3. Характеристика физических факторов, применяемых с лечебной целью в офтальмопедиатрии

В лечении детей с глазной патологией используют все физические факто­ры, что и у взрослых, но с иными параметрами. В таблице 1 представлен опти­мальный возраст начала применения физиотерапии у детей (по В.С. Улащику, 1993 г).

Таблица 1

Возраст детей на начало применения физиотерапии

Физический метод лечения	Возраст ребенка	Период между повторными курсами лечения
Гальванизация местная и электрофорез	4-6 недель	1 месяц
Гальванизация общая и электрофорез	5 лет	1 месяц
Диадинамотерапия	2-3 года	10 дней
Амплипульс-терапия (амплипульсфорез)	3 месяца	6 дней
ТЭС- терапия	5 лет	2-3 месяца
Чрескожная электростимуляция	2-3 года	2 месяца
УВЧ-терапия	Первые дни жизни	2-3 месяца
Магнитотерапия	1-1,5 года	1-2 месяца
Магнитостимуляция «Оголовье»	2-3 месяца	2-3 месяца
Светотерапия	Первые месяцы жизни	2-3 месяца
Лазеротерапия	1,5-2 года	2—3 месяца
Ультразвуковая терапия	2—3 года	2-3 месяца

3.1. Электролечение

Электролечение получило наибольшее распространение при различной глазной патологии у детей и составляет около 20-25 % от всех физиотерапев­тических воздействий.

Под электролечением понимают применение с лечебной и профилактиче­ской целями различных видов электрического тока.

Электрические процессы составляют одну из интимнейших сторон жиз­недеятельности организма. Большинство тканей тела человека содержат до 70 % воды и являются проводниками тока второго рода — электролитами, в свя­зи с этим электропроводность тканей различна:

- хорошо проводят ток кровь, моча, лимфа, спинномозговая жидкость, а также мышцы и паренхиматозные органы, обильно снабжаемые кровью;

- плохо проводят ток - жировая ткань, сухожилия, нервы, кости; легкие, желудок и кишечник при наличии в них большого количества воздуха;

- не проводят электрический ток роговой слой сухой кожи, ногти, волосы. Таким образом, многослойность и различная электропроводность тканей организма обусловливают прохождение тока не прямолинейно, а по пути наи­меньшего сопротивления - по межклеточным пространствам, кровеносным и лимфатическим сосудам. Но прежде чем ток достигнет тканей, в которых мо­жет разветвляться, он должен преодолеть сопротивление кожи и подкожно-жирового слоя. При этом ток не может миновать тканей с большим сопротивлением. На преодоление этого сопротивления расходуется энергия, необходи­мая для преодоления этого сопротивления; и именно здесь будет проявляться в наибольшей степени непосредственное действие тока.

Ответные реакции организма при электролечении

В организме под действием электрического тока возникают реакции ме­стного, сегментарного и генерализованного характера. Они зависят от парамет­ров воздействия, исходного функционального состояния организма и располо­жения электродов.

Местные изменения возникают реже. В зоне воздействия отмечается ги­перемия, более выраженная в области катода, что способствует улучшению об­мена веществ и усилению процессов репарации, оказывает рассасывающее действие. Кроме того, под катодом увеличивается содержание гистамина, ацетилхолина, адреналина, гепарина, натрия, калия, снижается активность холинэстеразы и содержание хлора, что повышает активность тканей. Под анодом проис­ходят противоположные сдвиги, и возбудимость тканей, наоборот, снижается. Под анодом отмечается также уменьшение отчетности тканей.

Перераспределение ионов, накопление продуктов электролиза, образова­ние биологически активных веществ, а также непосредственное действие тока па нервные окончания и рецепторы ведут к возникновению нервной афферент­ной импульсации. При малоинтенсивных воздействиях в рефлекторную ответ­ную реакцию вовлекаются органы и системы, принадлежащие к тому же сег­менту спинного мозга, что и раздражаемая кожная поверхность.

Интенсивное раздражение, воздействие на большие рецепторные зоны, а также проведение электролечения с расположением электродов на голове приводят к возникновению афферентной импульсации, достигающей центральной нервной системы - лимбико-ретикулярного комплекса и коры головного мозга. В результате изменяется их функциональное соотношение и ряд других про­цессов. Это проявляется усилением регуляторной функции нервной системы, улучшением кровоснабжения и обмена веществ в мозге, ускорением регенера­ции нервных структур.

В ответной реакции организма на воздействия постоянного тока важная роль принадлежит эндокринной системе. Терапевтические дозировки тока стимулируют функцию надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, причем максимальные сдвиги отмечаются при расположении электродов в области на­кожной проекции.

Изменения функционального состояния ЦНС и эндокринной системы оказывают нормализующее действие на состояние внутренних органов и обмен веществ.

В тканях увеличивается содержание АТФ и напряжение кислорода, акти­визируются процессы окислительного фосфолирования, уменьшается содержа­ние в крови холестерина и др. Под влиянием постоянного тока возрастает фа­гоцитарная активность макрофагов и лейкоцитов, стимулируется ретикулоэндотелиальная система, повышается активность гуморальных факторов неспе­цифического иммунитета, усиливается выработка антител.

Различают постоянный и переменный электрический ток.

Постоянный ток характеризуется тем, что его электрические заряды пе­ремещаются только в одном направлении. Если такой ток не меняет своей вели­чины (силы), его называют гальваническим (рис. 2 а); если же сила тока перио­дически меняется, то это пульсирующий ток (рис. 2 б). Электрический ток, кото­рый периодически прерывается, — импульсный', при этом различают несколько форм импульсов: треугольные, прямоугольные, экспоненциальные (рис. 2 в-д).

Переменным является ток, периодически меняющий свое направление на обратное. Это ток промышленно-осветительной сети с частотой 50 Гц (рис. 2, е). Его называют синусоидальным. Синусоидальный ток, амплитуда ко­торого изменяется с определенной закономерностью, - синусоидальный, моду­лированный по амплитуде (рис. 2 з).

Из низкочастотных токов для лечебных и диагностических целей в офтальмопедиатрии чаще применяют токи с частотой до 100 Гц; из токов средних частот - синусоидальные модулированные с частотой 4-5 Гц. Движущиеся электрические заряды (ток) создают магнитное поле. Пересекая при своем дви­жении какой-либо проводник, наводит (индуцирует) в нем электрический ток. Это явление носит название электромагнитной индукции, а возникающий в результате ток называют наведенным, или индуцированным.

Токи, наводимые в незамкнутых проводниках, в том числе в тканях ор­ганизма, имеют вихреобразный характер и вызывают образование значитель­ного количества тепла, поэтому их используют с лечебной целью при индуктотермии.

Таким образом, методы электролечения различают по величине напряже­ния подводимых к больному токов или полей - токи или поля низкого и высо­кого напряжения; по количеству колебаний - токи или поля низкой, высокой, ультра- или сверхвысокой частоты (рис. 3).

Гальванизация - воздействие с лечебно-профилактической целью по­стоянным непрерывным током малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (.М-80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды. Такой ток в честь известного итальянского ученого Луиджи Гальвани принято называть гальваническим, что дало название лечебному методу.

Механизм действия. Специфической особенностью постоянного тока яв­ляется направленное перемещение положительно и отрицательно заряженных ионов, содержащихся в сложных растворах тканей тела человека между электродами. Под электродами происходят явления электролиза в результате чего образуются вторичные продукты — кислоты, щелочи, вызывающие ощущение легкого покалывания или жжения. Клеточные мембраны с их белковой суб­станцией под влиянием постоянного тока изменяют свою проницаемость, при этом усиливаются процессы диффузии и осмоса, интенсивнее происходит об­мен веществ.

Физико-химические реакции под катодом и анодом протекают различно. Более выраженное ощущение от прохождения постоянного тока, более яркая гиперемия на коже, повышение проницаемости клеточных мембран, усиление обменных процессов, повышение возбудимости нервов резче проявляются под катодом (-), что объясняется скоплением легких и подвижных одновалентных ионов калия и натрия. Под анодом (+) ощущение от прохождения тока менее сильное, гиперемия на коже неяркая, отмечаются уплотнения клеточных мем­бран, снижение интенсивности процессов обмена и понижение возбудимости нервов. Все это связано с преобладанием медленно перемещающими тяжелых двухвалентных ионов кальция и магния.

Кроме физико-химических реакций, появляющихся при прохождении то­ка через ткани, происходит интенсивное раздражение рецептором. Вследствие этого в ЦНС поступает поток нервных импульсов, под влиянием которых воз­никает сложнейший комплекс как местных, гак и общих реакций организма в виде изменения кровообращения, обмена веществ, трофики тканей и целого ря­да других сдвигов.

Под электродами появляется гиперемия, которая держится около I часа в результате выделения гистаминоподобных веществ. Отмеченные реакции на гальванический ток обусловлены также сдвигами в кислотно-щелочном равно­весии в результате перемещения кислотных ионов к катоду и щелочных ионов к аноду. Это отражается на деятельности ферментов, тканевом дыхании и при­водит к изменению биоколлоидного состояния, определяющего функциональ­ное состояние клеток.

Для проведения гальванизации обычно используют портативные аппара­ты «Радиус-01», «Поток-1» (ЭМА, Россия), «Микроток» (г. Николаевск, Рос­сия), «Элфор» (НПФ «Пулос», Россия), представляющие собой электронные выпрямители переменного тока осветительной сети, либо портативные аппара­ты с автономным питанием.

При проведении процедур на участок тела, подлежащий воздействию, на­кладывают электроды, которые соединяют с различными полюсами аппарата для гальванизации. Электрод состоит из электропроводящей пластинки, изго­товленной из листового свинца, или углеродистой ткани и несколько большей по площади прокладки из гидрофильного материала (марля, фланель, байка) толщиной не менее 1 см. В качестве электродов могут также применяться стержни из прессованного угля, обернутые марлей (в гинекологии), специаль­ные электроды-ванночки (в офтальмологии), марлевые тампоны, концы кото­рых соединены с токонесущими электродами (при гальванизации носа). За ру­бежом при гальванизации часто используются специальные резиновые элек­троды или электроды из пористых токопроводящих материалов. Гидрофильные прокладки предназначены для предупреждения повреждения кожи продуктами электролиза и уменьшения ее начального сопротивления.

Процедуры гальванизации дозируют по силе (или плотности) тока и про­должительности воздействия. Максимально допустимой величиной плотности тока (тока, приходящегося на 1 см² площади гидрофильной прокладки электро­да) считается 0,1 мА/см . При общих сегментарно-рефлекторных воздействиях она обычно меньше, чем при местных процедурах (0,01-0,08 мА/см²). Однако главным критерием нормальной или оптимальной интенсивности воздействия являются ощущения больного: чувство «ползания мурашек», легкое покалыва­ние или очень слабое равномерное жжение на месте наложения электродов. В случае же пониженной чувствительности больного к току и в детской практике приведенные показатели плотности могут служить критерием рекомендуемой и допустимой величины данного параметра. Продолжительность процедуры мо­жет колебаться от 10-15 мин. (при общих и сегментарно-рефлекторных воздей­ствиях) до 30-40 мин. (при местных процедурах). На курс лечения назначают обычно от 10-12 до 20 процедур, проводимых ежедневно или через день. По­вторные курсы проводятся не ранее чем через месяц.

Лечебный эффект постоянного тока низкого напряжения отражен на ри­сунке 4.

