6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк
.pdf1–3 мг/кг/сут. в 1–2 приема; 12–18 лет – 50–100 мг/сут. в 1–2 приема; до 9 мг/кг/су. (максимальная суточная доза 400 мг) внутрь.
Симптоматическая терапия при гиперкортицизме включает назначение гипотензивных препаратов, калия, сахароснижающих препаратов, а также препаратов для лечения остеопороза.
Гипотензивные лекарственные средства – внутрь, под контролем АД назначают один из следующих препаратов: каптоприл 0,3–0,5 мг/кг/сут., эналаприл 0,1–0,6 мг/кг/сут., лизиноприл 0,1–0,6 мг/сут., атенолол 0,5–1 мг/кг/сут., метопролол 0,5–1 мг/кг/сут., пропранолол 1 мг/кг/сут.
Сахароснижающие лекарственные средства – метформин начиная с 500 мг/сутки с постепенной титрацией дозы до 1500– 2000 мг/сут. в течение 3–4 недель и/или инсулинотерапия под контролем уровня гликемии и гликированного гемоглобина.
Лечение остеопороза – комбинированные препараты кальция (500–2000 мг/сут.) и витамина Д3 (200–1200 МЕ/сут.) внутрь; бисфосфонаты – алендроновая кислота 70 мг 1 р/нед. (по показаниям).
Прогноз при БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста пациента. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при длительном его течении после нормализации функции гипофиза и надпочечников у пациентов часто остаются необратимые изменения со стороны сер- дечно-сосудистой и костной систем, которые требуют дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стабильной надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза прогноз для жизни пациентов благоприятный.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Заболевание, характеризующееся синдромом полиурии, обусловленным снижением способности почек концентрировать мочу вследствие абсолютного или относительного дефицита антидиуретического гормона (вазопрессина).
301
Различают:
центральный несахарный диабет (гипоталамо-
гипофизарный), вследствие абсолютного дефицита АДГ;
нефрогенный несахарный диабет, вследствие резистентности периферических рецепторов клеток-мишеней к АДГ;
нервную полидипсию, обусловленную чрезмерным потреблением жидкости (первичная полидипсия или дипсогенный несахарный диабет)
Развитие центрального несахарного диабета (НД) может быть обусловлено поражением супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса или большей части области ножки гипофиза.
Дефицит АДГ (центральный несахарный диабет) может быть полным или частичным, первичным или вторичным
(приобретенным).
Причины центрального несахарного диабета
Первичный центральный НД:
идиопатический (около 30% случаев НД);
генетические формы (составляют менее 10% случаев) – нарушение синтеза, процессинга или секреции АДГ.
Вторичный (приобретенный) центральный НД (может быть обусловлен различными повреждениями, приводящими к абсолютному дефициту АДГ):
опухоли мозга (краниофарингиомы, менингиомы, тератомы, аденомы гипофиза и др.) – самая частая причина центрального НД;
гистиоцитоз Х – для диссеминированной формы этой болезни (синдром Хенда-Шюллера-Крисчена) характерны эндокринные нарушения. У 10% пациентов с этим синдромом наблюдается классическая триада признаков (триада Крисчена): дефекты развития черепа, экзофтальм и НД, у 50% пациентов проявляется только несахарный диабет;
инфекции (менингит, ангина, скарлатина, сифилис, коклюш, ревматизм);
сосудистые аномалии (тромбоз, аневризма);
черепно-мозговые травмы, особенно перелом основания
черепа (в том числе, нейрохирургические вмешательства в
302
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
области гипоталамуса и ножки гипофиза);
аутоиммунные процессы;
метастазы карциномы щитовидной и молочной желез или бронхогенного рака легкого;
болезникрови(лейкоз,эритромиелоз,лимфогранулематоз);
гранулемы саркоидозной либо туберкулезной этиологии;
синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD) наследуется по аутосомно-рецессивному типу и включает: несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительных нервов и глухоту;
идиопатический.
Центральный НД может быть, как наследственным заболеванием (аутосомно-доминантный тип наследования), так и спорадическим.
