4.2.1. Рани

Рани — це порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та інших тка­нин. Вони характеризуються болем, кровотечею, зіянням країв і розладом фун­кцій. За ступенем і характером ушкодження тканин розрізняють: поверхневі і глибокі, проникаючі, сліпі та наскрізні; колоті, різані, рубані, забиті, рвані, роз­мічені, кусані, отруйні, вогнепальні і мішані рани. Всі рани, за винятком опе­раційної, інфіковані. Особливо небезпечні рани, отримані при стихійних лихах і військових діях: вони обширні, супроводжуються занесенням землі, різних уламків (скла, каміння, снарядів) тощо, поєднуються із численними перелома­ми кісток, опіками. Комбіновані та тяжкі травми призводять до травматичного шоку, ускладнюються іноді газовою гангреною і правцем.

При лікуванні ран в першу чергу зупиняють кровотечу і проводять хірур­гічну обробку, а, при потребі, іммобілізують. Загоювання рани поділяють на дві фази: гідратація (наростання набряку) і дегідратація. Перша — супровод­жується гіперемією, набряком, ацидозом, розпадом і відшаруванням нежиттєз­датних тканин, очищенням рани. Фаза дегідратації характеризується зворот­ним розвитком запальної реакції, переважанням процесів регенерації, загоєн­ням рани.

Загоєння ран може відбуватись первинним і вторинним натягом, під стру­пом. При загоєнні первинним натягом утворюється лінійний рубець через 5-Ю днів після отримання травми, що залежить від локалізації рани, стану і ві­ку поранених. Загоєння вторинним натягом відбувається через значно більший

час з утворенням широких, інколи деформуючих, грубих рубців, що виникають при значних ушкод­женнях, сторонніх тілах і розвитку нагноєння. Заго­єння під струпом спостерігається при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках і відмороженнях. Його видаляти не можна, бо струп захищає рану від інфі­кування і ушкодження.

Частим ускладненням травм м'яких тканин, тривалої іммобілізації і деяких захворювань с утво­рення контрактури — обмеження рухливості у суг­лобі і анкілозу — нерухливості в ньому. Залежно від того, яка тканина переважає в утворенні контракту­ри, розрізняють дерматогенні, десмогенні, міогенні, артрогенні контрактури. Для всіх контрактур харак­терна атрофія м'язів, що рано виникає.

Рис. 4.5. Рубцева контрак­тура шиї після опіку

Дерматогенні (шкірні) контрактури утворюють­ся внаслідок стягування шкірних рубців після опіків (рис. 4.5), ран, запальних процесів.

Десмогенні контрактури виникають внаслідок рубцевого зморщування або переродження апоневрозів.

Міогенні (м'язові) контрактури утворюються при вкороченні м'язів вна­слідок поранення, запальних процесах, переломах кісток.

Артрогенні контрактури виникають внаслідок змін тканин суглоба після переломів і ушкоджень.

У хірургічній практиці деякі контрактури називають за причиною ви­никнення: неврогенні — що виникають при травмах І захворюваннях нервової системи, іммобілізаційні -— що утворились після тривалої іммобілізації суглоба. Лікування контрактур проводиться з урахуванням їх локалізації, часу ут­ворення, обсягу тканин, що втягнуті в патологічний процес. Призначають ме­дикаментозні препарати, що зменшують біль І рефлекторне напруження м'язів, ліквідують запальні зміни, сприяють розм'якшенню і розсмоктуванню рубців, спайок. Водночас обов'язково застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіоте­рапію, а при розвитку стійкої контрактури доповнюють ортопедичними мето­дами. Так, при згинальній контрактурі колінного суглоба може використовува­тись коригуючий шино-гільзовий аппарат (рис. 4.6), етапні гіпсові пов'язки (рис. 4.7), що поступово, в декілька етапів, забезпечують розтягнення (редре­сацію) патологічних тканин. Застосовуються також гіпсові пов'язки з вмонто­ваними шарнірами зі стрижнем, що дають змогу за допомогою закрутки за Мемзеном (рис. 4.8) повільно вирівнювати кінцівку. Делікатно діє на суглоб і оточуючі його тканини витягнення (рис. 4.9), особливо у воді.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, механотерапію, працетерапію.

Лікувальна фізична культура після ран призначається з першого дня у два періоди. У І період ЛФК має такі завдання: попередження пневмоній, тромбоемболій, порушень лімфо- та венозного відтоку; покра-

124

125

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізичка реабілітація при хірургічних захворюваннях

Рис. 4.6. Коригуючий шино-гільзовий апа- Рис. 4.8. Закрутка за Мемзеном при кон- рат при контрактурі колінного суглоба трактурі колінного суглоба

Рис. 4.7. Етапна гіпсова пов'язка при кон- Рис. 4.9. Витягнення при контрактурі ко-

трактурі колінного суглоба лінного суглоба

щання трофічних і регенеративних процесів; підвищення психоемоційного стану.