Особенности проведения гальванизации у детей

Особенности нервной системы ребенка и строения кожи, а также высокая чувствительность детского организма к внешним воздействиям требуют соблюдения некоторых дополнительных предостороженностей при проведении гальванизации у детей. Они могут быть сформулированы следующим образом:

1. Гальванизацию детям можно проводить начиная с 4-6 недели после рождения.

2. До процедуры надо тщательно проверить, нет ли на коже ребенка проявления диатеза, пиодермии, царапин.

3. Электроды на теле ребенка обязательно фиксируют эластическими бинтами.

4. Необходимо внимательно следить за поведением ребенка и отслежи­вать общие реакции (сон, вес, аппетит, беспокойство) к процессе курсового электролечения.

5. У детей используют электроды меньших размером, чем у взрослых.

6. Плотность тока при лечении детей в возрасте до 4 5 месяце» долж­на составлять не более 0,02 мА/см², с 5 до 12 месяцев - 0,03 мА/см", в даль­нейшем с увеличением возраста она может постепенно возрастать до 0,07-0,08 мА/см².

7. Продолжительность процедуры у детей по сравнению со взрослыми уменьшают на 1/3-1/4; на курс лечения детям назначают от 8-10 до 16-20 про­цедур.

В офтальмологии с лечебно-профилактической целью используются про­тивовоспалительный, вазоактивный, метаболический и регенераторный эффек­ты гальванизации.

Лекарственный электрофорез - сложный электрофармакотерапевтический метод, сочетающий действие постоянного тока и вводимых с его помо­щью лекарственных веществ.

Особенности лекарственного электрофореза обусловлены воздействием как применяемого лекарственного средства (ЛС), гак и постоянного электриче­ского тока.

При прохождении через ткани от одного электрода к другому электриче­ский ток встречает сопротивление, которое зависит от электропроводности тка­ней. В глазном яблоке наибольшей электропроводностью обладает внутриглаз­ная жидкость, а наименьшей — его оптические среды: роговица, хрусталик, стекловидное тело.

При гальванизации усиливается крово- и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические про­цессы, повышается секреторная функция желез, проницаемость гемато-офтальмического барьера. Благодаря электрофорезу продлевается действие ЛС в дозе меньшей, чем обычно применяют при парентеральном введении. Кроме того, роговая оболочка служит идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза лучше, чем при инъекционном введении их в ткани глазного яблока. Кроме того, в тканях происходит накопление ЛС, что обусловливает пролонгированное воздействие их на патологически изме­ненные ткани.

Таким образом, гальванический ток, являясь активным биологическим раздражителем и вызывая разнообразные клеточно-тканевые и молекулярно-метаболические реакции, создает определенный фон, благодаря которому ле­карственный электрофорез приобретает ряд особенностей и преимуществ перед другими способами фармакотерапии. Из них наибольшее клиническое значение имеют следующие:

1.с помощью метода электрофореза в патологическом очаге, особенно расположенном поверхностно, можно создать высокую концентрацию лекарст­венных веществ, насыщая ими весь организм;

2.метод электрофореза обеспечивает подведение лекарственного веще­ства к патологическому очагу, в районе которого имеются нарушения кровооб­ращения в виде капиллярного стаза, тромбоза, некроза и инфильтрации;

3.вводимые в организм с помощью постоянного тока лекарства практи­чески не вызывают побочных реакций, что обусловлено рядом причин: поступ­лением их в чистом, лишенном примесей виде, минуя желудочно-кишечный тракт, невысокой концентрацией их в крови, десенсибилизирующим действием самого тока и его активным влиянием на общую и местную иммунную реак­тивность;

4. метод электрофореза обеспечивает пролонгированное действие лекар­ства, что вызвано его медленным (от 1-3 до 15-20 дней) поступлением из кож­ного «депо» во внутренние среды организма;

5.введение препаратов с помощью электрофореза безболезненно, не со­провождается повреждением кожи и слизистых, не вызывает неприятных ощу­щений;

6.фармакотерапевтическая активность лекарств, введенных методом электрофореза, может заметно усиливаться вследствие введения их в ионизированном состоянии и действия на фоне гальванизации.

Важное значение в лекарственном электрофорезе имеет правильный выбор растворителя. Для большинства лекарств наилучшим растворителем явля­ется вода, способствующая их хорошей диссоциации. Если лекарственное ве­щество плохо растворимо в воде, то при его электрофорезе в качестве раство­рителя можно использовать димексид (диметилсульфоксид, ДМСО).

Лекарственные вещества, предназначенные для электрофореза, при растворении должны хорошо диссоциировать на ионы. При этом лекарственный раствор наносится на прокладку электрода, имеющего ту же полярность, что и подлежащие введению ионы. Ионы всех металлов, алкалоиды, большинство ан­тибиотиков и сульфаниламидов имеют положительный заряд и вводятся в ор­ганизм с анода. Ионы всех металлоидов и кислотные остатки подлежат введе­нию с катода, так как имеют отрицательный заряд.

Полярность белков и других атмосферных соединений зависит от рН раствора: в кислотных растворах они приобретают положительный заряд, а в щелочных — отрицательный.

Лекарственные вещества для электрофореза должны быть максимально чистыми, свободными от примесей. Поэтому не следует применять для лекарственного электрофореза препараты в виде таблеток или других лекарственных форм, содержащих заполняющие и связующие вещества.

Лекарственные растворы для электрофореза рекомендуется заготтавливать не более чем на 7-10 дней. Дозируется лекарственный электрофорез так же, как и используемый для него электрический ток.

