6 курс / Эндокринология / Алгоритм_специализированной_медицинской_помощи

Пример диагноза: ОU – выраженная пролиферативная диабетическая ретинопатия

(ETDRS-65)

Приложение 7. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и массе тела (используется для расчета истинной СКФ).

Инструкция к применению

Соединить линейкой шкалы с ростом и массой тела конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека.

Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта – Голта, умноженная на 1,73 м2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека.

Приложение 8. Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection),

учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса.

Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)

Глубина поражения тканей стопы

202 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Ишемия

Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода.

Инфекция стопы

0Нет симптомов и признаков инфекции

(инфекции нет)

1Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков:

2Локальная инфекция с гиперемией ˃ 2 см или с вовлечением более (средняя) глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс,

остеомиелит, септический артрит, фасциит). Отсутствие системных признаков воспаления.

3Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие (тяжелая) двух и более из перечисленных признаков):

•Температура тела ˃380 или ˂360 С

•ЧСС ˃ 90 уд./мин.

•ЧД > 20 в мин. или PaCO2 < 32 мм рт.ст.

•Лейкоцитоз > 12000 или < 4000 или 10% юных форм

Риск потери нижней конечности в течение 1 года (по системе WIfI)

Оценка показаний к реваскуляризации нижней конечности при условии контроля инфекции (польза/риск)

W (wound) - рана; I (ischemia) - ишемия; fI (foot infection) - инфекция стопы. ОН -

очень низкий, Н - низкий, У - умеренный; В - высокий

Четыре класса риска потери конечности

Очень низкий – ОН = клиническая стадия 1

Низкий – Н = клиническая стадия 2

Умеренный – У = клиническая стадия 3

Высокий – В = клиническая стадия 4

Клиническая стадия 5 – несохраняемая стопа

Приложение 9. Правила ухода за ногами при сахарном диабете.

1.Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами.

2.Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи.

3.Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 370С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.

4.При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.

5.Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи.

6.При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков.

7.Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты.

8.Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности.

9.Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их ежедневно.

10.Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу. 11.Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или

ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь.

12.Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп.

13.При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.

Приложение 10. Ортопедическая обувь для пациентов с сахарным диабетом.

Главная задача:

снижать давление на перегруженные участки подошвенной поверхности (на которых уже могут быть предъязвенные изменения).

Именно для реализации этого пункта и необходима специальная конструкция ортопедической обуви и стелек.

Прочие задачи ортопедической обуви:

Предотвращать горизонтальное трение на подошвенной поверхности стопы.

Не сдавливать стопу сбоку и сверху (даже при деформациях), не травмировать жестким верхом передний отдел стопы (пальцы).

Фиксировать, стабилизировать суставы стопы и, при необходимости, голеностопный сустав.

Защищать стопу от травматизации и неблагоприятных факторов внешней среды.

Обеспечивать достаточную вентиляцию стопы, комфорт, удобство при одевании и снятии, возможность регулировки объема в течение дня.

Особенности конструкции:

Общие требования для всех категорий пациентов c СД без учёта вида (сложности) ортопедической обуви, степени риска синдрома диабетической стопы (СДС) и отдельных клинических ситуаций:

•Ригидная (жёсткая, не сгибаемая) подошва с искусственным перекатом.

•Минимальное количество швов на подкладке («бесшовность»).

•Отсутствие подноска: эластичный (растяжимый) материал верха и подкладки в носочной части обуви.

•Увеличенная полнота и дополнительный объем в носочной части обуви.

•Возможность регулировать внутренний объем обуви (шнурки/застежки «липучки»).

•Плотный (твёрдый) задник, с дополнительным смягчением со стороны подкладки.

•Каблук со скошенным передним краем или сплошная подошва без каблука.

Выбор обуви в зависимости от риска СДС:

Низкий риск СДС

oЧувствительность сохранена, стопа без деформации:

ношение готовой обуви, купленной в обычном магазине, но с соблюдением правил подбора обуви.

oЧувствительность снижена или отсутствует, стопа без деформации + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки:

«обувь по готовой колодке» с типовой амортизирующей стелькой (подбор совместно с ортопедом).

Умеренный риск СДС

oумеренные деформации (Hallux valgus I-II степени), умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.):

Готовая (серийно изготовленная) обувь - «Обувь по готовой колодке»* (обычно повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)

Высокий и очень высокий риск СДС

oТяжелые деформации (Hallux valgus III-IV степени и др.), деформации вследствие диабетической нейроостеоартропатии, предъязвенные изменения кожи, трофические раны в анамнезе (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе), перенесенные ампутации в пределах стопы.

Обувь по индивидуальной колодке с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)

* Стопа без тяжелых деформаций + размеры укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).

! Выраженные нарушения чувствительности и большая двигательная активность (а также признаки неэффективности изготовленной обуви) часто требуют отнесения пациента к более высокой категории.

ПРАВИЛА ношения обуви:

Она приносит пользу лишь при ежедневном рутинном использовании.

Обувь и стелька - единое целое: нельзя перекладывать ортопедические стельки в обычную стандартную обувь.

Не реже 2 раз в год необходимо изготовление новых стелек (или частичная замена материалов используемой стельки) и оценка износа подошвы.

Обязательно носить ортопедическую обувь не только на улице, но и в домашних условиях.

Оценка эффективности ортопедической обуви.

Эффективность обуви - это ее способность предотвращать развитие или рецидивирование раневых дефектов, связанных с травматизацией стоп при ходьбе. Эффективность обуви можно оценить следующими методами:

C помощью педобарографии внутри обуви.

По уменьшению предъязвенных изменений в «зонах риска».

По снижению частоты новых язв (исключая не связанные с обувью) при условии постоянного ее ношения.

Приложение 12. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The

Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).

А. Анамнез

Ответьте на следующие вопросы, отметив «да=1» или «нет=0» на основании своих обычных ощущений

Сумма баллов: