6 курс / Эндокринология / Метаболический_синдром_Вербовой_А_Ф_
.pdfокисление липидов. Принимается внутрь по 200-600 мг/сут в 1 прием. В России до настоящего времени не применялся, описаны гепатотоксические осложнения.
Новый препарат пиоглитазон (актос) эффективно снижает инсулинорезистентность, увеличивая потребления глюкозы в периферических тканях и снижая выработку глюкозы печенью, в результате чего происходит увеличение расхода инсулинозависимой глюкозы и снижение выброса глюкозы из печени. В отличие от препаратов сульфонилмочевины актос не стимулирует секрецию инсулина, на клеточном уровне он усиливает ответную реакцию на инсулин. У больных сахарным диабетом II типа снижение инсулинорезистентности под действием препарата актос вызывает снижение концентрации глюкозы в крови, снижение уровня инсулина в плазме. Значительно снижает уровень триглицеридов и увеличивает уровень ЛПВТ. При этом содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности не меняется.
Концентрация актоса в сыворотке крови остается на достаточно высоком уровне в течение 24 часов. Пища не изменяет его всасывание. Большая часть его выводится с желчью, небольшая часть – с мочой.
Выпускается в таблетках по 15 мг, принимается по 30 мг и 45 мг 1 раз в сутки. Доза свыше 45 мг в сутки не назначается. Препарат хорошо переносится. При длительном наблюдении не обнаружено нежелательного действия на структуру и функцию сердца. В клинических исследованиях на фоне монотерапии актосом у 4,8% больных отмечались слабые и умеренные отеки по сравнению с 1,2% больных, получавших плацебо. Наиболее часто отеки возникали в сочетании с инсулином. В плацебоконтролируемых исследованиях, проведенных в США, показано, что у 0,26% больных (0,25% больных получающих плацебо) увеличивается уровень аланинтросаминазы более чем в 3 раза.
В клинических испытаниях актоса с участием более 4500 больных не получено доказательств гепатотоксичности или увеличения уровня АЛАТ. В связи с негативным опытом в отношении троглитазона и поскольку актос относится к классу тиазолидиндионов, при назначении препарата рекомендуется проводить периодически контроль ферментов. Ферменты печени (уровень АЛАТ, АСАТ) необходимо контролировать следующим образом: определить уровень АЛАТ, АСАТ перед назначением Актоса. Если уровень нормален, начинайте лечение актосом и проводить контроль каждые 2 месяца в течение первого года и периодически дальнейшем. Если уровень АЛАТ в 2,5 раза выше верхней границы нормы до начала лечения или у больного имеются клинические проявления активного заболевания печени, то лечение актосом начинать не следует. Если во время лечения актосом уровень ферментов повышается в 3 раза, лечение актосом следует прекратить, больного необходимо обследовать.
Препарат актос рекомендуется больным с СД II типа в качестве монотерапии, если диета и физические нагрузки не приводят к нормализации гликемических показателей. Он может использоваться и в комбинации с производными сульфонилмочевины, метформином или инсулином.
К этой группе относится и авандия (росиглитазон). Выпускается в таблетках 4 и 8 мг. Дозу препарата и схему лечения устанавливают индивидуально. Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 4 мг в сутки. При недостаточной эффективности через 6-8 недель дозу увеличивают до 8 мг в сутки. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы препарата не требуется. Показания, противопоказания и побочные действия аналогичны таковым у актоса.
Противопоказания:
установленная повышенная чувствительность к данному препарату;
I тип сахарного диабета;
диабетический кетоцидоз;
активный хронический гепатит;
беременность;
кормление грудью.
