6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_профилактика_сахарного_диабета

УДК 616.4:616-085 ББК 54.15+53.4+53.5 К 49

Рецензенты:

О.Д. Рымар, д-р мед. наук, зав. лабораторией клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний, Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФИЦ Институт цитологии и генетики СО РАН

Ю.Г. Самойлова, д-р мед. наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии, зав. кафедрой детских болезней, ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России (г. Томск), главный специалист департамента здравоохранения Томской области по медицинской профилактике

Климонтов, В. В.

К49 Диагностика и профилактика сахарного диабета / В. В. Климонтов, Е. А. Королева ; Новосиб. гос. ун-т. – Новосибирск : ИПЦ НГУ, 2020.

– 52 c.

ISBN 978-5-4437-1105-8

Учебное пособие посвящено вопросам диагностики и профилактики сахарного диабета 1-го и 2-го типа. Представлена информация об эпидемиологии, диагностических критериях, подходах к скринингу. Отражены основные достижения в первичной, вторичной и третичной профилактике заболевания. Даны практические рекомендации по осуществлению профилактики сахарного диабета в группах риска. Материал изложен с позиций доказательной медицины, приведены результаты наиболее важных многоцентровых исследований, посвященных профилактике сахарного диабета. Приведены алгоритмы российских и зарубежных экспертных сообществ по диагностике и профилактике заболевания, коррекции факторов риска.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и факультетов, также может быть полезным для врачей общей практики, терапевтов, эндокринологов, кардиологов.

3

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) признан важнейшей неинфекционной эпидемией в большинстве индустриально развитых стран мира. Согласно оценке экспертов Международной федерации СД, число больных СД в мире к 2019 г. достигло 463 миллионов человек, еще 374 миллиона находятся в группе риска, имея нарушенную толерантность к глюкозе. Заболеваемость всеми типами СД, особенно СД 2- го типа, неуклонно растет: к 2030 г. количество людей с СД в мире возрастет до 578 миллионов человек и до 700 миллионов к 2045 г. [Атлас диабета IDF, 2019].

По данным Российского государственного регистра СД, число зарегистрированных больных СД в России на 01.01.2019 г. достигло 4,58 миллиона человек, что составляет 3,12 % населения РФ [Атлас регистра сахарного диабета РФ, 2018]. C 2000 г. численность зарегистрированных пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза [Шестакова М.В. и соавт., 2019]. По данным национального эпидемиологического исследования NATION, включавшего более 26 тыс. человек в 63 субъектах РФ, доля невыявленного СД 2-го типа в среднем составляет 54 %. Экстраполяция данных, полученных в исследовании NATION, дает основание полагать, что среди взрослого населения 5,9 миллиона человек страдают СД 2-го типа [Дедов И.И. и др., 2016].

Увеличение числа больных СД определяет огромные экономические потери, связанные с данным заболеванием. Основная часть экономических затрат приходится на лечение сосудистых осложнений СД. Средние прямые расходы на одного больного СД в России составляют, в зависимости от выраженности осложнений, от $853 до $8630 в год.

В связи с этим внедрение в практику методов профилактики СД является одним из приоритетов национальных систем здравоохранения всех индустриально развитых стран мира.

4

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующаяся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Классификация СД предложена ВОЗ в 1999 г. (табл. 1).

Термин СД 1-го типа заменил инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), СД 2-го типа инсулинонезависимый СД (ИНСД) в классификации ВОЗ (1980 г.) и МКБ-10.

В 2019 г. ВОЗ предложила новую классификацию СД, приоритетом которой стало клиническое течение и выбор правильной лечебной тактики в момент диагностики СД. Ее целью является предоставление практического руководства для врачей при определении типа СД и тактики лечения при постановке диагноза диабета. Новая классификация представляет известный компромисс между клинической и этиологической классификацией СД, поскольку до сих пор существует ряд пробелов в понимании этиологии и патофизиологических механизмов развития СД. Основные типы СД, согласно новой классификации, представлены в табл. 2.

Диагностические критерии диабета: глюкоза плазмы натощак

≥ 7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥ 11,1 ммоль/л или HbA1c ≥ 48 ммоль/моль

Диагностические критерии гестационного СД: глюкоза плазмы нато-

щак 5,1–6,9 ммоль/л или через 1 час после нагрузки ≥ 10,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки 8,5–11,0 ммоль/л

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1. Диагностические критерии СД

Исследование глюкозы в крови. Для того чтобы подтвердить возникшее подозрение о наличии у пациента СД, проводится исследование глюкозы в цельной капиллярной крови или в венозной плазме. Диагностическое значение имеет уровень гликемии в состоянии натощак (утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 и не более 14 часов), а также при случайном определении (в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи).

CД диагностируется при уровне глюкозы в состоянии натощак в цельной капиллярной крови (взятой из пальца) 6,1 ммоль/л и выше, в венозной плазме – 7 ммоль/л и выше, а также при уровне глюкозы 11,1 ммоль/л при случайном определении (вне зависимости от приема пищи и вида биологической среды).

8

Тест на толерантность к глюкозе. При регистрации погранич-

ных значений уровня гликемии, а также для диагностики срытых нарушений углеводного обмена: нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН) рекомендуется выполнять пероральный глюкозотолерантный тест.

Протокол проведения глюкозотолерантного теста

1.В течение трех дней перед тестом – обычное, с достаточным содержанием углеводов (> 150 г/сут), питание и обычная физическая активность.

2.Тест проводится утром, после голодания в течение 8–14 часов.

3.За 3 дня до теста отменяются тиазидовые диуретики, контрацептивы и глюкокортикоиды.

4.Определяется уровень сахара крови натощак.

5.После этого в течение 5 минут пациент выпивает 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250– 300 мл воды (для детей – 1,75 г безводной глюкозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г).

6.В процессе теста не разрешается курение, ограничивается физическая нагрузка.

7.Через 2 часа вновь определяется уровень гликемии. Глюкозотолерантный тест не проводится:

• на фоне острого заболевания;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих

уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии представлены в табл. 3.

Гликированный гемоглобин (НbA1c)

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответ-

ствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизован-

ного в соответствии с референсными значениями, принятыми в

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Интерпретация уровня HbA1c как диагностического критерия представлена в табл. 4.

9

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением HbA1c или положительным результатом другого теста (за исключением случаев клинически явного СД). При несовпадении результатов по двум методам диагностики повторяется метод, давший худший результат. По сравнению с точками отсечения глюкозы натощак и HbA1c значение 2-часового теста позволяет диагностировать больше людей с преддиабетом и диабетом.

Таблица 3

Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии