6 курс / Эндокринология / Метаболический_синдром_Вербовой_А_Ф_

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проблема ожирения находится в центре внимания современной медицины и здравоохранения. По сведениям ВОЗ, практически каждый четвертый житель планеты (около 1,7 млрд человек) имеет избыточную массу тела или ожирение. За последние 10 лет количество больных ожирением увеличилось на 75% и этот рост продолжается. Прогнозируется, что к 2025 году от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. В 2002 году было зарегистрировано 115 миллионов человек, имеющих заболевания, связанные с ожирением: сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и другие.

На взаимосвязь ожирения с повышенным риском развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний многие ученые обратили внимание еще в середине XX века. Впервые описал это сочетание Reaven в 1988 году. В последующем для обозначения подобной взаимосвязи было предложено много терминов: полиметаболический синдром, метаболический трисиндром, синдром изобилия, смертельный квартет, синдром X, метаболический сосудистый синдром, метаболический синдром и другие. В медицинской литературе чаще употребляется название «метаболический синдром».

Метаболический синдром определяется как сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений.

Распространенность метаболического синдрома в общей популяции колеблется от 14 до 24%, лидируют в этом отношении США. Результаты исследования состояния здоровья и питания (NHANEST, 2002) показали, что метаболический синдром в этой стране имеют 47 миллионов человек (23,7% населения). Частота метаболического синдрома увеличивается с возрастом: среди лиц от 20 до 29 лет он имеется у 6,7%, от 60 до 69 лет – у 43,5%, в 70 лет и старше – у 42% жителей. Также в этом исследовании были выявлены и этнические различия в распространенности метаболического синдрома и его компонентов. Наиболее высокая распространенность этого синдрома установлена у американцев мексиканского происхождения – в среднем у 31,8%, причем среди женщин она на 26% выше, чем среди мужчин. А среди американцев африканского происхождения распространенность метаболического синдрома у женщин на 57% больше таковой у мужчин.

Основными симптомами метаболического синдрома являются:

абдоминально-висцеральное ожирение;

инсулинрезистентность и гиперинсулинемия;

дислипидемия;

артериальная гипертензия;

нарушение толерантности к глюкозе /сахарный диабет II типа;

ранний атеросклероз/ИБС;

нарушение гемостаза;

гиперурикемия и подагра;

микроальбуминурия;

Критерии метаболического синдрома, рекомендованные АТР III

Следовательно минимально необходимый план обследования больного включает: измерение артериального давления, окружности талии и биохимический анализ крови (триглицериды, ХС ЛПВП, глюкоза).

Согласно данным критериям для диагностики метаболического синдрома нет необходимости документировать инсулинрезистентность, хотя она будет иметь место у подавляющего большинства больных с названными критериями метаболического синдрома.

3. Критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов.

Данная классификация соединяет в себе основные критерии диагностики метаболического синдрома по ВОЗ и по АТР III (табл. 2).

Таблица 2

Критерии диагностики метаболического синдрома

Американской ассоциации клинических эндокринологов

Недостатком данного варианта является то, что здесь нет четких критериев, и поэтому диагноз ставится лечащим врачом на основании клинической картины болезни.

У каких пациентов следует заподозрить наличие метаболического синдрома?

Длительное бессимптомное течение метаболического синдрома определяет необходимость более тщательного обследования пациентов, имеющих факторы риска метаболического синдрома:

ожирение;

возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин;

малоподвижный образ жизни;

курение;

патологические пищевые привычки;

низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в первый год жизни;

наследственность (наличие АГ, ожирения, СД II типа у родственников).

Необходимый минимум в обследовании больного с подозрением на наличие метаболического синдрома (с целью его диагностики).

Клиническая часть

-измерение АД;

-измерение окружности талии, бедер, роста, веса, расчет соотношения окружности талии к окружности бедер, вычисление индекса массы тела.

Лабораторная часть

Обязательные: уровень глюкозы в крови натощак, триглицеридов, ХС ЛПВП.

Желательные: уровень глюкозы через 2 часа после еды, ХС ЛПВП, тест на микроальбуминурию.

Ключевым звеном патогенеза метаболического синдрома является первичная инсулинрезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Инсулинрезистентность – это снижение биологических эффектов эндогенного или экзогенного инсулина.

