом ис-

мосвязи между фенотипом фолликулярных опухолей ЩЖ

ключения для РЩЖ с высокой отрицательной прогно-

и их риском злокачественности. Вданном обзоре были пред-

стической ценностью (83,3%) и может использоваться

ставлены различные диагностические методы, используе-

для оценки риска злокачественности при цитологически

мые в диагностике образований III и IV категорий Bethesda,

неопределенных узлах [41].

позволяющие повысить точность предоперационной диа-

Сцинтиграфия — это метод функциональной диагно-

гностики фолликулярных опухолей. Продолжаются поиски

стики, заключающийся во введении в организм радио-

новых перспективных методов, включающих радиоизотоп-

активного изотопа и получении двумерного изображе-

ные, генетические и лучевые исследования, разрабатыва-

ния путем определения испускаемого ими γ-излучения

ются современные протоколы ведения пациентов с фолли-

и традиционно используемый для диагностики заболе-

кулярными образованиями, которые в будущем позволят

ваний ЩЖ. Наиболее изученным РФП для оценки уз-

заметно снизить частоту необоснованных операций на ЩЖ.

лов ЩЖ является МИБИ (метоксиизобутилизонитрил),

меченный 99mТс-пертехнетатом. Попадая

в

клетку,

Литература

он локализуется на мембранах митохондрии, степень

1. Uçar A.E., Sarikaya S.M., Parlak Ö., Yalçin A. Effect of nodule size on the reliability of

его накопления отображает метаболическую активность

fine-needle aspiration biopsy in thyroid nodules. Turk J Med Sci. 2014;44(6):1002–1009.

и может учитываться для диагностики РЩЖ. На сегодня

DOI: 10.3906/sag-1312-56.

2. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. et al. 2015 American Thyroid Association

установлено, что «горячие» узлы, по данным сцинтигра-

management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated

фии с 99mТс-МИБИ, чаще являются злокачественными

thyroid cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020.

и большинство из них показывает длительную фикса-

3. Аметов А.С., Дэпюи Т.И., Позднякова Н.В. и др. Генетические маркеры в ди-

агностике рака щитовиднои железы. Эндокринология: новости, мнения, об-

цию МИБИ [42]. Сцинтиграфия с 99mТс-МИБИ являет-

учение. 2018;7(1):42–49. [Ametov A.S., Depyui T.I., Pozdnyakova N.V. et al. Genetic

ся тестом исключения со 100% отрицательной прогно-

markers in the diagnosis of thyroid cancer. Endocrinology: News, Opinions, Training.

стической ценностью, отсутствие накопления в узле РФП

2018;7(1):42–49 (in Russ.)]. DOI: 10.24411/2304-9529-2018-00004.

позволяет с высокой степенью достоверности исключить

4. Брынова О.В., Касоян К.Т., Шабалова И.П. и др. Метод жидкостной цитологии

в диагностике заболеваний щитовидной железы. Клиническая лабораторная ди-

злокачественность [43].

агностика. 2016;61(4):225–228. [Brynova O.V., Kasoyan K.T., Shabalova I.P. et al. The

Выявление узлов III и IV категорий Bethesda

являет-

technique of fluid cytology in diagnostic of thyroid diseases. Russian clinical laboratory

diagnostics. 2016;61(4):225–228 (in Russ.)]. DOI: 10.18821/0869-2084-2016-61-4-225-228.

ся показанием к проведению молекулярно-генетического

5. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной же-

анализа либо хирургического лечения.

Чаще всего про-

лезы. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

водится хирургическое лечение — вследствие недоступ-

[Rumyantsev P.O., Ilyin A.A., Rumyantseva U.V., Saenko V.A. Thyroid cancer. Modern

approaches to diagnosis and treatment. M.: GEOTAR-Media; 2009 (in Russ.)].

ности генетических методов исследования. Согласно ре-

6. Park S., Oh C.M., Cho H. et al. Association between screening and the thyroid cancer

комендациям ATA гемитиреоидэктомия в данном случае

"epidemic" in South Korea: evidence from a nationwide study. BMJ. 2016;355:i5745. DOI:

является операцией выбора [2]. Суть операции состоит

10.1136/bmj.i5745.

в удалении пораженной доли ЩЖ, в дальнейшем прово-

7. Ahn H.S., Kim H.J., Welch H.G. Korea’s thyroid-cancer "epidemic" — screening and

overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765–1767 DOI: 10.1056/NEJMp1409841.

дится плановое гистологическое исследование с оценкой

8. Fagin J.A., Wells S.A. Jr. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer. N Engl

капсулы узла. Большинство рекомендаций сегодня высту-

J Med. 2016;375(11):1054–1067. DOI: 10.1056/NEJMra1501993.