Призначаються загальнорозвиваючі і дихальні вправи, а з 2-4-го дня — спеціальні. Застосовуються вправи для дистальних сегментів ушкодженої кін­цівки, симетрично розташованих м'язів, ідеомоторні вправи. Під час виконан­ня рухів необхідно виключити можливість травмування рани пов'язкою, яка загальмує процес загоєння. Рекомендують 2-3-секундні ізометричні напру­ження м'язів, поступово збільшуючи їх тривалість у кінці періоду до 5-7 с Од­ночасно включаються вправи для уражених сегментів. ЛФК застосовують у формі ранкової гігієнічної та лікувальної гімнастики, самостійних занять по декілька разів на день. Інтенсивність вправ мала, а наприкінці періоду — по­мірна. Тривалість лікувальної гімнастики 5-12 хв.

У II період завдання ЛФК такі: сприяння утворенню рухливого еластич­ного рубця; попередження контрактур і атрофії м'язів; відновлення амплітуди рухів, функціонального стану організму. Застосовуються загальнорозвиваючі і дихальні вправи, спеціальні вправи для пошкодженого сегмента: махові без предметів і з ними, з опором і статичним утриманням, легким обтяженням та ін. Для протидії розвитку контрактур рекомендуються вправи на розтягнення і рухи у суглобах, що утягнуті у патологічний процес. їх виконують у повільно­му темпі, плавно, без ривка, при розслабленні м'язів ураженої кінцівки, з мак­симально можливою амплітудою і повторювати їх слід багато разів протягом дня. У разі необхідності застосовують лікування положенням. Окрім форм

ЛФК І періоду, у II використовують гідрокінезитерапію, лікувальну ходьбу, прогулянки, малорухливі ігри. Комплекси лікувальної гімнастики поступово ускладнюють, збільшують інтенсивність і тривалість занять до 15-25 хв.

Лікувальний масаж призначають з 2-3-го дня для сприяння лік­відації набряку, посилення крово- і лімфообігу, місцевого обміну речовин, сти­муляції процесів регенерації. Застосовують сегментарно-рефлекторний масаж відповідних паравертебральних зон, масаж здорової кінцівки чи симетрично розташованих сегментів і відсмоктуючий масаж.

У період рубцювання рани основну увагу приділяють ушкодженому сег­менту і найближчим до нього суглобам для відновлення функцій і попереджен­ня контрактур. Застосовують глибоко охоплюючі погладжування, розтирання, розтягування, зсування, безперервну вібрацію, струшування. Прийомами погладжування і глибокого розтирання старанно масажують суглобові сумки, сухожилки м'язів і місця їх прикріплення. Проводять пасивні і активні рухи в суглобах.

Фізіотерапію при ранах застосовують раніше за всі інші засоби фі­зичної реабілітації для запобігання і боротьби з інфекцією, зменшення болю, протизапальної і дегідратуючої дії на поверхню рани, розсмоктування крово­виливу. Після хірургічної обробки рани використовують УФО, діадинамотера-пію, УВЧ-терапію, електрофорез новокаїну і антибіотиків на ушкоджену ді­лянку. У подальшому для прискорення відторгнення відмерлих тканин, стиму­ляції регенерації, розпушення фіброзної сполучної тканини використовують солюкс, індуктотермію, мікрохвильову терапію.

Після загоєння рани для завершення процесу регенерації, утворення елас­тичного рухливого рубця локально застосовують парафінові й озокеритні аплі­кації, компреси, ванни локальні та загальні, ультразвук, електростимуляцію ос­лаблених м'язів. У випадках виникнення контрактур для розм'якшення І роз­смоктування рубцевих змін і відновлення функції суглобів застосовують ще електрофорез і ультрафонофорез із розсмоктуючими лікарськими речовинами. Використовують скипидарні ванни і з шавлії загальні і локальні, під час яких у воді роблять ручний масаж і активні рухи ураженою кінцівкою.

Механотерапію застосовують після загоєння ран у випадках кон­трактур, рубцевих зрощень і пов'язаною з ними тугорухливістю у суглобах. Використовують рухи на апаратах маятникового типу. Механотерапію призна­чають після теплових процедур, гідро- і електролікування, під час або після лі­кувальної гімнастики, масажу.

Працетерапію застосовують з метою підтримки функції суглобів, координації рухів, збереження трудових навичок, підняття психоемоційного тонусу хворого. Пропонують скручувати бинти, згортати серветки, ліпити з пластиліну, в'язати, виготовляти конверти тощо. Після утворення рубця приз­начають роботу на горизонтальному і вертикальному побутовому стенді, дру­карській машинці, ткацькому станку, палітурні І швейні роботи.

У післялікарняний період реабілітації застосовують усі засоби фізичної реабілітації.