Компенсаторная гиперинсулинемия позволяет вначале поддерживать углеводный обмен в норме, но в то же время способствует развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, которые приводят в итоге к развитию сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Частота и выраженность инсулинрезистентности при ожирении возрастают при увеличении общей жировой массы тела, особенно в висцеральной области. Механизмы развития инсулинрезистентности и абдоминального ожирения обусловлены взаимодействием ряда факторов: генетического, полового, возрастного, гормональных. Определенное значение в развитии резистентности к инсулину имеет генетическая предрасположенность, которая проявляется под воздействием внешней среды: высококалорийного питания с избыточным потреблением жиров и низкой физической активностью. Гормональные нарушения, приводящие к инсулинрезистентности, выражаются в гиперсекреции кортиколиберина, нарушении импульсной секреции АКТГ, изменении чувствительности гипофиза и гипоталамуса к супермалым дозам кортикотропина и дексаметазона, повышенной продукции кортизола. Эти изменения приводят к снижению секреции гормона роста и половых стероидов. Важнейшим патогенетическим фактором в развитии абдоминального ожирения и инсулинрезистентности является повышение уровня кортизола, который усиливает глюконеогенез в печени и снижает транслокации транспортеров глюкозы к поверхности клеток в мышцах. К развитию инсулинрезистентности может приводить и дисбаланс содержания адиоцитокинов – веществ, которые вырабатываются жировой тканью (лептин, фактор некроза опухолей-α, адипонектин, резистин, интерлейкин-6). Инсулинрезистентности и гиперинсулинемии обычно сопутствуют нарушения липидного обмена. В условиях инсулинрезистентности, гиперинсулинемии изменяется активность липаз и развивается атерогенная дислипидемия, которая характеризуется: гипертриглицеридемией, повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, снижением концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенным уровнем аполипопротеида B, увеличением содержания атерогенных малых плотных частиц липопротеидов низкой плотности, повышением уровня жирных кислот. Инсулинрезистентность периферических тканей лежит в основе развития сахарного диабета II типа. Компенсаторная гиперинсулинемия вследствие инсулинрезистентности приводит к гиперандрогении у женщин с абдоминальным типом ожирения. Роль гиперинсулинемии в развитии артериальной гипертензии является предметом дискуссий. Вероятно гиперинсулинемия играет роль в развитии гипертензии лишь при сопутствующих метаболических нарушениях. Хотя среди больных сахарным диабетом II типа, имеющих гиперинсулинемию, артериальная гипертензия встречается в 2 раза чаще, чем у людей без диабета. Также факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются гиперурикемия, микроальбуминурия. Последняя рассматривается и как прогностический фактор заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний особенно у больных сахарным диабетом типа II, так как отражает генерализованное нарушение функции эндотелия сосудов. Прогностическая значимость микроальбуминурии не зависит от других факторов риска атеросклероза у больных сахарным диабетом типа II.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Основной целью лечения больных с метаболическим синдромом является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Этого можно достигнуть, решив следующие задачи:

коррекция массы тела;

влияние на инсулинрезистентность;

нормализация уровня артериального давления;

восстановление углеводного и жирового обмена.

Мероприятия, проводимые для коррекции метаболических нарушений, делятся на медикаментозные и немедикаментозные. К немедикаментозным методам коррекции относятся:

отказ от курения;

ограничение калорийности питания в основном за счет ограничения жиров животного и растительного происхождения;

ограничение углеводов (при выявлении нарушения толерантности к углеводам или СД II типа);

уменьшение потребления соли;

расширение режима физических нагрузок (за счет динамических);

применение фитотерапии.

Диета и физические нагрузки

Диета занимает одно из ведущих мест в терапии метаболического синдрома. Ее принципы основаны на ограничении суточного количества потребляемых калорий. Расчет исходной калорийности суточного рациона производится по формулам:

для женщин

18-30 лет: (0,0621 × вес (кг) + 2,0357) × 240 (ккал)

31-60 лет: (0,0342 × вес (кг) + 3,5377) × 240 (ккал)

более 60 лет: (0,0377 ×вес (кг) + 2,7545) × 240 (ккал)

для мужчин

18-30 лет: (0,0630 ×вес (кг) + 2,8957) × 240 (ккал)

31-60 лет: (0,0484 × вес (кг) + 3,6534) × 240 (ккал)

более 60 лет: (0,0491 × вес (кг) + 2,4587) × 240 (ккал)

Для учета физической активности полученный показатель умножают на 1,0 при низкой физической активности; на 1,3 при умеренной; на 1,5 при высокой. При рекомендации ограничения калорийности питания рассчитанную суточную калорийность уменьшают на 600 ккал, или 20%, однако при этом она не должна быть менее 1200 ккал/сут.