пают против использования замороженных срезов узловых

9. Perria F., Giordanoe A., Piscontia S. et al. Thyroid cancer management: from

a suspicious nodule to targeted therapy. Anticancer Drugs. 2018;29(6):483–490. DOI:

образований

для интраоперационного

гистологического

10.1097/CAD.0000000000000617.

исследования

вследствие его низкой

чувствительности

10. Wong R., Farrell S.G., Grossmann M. Thyroid nodules: diagnosis and management.

и специфичности. Через 6–8 нед. после операции рекомен-

Med J Aust. 2018;209(2):92–98. DOI: 10.5694/mja17.01204.

11. Tan G.H., Gharib H., Reading C.C. Solitary thyroid nodule. Comparison between

дована оценка тиреоидного статуса, включающая опреде-

palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1995;155(22):2418–2423. DOI:

ление уровня ТТГ и свободного Т4 в крови. При выявлении

10.1001/archinte.155.22.2418.

фолликулярной аденомы либо минимально инвазивного

12. Сенча А.Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом.

От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ; 2019. [Sencha A.N. Ultrasound

фолликулярного рака по данным гистологии расширение

examination of the thyroid gland. Step by step. From simple to complex. M.: MEDpress-

объема хирургического вмешательства (завершающая ти-

inform; 2019 (in Russ.)].

реоидэктомия) не требуется. В случае выявления агрессив-

13. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid

Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated

ных подтипов фолликулярного рака (инкапсулированный

thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167–1214. DOI: 10.1089/thy.2009.0110.

фолликулярный рак с сосудистой инвазией,

широкоин-

14. Клинические рекомендации. Дифференцированный рак щитовидной железы.

вазивный фолликулярный рак) при гистологическом ис-

2019. [Clinical guidelines. Differentiated thyroid cancer. 2019 (in Russ.)].

15. Horvath E., Majlis S., Rossi R. et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid

следовании требуется проведение завершающей тирео-

nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab.

идэктомии — удаление оставшейся доли ЩЖ [35]. В ряде

2009;94(5):1748–1751. DOI: 10.1210/jc.2008-1724.

случаев тотальная тиреоидэктомия является

операцией

16. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting

выбора при неопределенных узлах ЩЖ. Согласно T. Angell

and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll

Radiol. 2017;14(5):587–595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.

et al. [44] до 44% пациентов с узлами ЩЖ III и IV категорий

17. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H. et al. Thyroid imaging reporting and data system

Bethesda подвергаются тотальной тиреоидэктомии в каче-

for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk.

стве исходной операции. Тотальная тиреоидэктомия ассо-

Radiology. 2011;260(3):892–899. DOI: 10.1148/radiol.11110206.

18. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F. et al. European Thyroid Association Guidelines

циирована с большим риском осложнений по сравнению

for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-

с гемитиреоидэктомией: так, риск повреждения возвратно-

TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6(5):225–237. DOI: 10.1159/000478927.

го гортанного нерва вырастает в 1,9 раза, стойкого гипо-

19. Diaz F., Duitama I.G., Radosevic A. et al. ACR-TIRADS and Eu-TIRADS, are they so

different? ECR 2019/C-2490. Poster. DOI: 10.26044/ecr2019/C-2490.

паратиреоза — в 3,2 раза, возникновения послеоперацион-

ной гематомы — в 2,6 раза [45].

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

35

РМЖ, 2022 № 1

Клиническая практика

Эндокринология

ем кальций-фосфорного обмена, нередко является при-

раста 1 мес. ребенок наблюдался ортопедом по поводу

чиной нефрокальциноза с развитием прогрессирующего

дисплазии тазобедренных суставов, у невролога — по по-

повреждения почек. Следствием нарушения обмена ви-

воду синдрома мышечной гипотонии. Педиатр назначал

тамина В6 являются неврологические симптомы заболе-

профилактику и лечение рахита. Мама регулярно выпол-

вания: витамин-В6-зависимые судороги, внутричерепные

няла рекомендации специалистов, но значимого эффекта

кровоизлияния, мышечная гипотония, задержка психомо-

от проводимых мероприятий получено не было. В течение

торного развития. Из-за нарушения процесса формирова-

первого года рос и развивался по возрасту, регулярно на-

ния костей черепа может формироваться краниосиностоз

блюдался в условиях поликлиники. С 1 года у ребенка ста-

с повышением внутричерепного давления [4, 6]. Преж-

ли выпадать молочные зубы, появились боли в конечностях

девременное выпадение молочных или постоянных зубов,

и быстрая утомляемость.

причем чаще всего с неизмененным корнем, — один из ха-

Родители также отмечали, что ребенок часто падает.

рактерных признаков ГФФ [4, 7].