Значительный интерес к электрофорезу в офтальмопедиатрии обуслов­лен возможностью получить более продолжительное фармакологическое действие при малой дозе и значительно меньшей концентрации лекарствен­ного вещества, чем при приеме внутрь или других способах его введения. Кроме того, в офтальмологии электрофорез более ценен, чем и других облас­тях медицины, что связано с физиологическими особенностями глаза. Рого­вица является идеальной полупроницаемой мембраной через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием же гальванического тока проницае­мость гемато-офтальмического барьера для ионов ЛС увеличивается. Повы­шение проницаемости гемато-офтальмического барьера приводит к проникно­вению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способствует и непосредственный контакт медикоментозного средства с пато­логически измененным органом. Лекарственные средства, введенные методом электрофореза долго задерживаются в передней камере глаза - до 2-2,5 часов.

В качестве источника постоянного тока для проведения электрофореза в офтальмологии чаще используют аппараты типа «Поток-1», «Поток-2», «Эл-фор», генерирующие непрерывный постоянный ток.

В то же время действие физических факторов не может быть сведено только к тепловому эффекту, а тепловая теория имеет известные ограничения. Эти ограничения обусловлены тем, что применение некоторых физических факторов не сопровождается значительным изменением температуры тканей, а их действие на организм осуществляется за счет более высокоценных, чем тепло, видов энергии. Об ограниченности тепловой теории свидетельствует и то, что при одном и том же температурном эффекте различных физических факторов в организме наблюдаются далеко не равнозначные сдвиги во многих системах.

Ионные сдвиги. Ионный гомеостаз является системой, определяющей ответ клетки на внешние воздействия. Это обусловлено, прежде всего, уни­версальным участием ионов в жизнедеятельности организма. Вполне резонно рассмотрение механизма первичного действия лечебных физических факто­ров с этих позиций. Согласно ионной теории, действие физических факторов на организм определяется изменением концентрации и соотношения ионов в клетках и тканях. Воздействие постоянными электрическими полями и тока­ми сопровождается направленным перемещением ионов, накоплением их у мембран, перераспределением их между клетками и средой, усиленным на­коплением их в отдельных структурах клетки. Ионная теория весьма удовле­творительно объясняет и полярные различия в действии постоянного тока. После гальванизации, например, наблюдается повышение активности ионов не только в подэлектронных тканях, но и в органах, расположенных на пути прохождения тока. Увеличение термодинамической концентрации ионов должно способствовать повышению физиологической активности тканей, поэтому рассматривается в качестве одного из механизмов, стимулирующих

действие постоянного тока. Изменение активности ионов в тканях отмечает­ся и под действием других факторов (ультразвук, микроволны), но оно носит качественно и количественно иной характер.

При применении других физических факторов ионные сдвиги носят ме­нее отчетливый характер и чаще являются вторичными. Поэтому ионную тео­рию нельзя считать универсальной, пригодной для объяснения механизма пер­вичного действия всех физических факторов.

Образование свободных форм веществ. Биологически важные веще­ства (неорганические ионы, гормоны, гистамин и др.) в организме могут на­ходиться в двух формах - свободной (легкообмениваемой) и связанной (труднообмениваемой). Последняя форма является механизмом биотранс­порта и инактивации веществ. В биохимические реакции и в физиологиче­ские процессы вещества вступают, в основном, в свободном состоянии. Об­разование свободных форм веществ предполагает повышение их биологиче­ской активности. Связывание и высвобождение биологически активных ве­ществ считается важным механизмом физиологической регуляции в живых функциональных системах. Через этот механизм может реализовываться действие физических факторов на организм.

Перечень лекарственных веществ, которые применяются с помощью электрофореза у детей с глазной патологией, представлен в таблице 2.

Лекарственные средства	Концентрация раствора	Полярность	Ограничение в применении по возрасту
1. Антибактериальные и противовоспалительные средства
Пенициллин	1 0.000 Ед/мл	-	нет
Гентамицин	0,10%	-	нет
Хлорамфеникол	0,50%	+	нет
Тетрациклин	10 000 Ед/мл	-	до 8 лет
Сульфациламид натрия	5%	-	до 1 месяца
Димедрол	0,10%	+	нет
Хлорид кальция	2%	+	нет
Дексаметазон	0,05-0,1 %	+/-	до 6 лет
Преднизалон	0,05-0,3 %	-	до 6 лет
Флоксал	0,03%	+	до 1 года
Димексид	2%	+/-	нет
2.Ферменты и антиферменты
Лидаза	8-16 Ед на процедуру	+/-	до 1-2 мес
Трипсин	2,5мг на процедуру	+/-	до 1 2 мсс
Хемотрипсин	2,5мг на процедуру	I/	до 1 2 мес
Коллализин	25 КЕ на процедуру	1	нет
Фибринолизин	500 Ед на процедуру	+/-	пет
Гепарин	3000 Ед на процедуру	—	ист
3-аминокапроновая кислота	1%	+	нет
Гордокс (контрикал)	20 000 Ед на процедуру	—	пет
3. Витамины и витаминоподобные препараты
Тиамина бромид	0,50%	+	нет
Цианкобаламин	10мг на процедуру	+	нет
Токоферола ацетат	2%	+	нет
Аскорбиновая кислота	1-2 %	+	нет
Рибофлавин	0,50%	-	нет
Никотиновая кислота	0,1-05 %	-	нет
4.Иммунотропные вещества
Интерферон человеческий лейкоцитарный	1000Ед на процедуру	+	нет
Деринат-дезоксирибонук-леиновая кислота	0,25%	+/-	нет
Полиоксидоний	1,5-3 мг на процедуру	+/-	до 6 мес
5.Вазоактивные вещества и корректоры микроциркуляции
Курантил	0,1-0,5%	+	до 1 2 лет
Дибазол	0,1-0,5 %	+	нет
Пентоксифиллин	0,1-0,5 %	+	до 1 года
Кавинтон	0,1-0,5 %	+	до 1 года
Эуфиллин	0,1-0,5 %	-	нет
Кофеин-бензоат натрия	0,1-0,5%	+	до 2 лет
Папаверин	0,1-0,5 %	+	до 6 лет
5.Ноотропные вещества
Пирацетам (ноотропил)	2-5 %	+	до 1 года
Семакс	0,10%	+	до 1 года
Кортексин	3-5 мг на процедуру	+	до 1 года

Методика 3. Эндоназальный электрофорез применяют детям с 5 лет и старше, преимущественно при локализации патологического процесса в стек­ловидном теле, хориоидее, сетчатке и зрительном нерве (рис. 6).