126

127

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Лікувальну фізичну культуру призначають за III періодом. Завдання ЛФК: відновлення сили і витривалості травмованих м'язів; усунення контрактур; підвищення функціонального стану і фізичної працездатності ор­ганізму; адаптація пацієнтів до побутових і виробничих навантажень. Вико­ристовують практично всі форми ЛФК. У комплексах лікувальної гімнастики застосовують вправи великої інтенсивності і тривалість занять збільшується до 30^45 хв. При цьому необхідно дотримуватись поступовості у підвищенні загального фізичного навантаження і, особливо, місцевого — на післяраневу ділянку.

При наявності контрактур застосовують переважно пасивні вправи для розтягнення укорочених та зморщених тканин і активні — для зміцнення зде­більшого розтягнутих та атрофованих м'язів-антагоністів. Поява незначного болю при розтягненні не є приводом для обмеження амплітуди рухів. Однак до сильного болю доводити не треба, тому що він спричиняє рефлекторно-захис­не напруження м'язів і тим збільшує контрактуру. Для попередження або змен­шення неприємних відчуттів перед початком занять рекомендується застосову­вати теплові і знеболюючі процедури, проводити вправи у теплій воді (36-38 °С). Пасивні рухи в заняттях зберігають, доки амплітуда рухів в сугло­бі не відновиться повністю.

Лікувальний масаж призначають для покращання еластичності та пружності м'язів, нормалізації їх тонусу і скорочувальної здатності, ліквіда­ції контрактур. Використовують місцевий класичний масаж післяраневої ді­лянки, масаж руками або щітками під водою у ванні, підводний душ-масаж.

У випадку контрактур, окрім класичного масажу ушкодженої кінцівки, застосовують сегментарно-рефлекторний. При контрактурах верхніх кінцівок масажують верхньогрудні та шийні паравертебральні зони іннервації D6—DI, С7—СЗ спинномозкових сегментів; при контрактурах нижніх кінцівок — по­переково-крижові і нижньогрудні зони іннервації S3—SI, L5—LI, D12—D11. Проводиться відсмоктуючий масаж ушкодженої кінцівки та масаж ураженого контрактурою суглоба. Масажують розтягнуті й ослаблені м'язи, використову­ючи погладжування, розтирання, розминання, вібрацію. Укорочені контракту­рою м'язи масажують з використанням площинного, охоплюючого і щипцепо-дібного погладжування; розтирання — штрихування, пиляння, перетинання. При відсутності явищ рефлекторних контрактур застосовують розминання і вібрацію. Прийомами щипцеподібного погладжування, поздовжнього розти­рання, безперервної вібрації масажують сухожилки контрактурно скорочених м'язів. Проводиться погладжування і розтирання ураженого суглоба, старанно масажують місця прикріплення сухожилків, суглобові сумки. При рубцевих натягах шкіри і дерматогенних контрактурах застосовують інтенсивні прийо­ми: розтирання — штрихування, перетинання, зсування і прийоми стимуляції у вигляді розтягувань і збирань в складку шкіри і підшкірної основи в різних напрямках, що швидко повторюються. Проводяться струшування кінцівки, па­сивні і активні рухи в суглобах.

Фізіотерапія спрямована на нормалізацію функцій нервово-м'язового апарату травмованої ділянки; розсмоктування рубцевих змін, усу-

128

нення контрактур і повне відновлення функції суглоба; стимуляцію трофіч­них і обмінних процесів в організмі; підвищення реактивності і захисних сил організму, загартування. Використовують електростимуляцію ослабле­них м'язів, теплі прісні та скипидарні ванни, душі, парафіно- і озокеритолі-кування, грязелікування, ультразвук, лазні парову і сухоповітряну, геліоте­рапію тощо.

Механотерапія спрямована на ліквідацію контрактур, збільшення сили м'язів за допомогою рухів на апаратах блокового типу та таких, що діють за принципом важеля. Перед заняттями на апаратах рекомендується провести теплові процедури, лікувальний масаж і лікувальну гімнастику. Механотерапія може проводитися у воді, з використанням різних качалок, блокових пристро­їв тощо. В санаторно-курортних умовах застосовуються різноманітні тренаже­ри, що доповнюють заняття лікувальною гімнастикою. Вони сприяють розвит­кові сили і гнучкості, координації рухів, підвищують функції серцево-судин­ної, дихальної систем та фізичну працездатність.

Працетерапія (відновна і професійна) здійснюється в реабілітацій­них центрах, відділеннях працетерапії лікарень та центрах професійної реабі­літації. Для відновлення загальної працездатності (роботи в саду, столярні, слюсарні роботи, пиляння і коління дров та ін.) добирають такі трудові проце­си, що за структурою та енерговитратами наближаються до виробничих, від­новлюють і підвищують професійну працездатність.

У випадках стійких, особливо комбінованих контрактур (дермато-десмо-генно-міогенні), коли засоби фізичної реабілітації разом з іншими методами комплексного консервативного лікування не привели до бажаного результату, їх усувають оперативним шляхом. Після операції у комплексі лікувальних заходів застосовують фізичну реабілітацію за схемою, що описана в цьому розділі.