Первое обращение к стоматологам было в возрасте 1 год

Диагноз ГФФ основывается на характерных клиниче-

1 мес. по поводу выпадения молочных зубов. Осмотрен

ских симптомах, низкой активности ЩФ (с учетом возрас-

стоматологом, дано заключение: Генерализованный па-

та и пола пациентов), гиперкальциемии/гиперфосфате-

родонтит тяжелой степени. Повторное обращение к сто-

мии и характерной рентгенологической картины [3, 4, 10].

матологу в возрасте 2 лет было по поводу продолжаю-

При рентгенографии длинных трубчатых костей выявляют

щейся потери молочных зубов. Заключение стоматологов

деформации, остеопороз, участки гипоминерализации,

оставалось прежним: Генерализованный пародонтит тя-

а также расширение, «изъеденность» зон роста; типичны

желой степени. Было предложено изготовление накладок

участки просветления в метафизах — так называемые «язы-

для улучшения жевательной функции. В возрасте 4 лет

ки пламени». Подтверждается диагноз выявлением мутации

консультирован ортопедом по месту жительства по пово-

в гене ALPL при молекулярно-генетическом исследовании.

ду сохраняющихся болей в конечностях, частых падений,

До недавнего времени врачи не обладали достаточны-

нарушения осанки. По результатам осмотра было дано за-

ми знаниями о ГФФ, не знали о важности снижения пока-

ключение: Плоско-вальгусная деформация левой стопы,

зателя ЩФ. Следовательно, пациенты с ГФФ проходили

нарушение осанки. В возрасте 6 лет после незначительно-

под любыми другими диагнозами, клинически схожими

го удара о косяк у мальчика был диагностирован перелом

с ГФФ. По этой причине лечение ГФФ было исключитель-

ключицы.

но симптоматическим: диета с пониженным содержани-

В 2018 г. в семье родился второй мальчик. Ребенок

ем кальция, противосудорожные препараты, хирургиче-

от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза

ская помощь при возникновении переломов или развитии

I триместра, хронической внутриутробной гипоксии плода,

краниосиностоза, физиотерапия и лечебная гимнастика

на 20-й неделе беременности мать перенесла ОРВИ. Роды

для укрепления опорно-двигательного аппарата. Предпри-

на сроке 40 нед., самостоятельные. Масса тела при рожде-

нимались попытки лечения высокими дозами витамина D,

нии — 3240 г, длина — 52 см, окружность головы — 36 см,

бисфосфонатами или терипаратидом, однако ни один

оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Ребенок регулярно

из таких подходов не приводил к клиническому улучше-

наблюдается специалистами в поликлинике, проводятся

нию [13]. В 2019 г. в РФ зарегистрирован лекарственный

инструментальные обследования. С возраста 1 мес. маль-

препарат для ферментозаместительной терапии ГФФ ас-

чик наблюдается ЛОР-врачом по поводу врожденно-

фотаза альфа — рекомбинантная человеческая ЩФ [3].

го стридора. В 3 мес. ребенок консультирован неврологом,

В ГБУЗ ДГКБ № 8 г. Челябинска под наблюдением нахо-

установлен диагноз: Синдром мышечной дистонии. Рахит

дятся3 пациента с ГФФ. Ранее нами короткобыл представ-

1-й степени, начальные проявления, по поводу чего был ре-

лен опыт диагностики детской формы ГФФ у 2 пациентов

комендован курс массажа и прием витамина D. В 11 мес.

в семье [10]. Целью настоящей публикации стало более

ребенок упал, и при ударе во время падения с высоты соб-

подробное описание этих клинических наблюдений, кли-

ственного роста у него выпали 2 нижних резца (рис. 1).

нических симптомов, наиболее характерных для детской

С рождения у ребенка отсутствует самостоятельный стул.

формы заболевания, и представление результатов фер-

ментозаместительной терапии у детей по итогам перво-

го года лечения.

Клиническое наблюдение

В июне 2019 г. к детскому эндокринологу обрати-

лась мать с двумя детьми. Жалобы при обращении к специ-

алисту были однотипные: раннее выпадение зубов с неиз-

мененным корнем, быстрая утомляемость, деформации

нижних конечностей.

При сборе анамнеза удалось установить, что ребенок Р.

от 1-й беременности, протекавшей на фоне хронической

фетоплацентарной недостаточности, хронической гипок-

сии плода, хронической инфекции (грибковый вагинит).

Роды на сроке 40–41 нед. гестации, родоразрешение путем

кесарева сечения (ягодичное предлежание плода). Масса

при рождении — 3490 г, длина — 51 см, окружность голо-

Рис. 1. Выпадение зубов без резорбции корня у пациента А.

вы — 36 см, оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов. С воз-

в возрасте 1 год

37

РМЖ, 2022 № 1