Турунду, смоченную лекарственным раствором, вводят в одну ноздрю (при одностороннем поражении) или в обе. Концы турунды помещают на клее­ночку на верхней губе. Поверх турунды накладывают листок фильтрованной бумаги, смоченной тем же препаратом. Металлический электрод закрывают нижним краем клеенки.

Электростимуляция

Электростимуляция - это воздействие слабыми импульсами электриче­ского тока определенной структуры и последовательности на сенсорный аппа­рат глаза. У детей электростимуляцию можно выполнять с 2-х лет.

Лечебное воздействие электростимуляции обусловлено функциональной индукцией избыточного анаболизма, которая проявляется в активации репаративных процессов внутриклеточной и тканевой регенерации. В результате этих процессов в зрительном нерве и сетчатке восстанавливается работоспособность тех элементов, которые сохраняют жизнеспособность на фоне снижения прово­димости нервных импульсов. Эффекты электростимуляции используют при за­болеваниях, сопровождающихся повреждениями нейрорецепции и рефлектор­ной дуги.

Электростимуляцию в глазной практике широко применяют при атрофиях зрительного нерва, дистрофиях сетчатки различного генеза, амблиопиях, нейрогенных кератитах, парезах глазодвигательных мышц.

Для проведения электростимуляции применяют следующие аппараты: «ЭСУ-2», «ЭСО-2», «Фосфен», «Сердолик».

К настоящему времени разработан широкий спектр методических прие­мов проведения электростимуляции, которые можно систематизировать в 3 ос­новных вида:

- чрескожная электроофтальмостимуляция;

- трансконъюнктивальная электроофтальмостимуляция;

- имплантационная электроофтальмостимуляция.

В представленной классификации виды электростимуляции сгруппированы по принципу общности одного, главного признака - месту наложения электрода.

Так, при чрескожной электростимуляции электрод накладывается на кожные покровы вокруг глаза. При трансконъюнктивальной — на конъюнктиву глазного яблока. При имплантационной электростимуляции — при помощи хи­рургического вмешательства, непосредственно на оболочки зрительного нерва.

Однако наибольшее распространение в глазной практике получила чрес­кожная электростимуляция ввиду простоты и доступности выполнения, отсут­ствия осложнений и необходимости тщательной стерилизации электродов. Су­ществует несколько методик ее проведения.

Методика 1. Предложена Е.Б. Компанеец в 1985 году. При этой методике активный электрод накладывают на верхнее веко пациента поочередно темпорально и назально. Индифферентный электрод с большой контактной поверх­ностью крепят на предплечье. Оба электрода покрывают марлевыми проклад­ками, смоченными физиологическим раствором. Функциональное состояние больного глаза при стимуляции контролируют по возникновению зрительных ощущений - фосфенов.

Перед началом электростимуляции в целях определения уровня стимули­рующего тока с больным проводятся диагностические исследования электрической чувствительности зрительного анализатора по порогам возникновения электрофосфенов и определения критической частоты снижения и исчезнове­ния электрофосфенов.

Через активный электрод подаются ионофазные отрицательные прямо­угольные импульсы длительностью 10 мс, частотой следования импульсов 5— (О Гц, амплитудой 10-88 мкА. Электростимуляция осуществляется в пачечном режиме (по 4-8 импульсов) при частоте следования паттернов 0,5-2,0 Гц. На каждое глазное яблоко подается 4-6 серий импульсов продолжительностью 15 45 секунд с интервалами между сериями 1 мин. Курс лечения включает в се­бя 5-10 сеансов, проводимых ежедневно. При необходимости через 3-6 меся­цев можно повторить лечение.

Методика 2. Разработанная А.Н. Шандурниной в 1985 году. Активный электрод размещается непосредственно на глазном яблоке (при сомкнутых ве­ках). Электрод изготовлен в виде эллипсоидной пластины, повторяющей фор­му орбиты, на которой расположено 9 точечных контактов. Пассивный элек­трод располагают на передней поверхности предплечья. Оба электрода покры­вают марлевыми тампонами, смоченными физиологическим раствором. Элек­тростимуляция осуществляется поочередно по каждому из 9 каналов универ­сальными, модулированными по частоте и амплитуде токами в течение 10—15 мин..Курс лечения включает в себя 10-15 сеансов стимуляции.

Методика 3. Предложенная Ю.П. Мироненко в 1985 году, методика за­ключается в том, что два электрода диаметром по 3 см каждый со смоченными гидрофильными прокладками размещают в орбитальных пространствах в непо­средственном контакте с глазным яблоком (веки сомкнуты). Индифферентный электрод располагают на предплечье. Стимуляцию проводят модулированным по частоте и амплитуде током. Мощность стимулирующего сигнала постепенно увеличивают до появления светового восприятия голубого тона, радужных искр и ощущения видимости сосудов глазного дна.

Курс лечения состоит из 10-20 процедур продолжительностью 10-15 мин., проводимых 2-3 раза в неделю.

Методика 4. Предназначена для электростимуляции глазодвигательных мышц. Предварительно осуществляется инстилляционная анастезия I % рас­твором инокаина. Электрод располагают на конъюнктиве в 5-6 мм от лимба у места прикрепления глазодвигательной мышцы. Частота импульсов - от 20 до 100Гц, глубина модуляций 10-50 %, сила тока от 0,5 до 1,5 мА. Продолжи­тельность процедуры 10-15 мин. На курс лечения требуется 10-15 процедур. Лечение можно повторить через 1,5-2 месяца. Лучший результат наблюдается при углах косоглазия не более 15 градусов.

