6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_профилактика_сахарного_диабета

Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2020), определение уровня глюкозы плазмы, тест толерантности к глюкозе и определение уровня HbA1c являются равноценными с точки зрения диагностики преддиабета и СД.

Однако следует помнить, что в ряде клинических ситуаций взаимосвязь между HbA1c и гликемией нарушена. В их числе:

•серповидноклеточная анемия;

•беременность (второй и третий триместры);

•послеродовый период;

•дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

•терминальная почечная недостаточность, гемодиализ;

•недавняя потеря крови или переливание крови;

•терапия эритропоэтином.

В этих случаях для диагностики диабета следует использовать только критерии уровня глюкозы в плазме крови.

2.2. Скрининг СД в группах риска

СД 2-го типа. Известной клинической особенностью СД 2-го типа является длительное бессимптомное течение. По данным Международной федерации диабета (IDF), доля недиагностированного СД 2-го типа составляет от 30 % всех случаев в Европе до 80 % в Африке. Выборочные эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что на одного человека с выявленным СД 2-го типа приходятся 2-3 невыявленных. Поэтому в клинической практике чрезвычайно важно выявлять группы риска по развитию данного заболевания с целью проведения скрининговых исследований и профилактических мероприятий.

Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2020), показаниями для проведения скрининга нарушений углеводного обмена у взрослых является наличие избыточного веса или ожирения (ИМТ ≥ 25,0 кг/м2 или ≥ 23 кг/м2 у азиатов) и одного из следующих факторов:

•возраст старше 45 лет;

•ближайшие родственники с сахарным диабетом (родители или сибсы);

•привычно низкая физическая активность;

11

•раса/этническая принадлежность высокого риска (например, афроамериканец, латиноамериканец, коренной американец, американец азиатского происхождения, житель островов Тихого океана);

•наличие сердечно-сосудистых заболеваний ССЗ;

•артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов);

•уровень холестерина ЛПВП < 0,9 ммоль/л (35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л (250 мг/дл);

•женщины с синдромом поликистозных яичников;

•другие клинические состояния, связанные с инсулинорезистентностью (например, тяжелое ожирение, черный акантоз).

Рекомендуется следующая периодичность скрининга. Пациенты с предиабетом (A1C ≥ 5,7 % [39 ммоль/моль], НТГ или НГН) должны проходить обследование ежегодно.

Женщины, у которых был диагностирован ГСД, должны проходить пожизненное обследование не реже одного раза в 3 года. Для всех остальных пациентов тестирование следует начинать в возрасте

45 лет.

Если результаты нормальные, тестирование следует повторять как минимум с трехлетним интервалом с учетом более частого тестирования в зависимости от первоначальных результатов и статуса риска.

Следует заподозрить СД 2-го типа, если у пациента имеется любой из нижеперечисленных классических симптомов диабета:

•жажда;

•полиурия;

•зуд вульвы (баланит);

•потеря веса, немотивированная утомляемость;

•нарушение зрения;

•судороги и боли в ногах.

Скрининг нарушений углеводного обмена у беременных.

В настоящее время скринг нарушений углеводного обмена выполняется всем беременным женщинам с СД. Скрининг осуществляется в две фазы.

Первая фаза – при первом обращении беременной к врачу (до 24 нед.). В обязательном порядке проводится одно из исследований:

‒определение глюкозы в плазме натощак;

12

‒определение глюкозы в плазме вне зависимости от приема

пищи;

‒HbA1c.

Вторая фаза – на 24–28-й неделе беременности. Всем женщинам, у которых не были выявлены нарушения углеводного обмена на ранних сроках беременности, проводится глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.

Оптимальный срок теста: 24–26-я неделя. В исключительных случаях тест проводится до 32 нед. (высокий риск гестационного СД, размеры плода > 75 процентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

При интерпретации результатов следует учитывать, что нормы глюкозы у беременных женщин отличаются от общепопуляционных (см. табл. 3).

3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Наиболее распространенными формами заболевания являются СД 1-го типа и СД 2-го типа. Основные дифференциально-диагно- стические критерии этих типов представлены в табл. 5.

В сложных дифференциально-диагностических случаях выполняются дополнительные лабораторные исследования, направленные на выявление маркеров аутоиммунного процесса против островков Лангерганса и оценку секреции инсулина.

Опродукции инсулина обычно судят по концентрации С-пептида

–части молекулы проинсулина, отщепляющейся на этапе конверсии в инсулин. Поскольку препараты инсулина не содержат С-пептид, уровень С-пептида сохраняет диагностическое значение и у больных, получающих инсулинотерапию.

Основные лабораторные признаки СД 1-го типа:

• маркеры аутоиммунного процесса: аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2, IA-2β), островковым клеткам (ICA), ZnT8-транспортеру или инсулину;

• низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;

• ассоциация с генами, контролирующими иммунный ответ

(HLA DQ8 и DQ2).

13

Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Синонимы: медленно прогрессирующий аутоиммунный СД, СД с поздним аутоиммунным началом. На данную форму заболевания приходится 5–15 % всех случаев СД 1-го типа. Развивается у пациентов с фенотипом СД 2-го типа, при котором, несмотря на наличие аутоантител при диагностике СД, дисфункция β-клеток развивается медленно. Начало заболевания характеризуется отсутствием кетоацидоза и значимой потери массы тела. Фенотипически часто встречаются признаки инсулинорезистентности (ИМТ более 25 кг/м2, дислипидемия, повышение АД).

Характерные признаки:

•положительные тесты на GADА или другие антитела (IA-2, IAА, ICA, ZnT8);

•возраст дебюта старше 35 лет;

•отсутствие потребности в инсулинотерапии в течение 6–12 месяцев после постановки диагноза.

14

Моногенные формы сахарного диабета

В ряде случаев развитие СД связано с поломкой одного определенного гена. К моногенным формам СД относятся MODY, неонатальный СД, митохондриальный СД (рис. 1).

Рис. 1. Типы моногенного сахарного диабета

Воснове патогенеза моногенного СД могут лежать как генетические дефекты функции β-клеток, так и генетические дефекты действия инсулина.

Диабет взрослого типа у молодых (MODY: Maturity-Onset Diabetes of the Young) – гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат мутации различных генов и характеризующаяся дисфункцией β-клеток, началом в молодом возрасте и аутосомно-доминант- ным наследованием (табл. 6).

В70 % случаев MODY в основе заболевания лежит мутация гена глюкокиназы (GCK) или ядерного фактора гепатоцитов (HNF1A, HNF1A).

15

Таблица 6

Молекулярно-генетическая и клиническая характеристика различных подтипов MODY

16

Окончание табл. 6

Основные диагностические критерии MODY

•Гипергликемия диагностируется в возрасте до 25 лет по крайней мере у одного, в идеале – у двух членов семьи.

•Аутосомно-доминантный тип наследования с вертикальной передачей СД по меньшей мере в трех поколениях и похожим фенотипом болезни.

•Отсутствие инсулинотерапии в течение 5 лет после установления диагноза или сохранный уровень С-пептида у пациентов на инсулинотерапии.

•Уровни инсулина в пределах нормы, ближе к нижней границе, что указывает на первичный дефект функции β-клеток.

•Распространенность избыточного веса и ожирения как в популяции.

Для установления диагноза сахарного диабета типа MODY необходимо проведение молекулярно-генетического исследования. Идентификация конкретной мутации, определяющей нарушение функции β-клеток, имеет большое значение не только для постановки точного диагноза, но и для выбора правильной тактики сахароснижающей терапии.

Генетические дефекты действия инсулина встречаются гораздо реже, чем генетические нарушения функции β-клеток. Заподозрить генетически обусловленную инсулинорезистентность можно при сочетании СД с acanthosis nigricans, гипертриглицеридемией, стетогепатитом, частичной или полной атрофией подкожной клетчатки. Как правило, симптомы появляются в детском возрасте.

Неонатальный СД – группа гетерогенных заболеваний, при которых СД манифестирует в первые шесть месяцев жизни. Развитие СД определяется мутациями в различных генах, обеспечивающих нормальное развитие и функционирование β-клеток, а также формирование поджелудочной железы. В 50–60 % случаев имеет транзиторный характер, в остальных – перманентный.