Патогенез центральной формы НД
Патогенез данной формы заболевания определен последовательными нарушениями выработки вазопрессина в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, его поступления по су- праоптико-гипофизарному тракту в заднюю долю гипофиза и выделения в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев. Механизм действия вазопрессина заключается в регуляции осмотического давления плазмы.
При недостатке вазопрессина нарушается реабсорбция ос-
мотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости (полиурия), повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и вторичному развитию полидипсии.
Почечный НД обусловлен патологией нефрона либо ферментативными дефектами, нарушающими эффекторное действие вазопрессина и реализующимися нарушением реабсорбции первичной мочи в дистальных отделах почечных канальцев. Почечный НД может быть следствием первичной почечной или наследственной патологии (Х-сцепленный рецессивный тип наследования).
Клиническая картина НД
Ранние признаки – полиурия (диурез более 3–6 л/сут.), по-
лидипсия, утомляемость. Пациенты пьют много жидкости и, как правило, предпочитают холодные напитки.
303
В стадии развернутой клинической картины отмечаются:
медленная прибавка в весе (вследствие снижения уровня СТГ и недостаточного усвоения пищи), похудание;
никтурия и ночное недержание мочи, могут сочетаться с диареей;
задержка роста;
растяжение и опущение желудка вследствие избыточного потребления жидкости;
увеличение объема мочевого пузыря и чашечнолоханочной системы почек;
задержка появления вторичных половых признаков.
Если потребление жидкости ограничивают, состояние ребенка ухудшается, осмолярность плазмы быстро возрастает, и появляются симптомы повреждения ЦНС (раздражительность, заторможенность, атаксия, гипертермия). Развивается синдром дегидратации, проявляющийся сухостью кожи и слизистых оболочек, головной болью, тахикардией, снижением АД, тошнотой, рвотой, уменьшением слюноотделения, психомоторным возбуждением и характерными лабораторными изменениями (сгущением крови, гипернатриемией). У грудных детей и детей старшего возраста с нарушенным механизмом жажды дегидратация при отсутствии адекватного лечения может привести к сопору или коме.
Другие симптомы обусловлены причиной, вызвавшей недостаточность вазопрессина, и поэтому варьируют в каждом конкретном случае (гипоталамические кризы, нарушения зрения, головные боли и т.д.).
При наследственных формах НД в случае АД типа наследования признаки заболевания проявляются в течении первых 10 лет жизни. При рождении симптомов заболевания нет, затем секреция вазопрессина постепенно снижается, что приводит к нарастанию тяжести НД.
Диагностика НД
Косновным критериям диагностики НД относят:
диурез от 3 литров в сутки и более;
удельный вес мочи ниже 1005;
признаки сгущения крови (эритроцитоз, высокий гематокрит);
304
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
повышение осмолярности плазмы крови >290 мОсм/л (норма – 285 мОсм/л, степень повышения зависит от количества потребляемой жидкости) и гипоосмолярность мочи <200 мОсм/л.
Снижение уровня вазопрессина в плазме (норма 0,6–4,0 нг/л) не считается достоверным критерием верификации диагноза в клинической практике.
Уровень натрия выше 145 ммоль/л или уровень осмотической концентрации сыворотки более 300 мОсм/л при осмотической концентрации мочи менее 600 мОсм/л подтверждает диагноз НД.
В сомнительных случаях проводится проба с сухоедением (только под наблюдением врача). Это самый распространенный и надежный метод дифференциальной диагностики полиурических синдромов. В детской практике используется с осторожностью.
Принцип метода: лишение жидкости приводит к дегидратации (осмолярность плазмы >295 мОсм/л), которая в норме стимулирует секрецию АДГ, что, в свою очередь, обуславливает максимальное концентрирование мочи. Обычно достаточно ограничения жидкости в течение 7 часов.
Критерии оценки пробы: количество выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса тела, общее самочувствие.
Против НД свидетельствуют:
уменьшение диуреза,
повышение удельного веса мочи до 1011 и более,
стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем самочувствии.
Для НД характерно:
полиурия во время проведения пробы,
сохранение гипоосмолярности мочи,
учащение пульса, снижение артериального давления,
плохое самочувствие (нарастание слабости, головокру-
жение).