Методика 5. Разработана в ФГБУ «МНТК „Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н. Федорова» для повышения возбудимых нервных волокон сетчатки, при которой широко используется неинвазивный метод фармакоэлектростимуляции. Суть его сотоит в том, что за 30-40 мин. до проведения электростимуля­ции в полость носа (оба носовых хода) инстиллируется по 2 капли 0,1 % рас­твора семакса либо вводится парабульбарно по 0,5 мл даларгина. Электрости­муляция проводится на аппарате «ЭСОМ». Токи импульсные с амплитудой от 120-880 мкА (по ощущениям пациента). Частота колебаний от 20 до 55 Гц. Продолжительность сеанса по 1 минуте на каждую точку (2-темпоральные, 2-назальные). Сеансы проводятся ежедневно в количестве 10. Повторный курс через 6 месяцев.

Методика 6. Имплантационная электроофтальмостимуляция. Отличи­тельной особенностью данного вида электростимуляции является то, что ее осуществление обязательно предваряет хирургическое вмешательство, при по­мощи которого активный электрод подводится к стимулируемой структуре глазного яблока. В подавляющем большинстве случаев этой структурой является зрительный нерв. При атрофиях зрительного нерва наиболее широко исполь­зуется прямая электростимуляция зрительного нерва, когда электрод подводит­ся к стимулируемой структуре глазного яблока. В подавляющем большинстве случаев этой структурой является зрительный нерв. По этой причине, характе­ризуя далее методические приемы имплантационной электроофтальмостимуляции, речь будет идти о прямой электростимуляции зрительных нервов. При ат­рофиях зрительного нерва наиболее широко используется прямая электрости­муляция зрительного нерва по методу С.Н. Федорова с соавт. (1989). Данная методика может быть реализована двумя способами:

I.Во время операции трансконъюнктивальной орбитотомии при помо­щи специального инструментария, который обеспечивает визуальный контроль, устанавливается электрод на зрительный нерв.

II.Пункционным методом под визуальным контролем (орбитоскопия) подводится гибкий электрод к зрительному нерву.

Электростимуляция осуществляется при помощи прибора «Сердолик 10-04». Курс лечения состоит из 10 ежедневных сеансов. После окончания курса печения электрод удаляется.

Показанием для проведения лечения по указанной методике является ат­рофия зрительного нерва с исходной остротой зрения не ниже 0,05. Для повы­шения терапевтической эффективности лечения атрофии зрительного нерва в последние годы разработана методика прямой электрофармакостимуляции. Суть ее заключается в следующем. После анестезии 0,5 % р-ром новокаина -0,5 мл в стерильных условиях в нижний наружный угол глазницы вводится ме­таллическая игла длиной 40 мм с внутренним диаметром 0,3 мм на глубину 35— К) мм по направлению к вершине орбиты. Через просвет иглы вводится мягкий полихлорвиниловый катетер, после чего игла удаляется. Катетер закрывается резиновой заглушкой и закрепляется на коже лейкопластырем. Через катетер осуществляется введение фармакопрепаратов в объеме до 1 мл. Для проведения прямой электростимуляции зрительного нерва через внутренний диаметр кате­тера в ретробульбарное пространство вводится игольчатый электрод. Электро­стимуляция проводится синусоидальным модулированным током частотой 5,0-100 Гц при коэффициенте модуляции 75-100 %. Серии модулированных колебаний чередуются с паузами при соотношении длительности серий и пауз 2:3. Сила тока подбирается индивидуально, в зависимости от болевого порога паци­ента, в среднем 1-2,5 мкА. Длительность стимуляции - около 20 мин. Стиму­ляция проводится через 40 мин. после введения через катетер в ретробульбар­ное пространство 0,5 мл 10 % раствора пирацетама.

Методика 7. Прямая управляемая электростимуляция. Существенным недостатком традиционных методов физиотерапии, в том числе электростимуляции зрительного нерва, является то, что они основаны на случайном подборе селективных частот, что значительно ограничивает их эффективность. Извест­но, что все жизненные процессы в организме, от биохимических реакций в клетках до функционирования органов и систем, регулируют биоритмы. При нарушении фаз ритмов возникает их десинхронизация, приводящая к развитию различных патологических состояний. Без учета периодов биоритмов организ­ма на всех уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом и органном) невоз­можно прогнозировать эффективность лечебного действия у конкретного паци­ента. Указанных недостатков практически лишен метод биоуправляемой хронофизиотерапии, который позволяет оперативно учитывать индивидуальные биоритмологические особенности пациента и дозирован, воздействия по типу биологической обратной связи с ритмами энергетики клеток и капиллярного кровотока в тканях. Для этих целей используют управляющие сигналы с датчи­ков пульса и дыхания. Они модулируют амплитуду физиотерапевтического воздействия, которое достигает максимума в момент вдоха и систолы. При этом датчик регистрирует ритм тремора мышц («периферическое сердце») и элонга­ции (работы рибосом) 7-13 Гц. Это приводит к восстановлению к 3-4 сеансу естественного внутриорганизменного контура саморегуляции кровотока в мес­те патологии в результате образования внешнего контура авторегуляции. Для лечения атрофии зрительного нерва применяется прямая биоуправляемая элек­тростимуляция (БПИОЭС). Она проводится на аппарате «Амплипульс-5», в ко­тором благодаря «согласующему устройству» с «Синхромодулем» электриче­ское воздействие осуществляется в импульсном режиме с плавающей частотой от 7 до 13 Гц (с помощью активного платиноиридиевого электрода, который через катетер проводится к зрительному нерву на глубину 4,5-5 см) и согласо­вывается с параметрами обратной биологической связи посредством датчиков пульса и дыхания. Параметры работы аппарата «Амплипульс-5» следующие. Режим работы - 2, частота импульсов - 10 Гц, амплитуда тока - 1-6 мА, дли­тельность импульса - 1-15 м/сек. Сила тока устанавливается в момент вдоха пациента, индивидуально по ощущениям на высоте вдоха, легкого покалывания или мышечного сокращения в области глаза. Время воздействия - 15 мин., курс лечения состоит из 5—7 сеансов.