ПРАНДИАЛЬНЫЙ РЕГУЛЯТОР ГЛЮКОЗЫ
НовоНорм (репаглинид) – первый сахароснижающий прандиальный регулятор глюкозы. Является производным карбамоилмитилбензоевой кислоты. НовоНорм принимается перед приемом пищи, очень быстро всасывается (время достижения максимальной концентрации в крови составляет 50 мин), обладает быстрым коротким инсулинотропным действием, обеспечивает утилизацию потребляемых углеводов. НовоНорм связывается с рецептором к сульфонилмочевине и со своим собственным, определенным участком на мембране бета-клеток поджелудочной железы. Инсулинотропное действие НовоНорма опосредуется закрытием АТФ – зависимых калиевых каналов в мембране бета-клетках, что приводит к деполяризации клеточной мембраны и притоку ионов кальция через потенциал–зависимые кальциевые каналы. В связи с этим повышается внутриклеточная концентрация кальция и стимулируется секреция инсулина. Результаты исследований In vitro показали, что в отсутствие глюкозы в среде НовоНорм не оказывает влияния на базальную инсулиновую секрецию в отличие от глибенкламида, который значительно стимулирует секрецию инсулина при концентрации глюкозы 0 ммоль/л в среде инкубации. Клинические испытания показали, что НовоНорм имеет равную сахароснижающую эффективность с производными сульфонилмочевины, восстанавливая раннюю фазу секреции инсулина, но позволяет значительно снизить риск развития гипогликемий, что позволяетс пациентам вести более свободный образ жизни в отношении приемов пищи. Снижает уровень гликемии натощак на 4,1 ммоль/л, постпрандиальную гликемию на 5,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин НbA1c на 1,8%-2,0%. Метаболизируется в печени, выделяется на 90% с желчью. Можно применять у больных с легким и умеренным нарушением функции почек. На фоне приема препарата масса тела не увеличивается.
Выпускается в дохе 0,5, 1 и 2 мг. Принимать препарат следует перед каждым приемом пищи. Разовая доза от 0,5мг до 4 мг, суточная доза 16 мг. Рекомендуемая начальная доза для пациентов до этого не леченных сахароснижающими препаратами – 0,5 мг, для пациентов ранее принимавших препараты – 1 мг. Не рекомендуется назначать одновременно с НовоНормом гемифибразин, а также интраконазона, так как усиливается и удлиняется действие НовоНорма.
ИНКРЕТИНЫ
Инкретины – это гормоны, вызывающие стимуляцию секреции инсулина после перорального приема глюкозы. У здоровых людей «инкретиновый эффект» составляет от 20 до 60% постпрандиальной секреции инсулина. Наиболее важным и хорошо изученным представителем инкретинов является глюкагоноподобный пептид – 1 (ГПП-1).
Новым классом лекарственных соединений являются миметики инкретинов. В настоящее время существует 3 различных модификации миметиков инкретинов, применяемых для лечения сахарного диабета 2 типа, такие как CJC, лираглютид, экзенатид. Причем наиболее изученным из них является экзенатид – пептид, полученный из слюнных желез ящерицы Gila Monster и имеющий 53% соответствие с ГПП–1, что было подтверждено в исследованиях с агонистами рецепторов ГПП–1. В различных исследованиях было показано, что подкожное введение экзенатида вызывало снижение уровня глюкагона в циркуляции крови, увеличение массы β-клеток поджелудочной железы, улучшение секреции инсулина, снижение инсулинорезистентности, уменьшение аппетита, наряду с достижением гликемического контроля. Причем подавление секреции глюкагона вызывало в некоторых случаях тяжелую гипогликемию. В дополнение было отмечено также восстановление 1-й фазы в секреции инсулина у больных СД 2 типа на фоне подкожных инъекций экзенатида.
Экзенатид выпускается фирмой «Эли Лилли» под торговым названием «Баета» в виде раствора. Ампула содержит 5 или 10 мкг баеты, вводится препарат подкожно 2 раза в сутки. Начальная доза 5 мкг, через месяц дозу можно увеличить до 10 мкг.
Противопоказания:
гиперчувствительность к данному препарату или вспомогательным веществам, входящим в состав препарата;
сахарный диабет I типа или наличие диабетического кетоцидоза;
тяжѐлая степень почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл
мин);
наличие тяжелых заболеваний желудочно – кишечного тракта с сопутствующим гастропарезом,
беременность и грудное вскармливание,
детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность препарата у детей не установлена).
Внастоящее время появился новый класс препаратов, который относится к ингибиторам фермента дипептидилпептидазы IV (ДПП IV), разрушающего глюкагонподобный пептид. Применение этих препаратов позволяет продлить действие глюкагонподобного пептида. К регистрации в России готовятся такие препараты как ситаглютин, вилдаглютин.
СОДЕРЖАНИЕ
1.Метаболический синдром
2.Критерии диагностики метаболического синдрома
3.Лечение пациентов с метаболическим синдромом
4.Классификация
5.Производные сульфонилмочевины
6.Бигуаниды
7.Ингибиторы альфа-глюкозидаз
8.Тиазолидиндионы (тиазолидоны)
9.Прандиальный регулятор глюкозы
10.Инкретины