6 курс / Эндокринология / Алгоритм_специализированной_медицинской_помощи

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов сХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

1Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи

2СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

3Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

80 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

82 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

84 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка (1,2-1,4 г/кг идеальной массы тела в сутки).

Физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности с учетом имеющихся ограничений (возраст, риск падения, потеря мышечной массы, анемия, периферическая и автономная нейропатия) рекомендуется пациентам с СД и ХБП (как минимум по 30 мин 5 раз в неделю).

иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне рСКФ.

Режим дозирования иАПФ и БРА должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется во избежании гиперкалиемии или острого почечного повреждения.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

** С альбуминурией > 300 мг/сут; не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2

Заместительная почечная терапия у пациентов с СД

Заместительная почечная терапия – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).

Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

Принятие решения о начале заместительной почечной терапии и выборе вида диализного лечения с учетом показаний и противопоказаний, социальных условий, предпочтений пациента основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов:

•олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга;

•выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца;

•нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса;

•выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез;

•трудно контролируемая артериальная гипертензия;

•прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белковоэнергетической недостаточности;

•энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации.

Оптимальные условия начала диализной терапии:

•в плановом порядке в амбудаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями ХБП;

•предшествующее наблюдение врача-нефролога;

•наличие постоянного диализного доступа

Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не утановлен в связи с тем, что достоверность HbA1с как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под действием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска кардиоваскулярной смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции

•Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно

•Возможно проведение непрерывного мониторирования глюкозы с целью оптимизации гликемического контроля

Контроль АД у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст.

•Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст.

Анемия у пациентов с СД и ХБП

Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л.

Пациенты на диализе:

терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100

г/л;

Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:

для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л;

желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30%

и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе

- 200-500 нг/мл;

не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечнососудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л;

ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ССЭ и препаратами железа.

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5);

•исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

•целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – неизвестен;

•исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении;

•для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации.

Пациенты на диализе:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 3 месяца;

•исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

•целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы);

•использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л;

•ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций;

•избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров;

•ограничить потребление фосфора с продуктами питания (<1000 мг/сут за счет продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых добавок, продуктов с низкой биодоступностью фосфора, предпочтение продуктов питания с отношением фосфор/белок <12 мг/г);

•исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении;

•для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД

•Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов.

•Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента.

•Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД!

Профилактика почечных повреждений при визуализирующих исследованиях у пациентов с СД И ХБП

При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

•избегать применения высокоосмолярных препаратов;

•использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата;

•отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до и после процедуры;

•проводить адекватную гидратацию пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч);

•оценить рСКФ через 48 - 96 часов после исследования.