Особое место среди методик электростимуляции занимает ТЭС-терапия. Показаниями к ее применению в офтальмопедиатрии являются: спазм аккомо­дации слабой степени, острая глазная боль при кератитах, иридоциклитах, нев­ралгиях, повреждения тканей придатков глаза. Возраст ребенка на начало ее проведения должен быть не менее 5 лет.

ТЭС-терапия - это метод избирательной транскраниальной электрости­муляции защитных механизмов мозга. Метод разработан в Санкт-Петербургском институте физиологии им. И.П. Павлова. Результаты экспери­ментальных исследований показали, что ТЭС-терапия активизирует эндорфинергические и серотонинергические механизмы, антиноцицептивные системы мозга. Благодаря этому снижается чувствительность периферических болевых рецепторов, блокируется проведение болевых импульсов в спинном мозге и на уровне ядер таламуса.

Под влиянием ТЭС-терапии нормализуется психофизиологическое со­стояние человека при его нарушениях вследствие различных видов стресса — бытового, профессионального, травматического. Отмечено положительное влияние ТЭС-терапии при депрессиях, фобиях, реактивных психозах.

На многочисленных экспериментально-патологических моделях показа­но, что при проведении ТЭС-терапии достоверно ускоряется репаративная ре­генерация поврежденных тканей: соединительной, мышечной, нервной. К на­стоящему времени считается признанным, что лечебные эффекты ТЭС-терапии имеют гомеостатическую направленность.

На рисунке 7 отражены основные лечебные эффекты ТЭС-терапии.

Необходимо выделить наиболее важные эффективные направления ТЭС-терапии:

1.Купирование болевого синдрома. Под влиянием ТЭС-терапии снижает­ся чувствительность периферических болевых рецепторов, блокируется прове­дение болевых импульсов в спинном мозге за счет эндорфинного торможения, выделение болевого медиатора-субстанции Р, блокируется проведение болевых импульсов на уровне ядер таламуса.

В клинических исследованиях было показано, что анальгетический эф­фект ТЭС-терапии имеет следующие особенности:

-не зависит от причины и локализации боли;

-наступает уже через 10-15 мин. после начала электростимуляции; имеет длительное последействие, не менее 8-12 часов после оконча­ния первой процедуры, и увеличивающееся по мере проведения следующих процедур.

2. Нормализация психофизиологического статуса при разных видах его нарушений, связанных со стрессом. ТЭС-терапия уменьшает центральные и пе­риферические проявления стресса, вызывая активацию эндорфинергических защитных механизмов мозга.

3.Стимуляция процессов репарации. Под влиянием ТЭС-терапии досто­верно ускоряется репаративная регенерация при повреждениях тканей любого типа (кожи, слизистой, мышечной, соединительной, нервной) и разной этиоло­гии (механической, химической, лучистой). В основе такого эффекта лежит эндорфинергический механизм.

4.Иммунотропный эффект. ТЭС-терапия обладает иммуномодулирующим эффектом в индуктивную фазу антителообразования, особенно в условиях угнетения иммунного ответа. Отмечена стимуляция фагоцитарной активности нейрофилов, активация Т-лимфоцитов — хелперов и натуральных киллеров и угнетение супрессоров.

Имеются сообщения об успешном использовании методики транскрани­альной стимуляции в лечении спазмов аккомодации и миопии слабой степени. Лечебный эффект выражается в повышении резервов аккомодации на 1,5-2,0 дптр, в уменьшении миопической рефракции в среднем на 0,67 ±0,17 дптр.

Механизмы лечебного действия обычно связаны с восстановлением нор­мального функционирования вегетативной и аккомодационно-конвергентно-зрачковой системы глаза.

Снятие глазных болей и психоэмоционального напряжения с помощью ТЭС-терапии осуществляется посредством электродов (затылочных и лобных), подсоединенных к аппарату «ТРАНСАИР-О1». Сначала с помощью регули­руемого оголовья закрепляют затылочные электроды, помещая их за ушами на сосцевидных отростках, затем лобные электроды - на лбу пациента. Под каж­дый электрод помещается прокладка, обильно смоченная теплой водой. Первый сеанс ТЭС-терапии обычно является ознакомительным для лучшей адаптации пациента к процедуре. Для первого сеанса выбирается, как правило, минималь­ная величина стимулирующего тока, которая находится в пределах 0,5 — 1,0 мА, длительность сеанса - 20 мин. В последующих сеансах увеличивают силу тока на 0,4-0,8 мА, длительность процедур - до 30-40 мин. По окончании сеанса ток автоматически плавно снижается до нуля и раздается звуковой сигнал.

Для лечения больных со спазмом аккомодации и миопией транскрани­альную электростимуляцию рекомендуют проводить на аппарате «ЭТРАНС». Пороговая сила электрических импульсов постоянного и переменного тока при этом составляет от 0,7 до 1,5 мА с частотой 78 Гц. Продолжительность процедуры — 15 мин. Количество сеансов — 3—5.

Амплипульстерапия в офтальмопедиатрии

Амплипульстерапия - метод электролечения, при котором на больного воздействуют переменными синусоидальными модулированными токами (СМТ) малой силы. СМТ сочетают в себе достоинства токов высокой и низкой частот.