Характерные признаки:

•гипергликемия, глюкозурия, обезвоживание после рождения;

•иногда метаболический ацидоз;

•кетонурия и кетонемия крайне редко;

•гипергликемия до 70–100 ммоль/л;

•инсулинотерапия требуется всем больным в течение 15–18 месяцев;

18

•на фоне инсулинотерапии состояние быстро улучшается;

•спонтанная клинико-лабораторная ремиссия (при транзиторной форме);

•возможен рецидив в подростковом или взрослом возрасте. Митохондриальный СД – заболевание, характеризующееся ги-

пергликемией в комплексе с сопутствующими тугоухостью, миопатией или неврологическими нарушениями. Наследуется по материнской линии. Причина: точечная мутация в паре нуклеотидов 3243. В основе патогенеза лежит недостаточность β-клеток с очевидной сниженной секрецией инсулина при нормальной чувствительности к инсулину. Диабет обычно диагностируется на 3-5 десятилетии жизни, но может манифестировать от конца юношеского возраста до середины 8-го десятилетия. Гипергликемия в момент диагностики заболевания обычно умеренная, легко компенсируется диетой, однако в дальнейшем имеет тенденцию к прогрессированию. В более редких случаях эта же мутация может привести к серьезной митохондриальной энцефалопатии с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS). MELAS развивается в детстве, начинается с появления двусторонней тугоухости с раннего возраста, затем манифестирует диабет. Приступы в виде инсультоподобных эпизодов и энцефалопатия наблюдаются на третьем или четвертой десятилетии жизни. Специфического лечения митохондриального диабета не существует, пациенты обычно нуждаются в инсулинотерапии с момента установления диагноза.

Другие специфические типы СД

СД при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенный СД). Острый и хронический панкреатит, панкреонекроз, опухоли, операции на поджелудочной железе могут вызывать развитие панкреатогенного СД. Морфологической основой данной формы СД является прогрессирующая деструкция и склероз островков Лангерганса. В отличие от больных СД 2-го типа, большинство пациентов с панкреатогенным СД имеют нормальную или пониженную массу тела. Во многих случаях гипергликемия умеренная или незначительная, что связано с дефицитом секреции не только инсулина, но и глюкагона, снижением калорийности пищи, синдромом мальабсорбции. Кетоацидоз у больных с панкреатогенным СД развивается редко, на

19

фоне сахароснижающей терапии отмечается склонность к гипогликемическим состояниям.

СД при эндокринных заболеваниях. Гипергликемия может разви-

ваться при заболеваниях, сопровождаемых повышением секреции контринсулярных гормонов (синдром Иценко–Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз, глюкагонома и др.). Выраженность нарушений углеводного обмена при этих заболеваниях варьирует от субклинической гипергликемии, которая выявляется только в тесте с нагрузкой глюкозой, до клинически выраженного СД, требующего комбинированной сахароснижающей терапии. Во многих случаях формируется резистентность к инсулину. Эффективное лечение основного заболевания может вести к элиминации данной формы СД.

4. ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-го типа

На долю СД 1-го типа приходится менее 10 % всех случаев заболевания. В основе развития СД 1-го типа лежит деструкция (как правило, аутоиммунная) β-клеток островков Лангерганса.

Заболеваемость СД значительно варьирует в разных популяциях. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в Скандинавских странах (Финляндия: 36,5, Норвегия: 27,5, Швеция: 21,2 на 100 тыс. населения в год). Низкая (1-5 случаев на 100 тыс. населения в год) и очень низкая (менее 1 случая на 100 тыс. населения в год) заболеваемость наблюдается в странах Западно-Тихооке- анского региона (Китай, Япония, Пакистан). В России заболеваемость СД 1-го типа составляет около 7 случаев на 100 тыс. населения в год. Наибольшая распространенность регистрируется в Северо-За- падном федеральном округе (Вологодская, Ленинградская области, Республика Карелия и др. регионы).

С известной долей условности профилактику СД 1-го типа можно разделить на первичную, вторичную и третичную (табл. 7) [Primavera M. et al., 2020].

20