Если установлен диагноз центрального НД, обязательным является проведение КТ или МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием (для исключения краниофарин-
гиомы, менингиомы или инфильтративного процесса).
305
План обследования пациентов с НД:
контроль длины и массы тела пациента;
общий анализ крови и общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, ЩФ, электролиты – ионы калия, натрия); гликированный гемоглобин;
суточный диурез с определением относительной плотности мочи; анализ мочи по Зимницкому;
гормональное исследование крови: ТТГ, Т4своб., пролактин, ФСГ, ЛГ, тестостерон (мальчики), эстрадиол (девочки), прогестерон (девочки), кортизол, АКТГ;
ЭКГ;
консультации неврологом, офтальмологом, оториноларингологом, психотерапевтом, генетиком, нейрохирургом;
КТ (МРТ) области гипофиза с контрастированием;
УЗИ щитовидной железы и региональных лимфатических узлов, органов малого таза (яичек).
Дифференциальная диагностика
Психогенная полидипсия. Общие признаки: жажда и поли-
урия. Отличия: психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, часто имеются эмоциональные расстройства, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния, нет никтурии, пациенты не просыпаются ночью, чтобы утолить жажду, в состоянии нормально концентрировать мочу в течении всего периода отказа от чрезмерного употребления жидкости (при ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи); отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации; у пациентов этой группы не наблюдается ответа на введение экзогенного вазопрессина после дегидратации.
Полиурия при хронической почечной недостаточности
(ХПН). Общие признаки: обильный диурез, жажда. Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины и креатинина крови, анемия – при ХПН, при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.
Декомпенсированный сахарный диабет. Общие признаки:
полиурия, полидипсия. Отличия: высокая плотность мочи, гли-
306
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
козурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.
Нефрогенный несахарный диабет. Общие признаки: поли-
урия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация. Отличия: отсутствие эффекта от адиуретина, так как данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к вазопрессину, часто – семейный характер заболевания.
Лечение НД
Основа лечения центрального НД – заместительная гормональная терапия и симптоматическая корригирующая медикаментозная терапия.
В настоящее время в качестве заместительной терапии успешно используется десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина. При интраназальном применении препарата начало действия проявляется уже через 30 минут после закапывания в носовые ходы, продолжительность – от 8 до 18 часов. Суточная доза колеблется от 10 до 20 мкг 1 или 2 р/сут. для взрослых. Доза для детей в 2 раза меньше. 1 капля содержит 3,5 мкг препарата. Для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы слизистая оболочка носа не была повреждена или отечна. Форме десмопрессина в виде назального спрея следует отдавать предпочтение при наличии у пациента заболеваний желудочнокишечного тракта с нарушением всасывания.
Альтернативной формой десмопрессина служит минирин – десмопрессин в таблетках для орального приема по 0,1–0,2–0,4 мг и в виде подъязычных таблеток для рассасывания 60–120–240 мкг. Эта форма предпочтительна при хронических ринитах, синуситах, острых респираторных вирусных заболеваниях, аллергических ринитах, отеке слизистой оболочки носа и непереносимости десмопрессина в форме спрея.
При центральном несахарном диабете рекомендуемая начальная доза для взрослых и детей составляет 0,1 мг 3 раза в сутки. В последующем дозу изменяют в зависимости от реакции на лечение под контролем удельной плотности мочи и объема выпиваемой жидкости. Для большинства пациентов оптимальная доза составляет 0,2–0,6 мг 2–3 р/сут. На основании клинического опыта, эффективная суточная доза может составлять от 200 мкг до 1,2 мг.
307
Десмопрессин выпускается также в ампулах по 1 мл (4 мкг препарата) и может быть введен внутримышечно или внутривенно. При передозировке препарата наблюдаются задержка жидкости, боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазм.
Негормональная терапия. Хлорпропамид 150 мг/м2
1 р/сут. внутрь. Препарат повышает секрецию АДГ и усиливает его действие на дистальные отделы нефрона, повышая чувствительность к АДГ клеток канальцев почек, может быть использован в лечении почечной формы НД. Эффективен только, если сохранена остаточная секреция АДГ. Возможны побочные эффекты в виде гипогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуются увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.