Потребление жиров должно составлять 25-30% от общей калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров не более 8-10%. Предпочтение отдается растительным жирам. Источником насыщения жиров являются продукты животного происхождения.

За счет углеводов должно обеспечиваться 55-60% суточной энергетической потребности организма. Основу рациона должны составлять продукты, содержащие неусвояемые (клетчатка, растительные волокна) и медленно усвояемые (крахмал) углеводы – овощи, фрукты, ягоды, бобовые, изделия из муки грубого помола, крупы. Овощи должны употребляться 3-4 раза в день, фрукты не менее 2-3 раз в день.

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г на килограмм массы тела. За счет белков должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма.

Не менее важным направлением лечения метаболического синдрома является повышение физической активности. Физические нагрузки должны доставлять пациенту удовольствие и хорошо переноситься. Наиболее эффективны умеренные физические нагрузки: бег, плавание, езда на велосипеде, занятия лечебной физкультурой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является регулярная ходьба по 30-40 минут в день 4-5 раз в неделю. Ходьба увеличивает расход энергии у пациентов с ожирением на 60-200 ккал в неделю. Необходимо объяснять больным, что важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Наиболее простые советы, которые можно дать пациенту:

ходите пешком до работы (до метро, 1-2 автобусные остановки);

не пользуйтесь лифтом (проходите по лестнице несколько этажей);

ходите в магазин пешком.

Если же диетические мероприятия и увеличение физической активности не приводят к желаемым результатам, то назначаются препараты орлистат (ксеникал), сибутрамин (меридиа).

Наиболее эффективным средством для уменьшения инсулинрезистентности в настоящее время является метформин (глюкофаж, сиофор).

Наряду с лечением ожирения необходимо оценивать и лечить сопутствующие нарушения, так как именно они влияют на прогноз жизни больных.

Только комплексное воздействие на все факторы риска приводит к снижению осложнений при метаболическом синдроме. Поэтому нужно индивидуально – в зависимости от степени риска развития ИБС – определять активность лечебных мероприятий и целевых уровней показателей метаболизма и артериального давления. Так, больным с дислипидемией и низким риском ИБС, корректируется питание, через 3-6 месяцев оценивается эффективность этого мероприятия и решается необходимость добавления гиполипидемической терапии. При высоком риске ИБС гиполипидемическая терапия назначается сразу же с мероприятиями по изменению диеты и физической активности.

Статины и секвестранты желчных кислот наиболее эффективны в снижении холестерина липопротеидов низкой плотности.

Статины (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, провастатин) обеспечивают гипохолестеринемическое действие за счет усиления элиминации липопротеидов низкой плотности и уменьшения синтеза липопротеидов очень низкой плотности. Эти препараты лишь умеренно вызывают снижение триглицеридов и повышение липопротеидов высокой плотности.

Побочные действия (кишечные расстройства, кожная сыпь, головокружение, головная боль, бессонница) развиваются довольно редко.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) связывают жирные кислоты в просвете кишечника с предотвращением их реабсорбции, что сопровождается усилением утилизации холестерина в печени. Эти препараты могут индуцировать гипертриглицеридемию. К побочным эффектам относятся нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты, запоры, противопоказаны при фенилкетонурии.

Фибраты и никотиновая кислота вызывают снижение триглицеридов и повышение холестерина липопротеидов высокой плотности. Фибраты (фенофибрат, клофибрат, гемофебразил и др.) усиливают действие липопротеиновой липазы, усиливают катаболизм липопротеидов очень низкой плотности и ускоряют переход холестерина в липопротеиды высокой плотности. Также эти препараты усиливают выделение холестерина с желчью. Из побочных эффектов необходимо отметить усиление образования желчных камней, развитие миозита, редко – снижение потенции, тошноту. Препараты никотиновой кислоты (ниаспан, ниацин) снижают холестерин, скорость синтеза липопротеидов очень низкой