Секрецию вазопрессина могут стимулировать также клофибрат, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты лития, тегретол. При нефрогенном НД могут оказать эффект диуретики тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев.
При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается совместно с нейрохирургом. Выявление неврологической или другой причины НД требует адекватной терапии выявленной патологии.
Прогноз зависит от этиологии, заболевание протекает хронически.
308
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 7. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Мацюк Т.В. – доцент, канд. мед. наук
Половое созревание – генетически обусловленный процесс превращения детского организма во взрослый, способный к воспроизводству. В широком смысле достижение половой зрелости включает в себя не только физиологический процесс, но и социальную адаптацию.
В настоящее время средний возраст наступления пубертата у девочекколеблетсяот8до13лет,аумальчиков –от9до14лет.
Существенное влияние на сроки начала полового развития оказывают пол ребенка, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, характер питания, социально-экономическое положение. Неблагоприятную роль могут играть ожирение, экзогенное поступление гормонов и ряд других факторов.
Физиология полового развития
В момент оплодотворения определяется генетический пол зародыша (набор половых хромосом в зиготе). Кариотип 46,ХХ соответствует женскому полу, а кариотип 46,ХУ – мужскому полу. Генетический пол предопределяет становление гонадного пола (формирование мужских или женских половых желез), который, в свою очередь, определяет фенотипический пол новорожденного ребенка. Мужские и женские гонады формируются из одного недифференцированного зачатка. На ранних стадиях эмбриогенеза развитие половых желез у обоих полов протекает одинаково (индифферентная стадия). На 5–6 неделе эмбриогенеза первичные половые клетки перемещаются из желточного мешка в половые тяжи. С этого момента начинается становление го-
надного пола. Первичные половые клетки стимулируют пролиферацию и дифференцировку мезенхимальных клеток и клеток целомического эпителия в половых тяжах. В результате индифферентные половые железы превращаются в яички или яичники. В норме половые тяжи дифференцируются в яичники, если они заселяются первичными половыми клетками с кариотипом 46,XX,
309
и в яички – если они заселяются клетками с кариотипом 46,XY. Дифференцировка гонады по мужскому типу (превращение половых тяжей в яички) определяется геном SRY (sex-determining region Y), локализованным на Y-хромосоме. Ген SRY кодирует фактор развития яичка. Этот ДНК-связывающий белок индуцирует транскрипцию других генов, направляющих дифференцировку яичек.
Дифференцировка половых желез справа и слева происходит независимо. Поэтому их гистологическое строение может различаться. Более того, при нарушении эмбриогенеза, в одном половом тяже могут одновременно формироваться разные половые железы. Например, при истинном гермафродитизме у пациента имеются с обеих сторон яичко и яичник в виде единого образования (овотестис), либо на одной стороне располагается яичко, а на другой – яичник.
Основой развития внутренних половых органов являются вольфовы протоки (у мальчиков) и мюллеровы (у девочек). В свою очередь, гонадный пол обуславливает становление фенотипического пола (формирование половых протоков и наружных половых органов по мужскому или женскому типу).
Формирование наружных гениталий плода мужского пола начинается с 8 недели внутриутробного периода и происходит под влиянием дигидротестостерона, образующегося из тестостерона фетальных яичек под действием фермента 5-α-редуктазы. Андрогены необходимы для дифференцировки эмбриональных закладок по мужскому типу. Эпителиальные клетки половых шнуров дифференцируются в клетки Сертоли, а мезенхимальные клетки мозгового вещества – в клетки Лейдига. К 9 недели эмбриогенеза клетки Сертоли начинают секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков, а клетки Лейдига – тестостерон. Под влиянием тестостерона первичные половые клетки в извитых семенных канальцах дифференцируются в сперматогонии (это происходит после 22 недели).
Клетки Лейдига, в которых вырабатываются андрогены, функционируют под действием хорионического гонадотропина плаценты. Из полового бугорка формируется половой член, наружные генитальные складки образуют мошонку. На 18–20 неделе внутриутробного развития заканчивается формирование
310
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/