С лечебной целью применяют переменный синусоидальный ток с часто­тами от 10 до 150 Гц. В результате модуляции образуются как бы «пачки», или серии импульсов тока, отдаленных друг от друга промежутками с нулевой амплитудой. Воздействие таких серий колебаний на ткани, носящее прерыви­стый характер, значительно повышает их возбуждающее действие и уменьша­ет привыкание к ним организма. В свою очередь, диапазон регулируемых час-ют 10-150 Гц был выбран с учетом лабильности нервно-мышечного аппарата человека.

В современных аппаратах типа «Амплипульс» несущая частота 5000 Гц, модулированная низкой частотой, подвергается, кроме того, еще трем видам модуляции, что обеспечивает набор токов для пяти родов работы (РР) (рис. 8).

НК - немодулированные колебания; I РР (первый род работы) - колебания какой-либо одной частотой, модулированной в пределах 10-150 Гц: а - непол­ная (около 50 %) глубина модуляции, б - полная (100 %) глубина модуляции; II РР - чередование посылок модулированных колебаний тока с паузами; III РР - чередование посылок модулированных колебаний с посылками немодулированных колебаний; IV РР - чередование посылок тока с разной частотой модуляции, одна из которых 150 Гц, а другая выбирается; V РР -чередование посылок тока, входящих в IV РР, с паузами (последний РР только на аппарате «Амплипульс-5»)

1.При I РР несущая частота переменного синусоидального тока 5000 Гц модулируется одной из частот, выбираемых из диапазона 10-150 Гц.

Оказывает слабое возбуждающее действие, сила которого нарастает с уменьшением частоты модуляции и увеличением ее глубины. Применяется обычно как вводный ток для улучшения электропроводности, потенцирует дей­ствие других токов, обладает нежным обезболивающим действием.

2.При II РР чередуются посылки синусоидального тока, модулированно­го определенной частотой в пределах 10-150 Гц, и пауз. При этом длительность посылок тока и пауз может регулироваться раздельно, в пределах 1-6 сек. II РР проявляет выраженное нейростимулирующее действие, можно применять для электростимуляции поперечнополосатой и гладкой мускулатуры.

3. При III РР чередуются посылки модулированного тока с произвольно выбранной частотой 5000 Гц. Длительность посылок также может регулиро­ваться дискретно в пределах 1-6 сек. Стимулирующее действие выражено сла­бее, чем у II РР. Оказывает выраженный обезболивающий эффект, поэтому применение этого тока целесообразно при выраженных болевых синдромах. Показан также при сосудистых нарушениях. Часто комбинируется с другими (IV РР) токами.

4.При IV РР осуществляется чередование посылок тока с разными часто­тами модуляции. В одной из посылок частота модуляции выбирается из диапа­зона 10-150 Гц, во второй она остается постоянной - 150 Гц. Этот ток оказыва­ет наибольшее обезболивающее действие, активно влияет на кровообращение, лимфоотток, активизирует трофические процессы.

5. V РР отличается от IV РР тем, что произвольно модулированный ток чередуется с током, модулированным частотой 150 Гц и последующей паузой. Проявляет мягкое нейростимулирующее и трофическое действие.

Влияние СМТ на организм человека определяется их физическими свой­ствами и способностью свободно проходить через кожные покровы. Перемен­ный синусоидальный ток частотой 5000 Гц является средством для преодоле­ния сопротивления кожного покрова тела. Он вызывает лишь очень слабое ощущение мелкой вибрации вследствие возбуждения экстерорецепторов. В то же время СМТ оказывает выраженное раздражающее действие на проприо- и интерорецепторы, что может обеспечить как ощущение вибрации тканей, так и титаническое сокращение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Дейст­вие амплипульстерапии многообразно.

СМТ дают выраженный обезболивающий эффект похожий по механизму на анальгезирующее действие диадинамических токов. Вызываемый воздейст­виями СМТ ритмический, упорядоченный поток импульсации, прежде всего с глубоко расположенных рецепторов, прекращает или уменьшает на несколько часов боли периферического происхождения. Причем из-за слабой адаптации к синусоидальным токам для них характерна более эффективная блокада прове­дения болевых импульсов и формирование более стойкой доминанты ритмиче­ского раздражения. Болеутоляющий эффект, по-видимому, также связан с вы­делением в ЦНС эндорфинов и других медиаторов антиноцицептивной систе­мы. Немаловажное значение придается повышению лабильности и улучшению трофической функции нервно-мышечного аппарата. СМТ также оказывает ганглиоблокирующее действие, что объясняет их болеутоляющий эффект при симпаталгиях. Обезболивающее действие СМТ способствует улучшению кро­воснабжения и уменьшению венозного застоя, ишемии, отечности тканей, поэтому амплипульстерапия наиболее эффективна в тех ситуациях, когда в генезе болевого синдрома присутствует ишемический компонент. По данным различ­ных авторов, обезболивающий эффект при амплипульстерапии можно полу­чить у 90-98 % больных.

Применение СМТ ведет к нормализации центральной и периферической гемодинамики, кровоснабжения тканей, тонуса мозговых, спинальных и пери­ферических артерий. Это происходит рефлекторно вследствие возбуждающего влияния тока на чувствительные и вегетативные нервные волокна и в результа­те притока крови к сокращающимся под действием СМТ мышцам. Наряду с увеличением притока крови к области воздействия, усиливается венозный от­ток от нее, а также лимфоотток. В зависимости от локализации воздействия ак­тивизация кровообращения может быть достигнута в любых органах и тканях. В частности, под влиянием воздействий СМТ на область воротниковой зоны или шейные симпатические узлы отмечается нормализация кровенаполнения сосудов мозга, снижение или нормализация начально повышенного или неус­тойчивого тонуса сосудов у больных артериальной гипертензией и церебраль­ным атеросклерозом, а также у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Гемодинамические сдвиги сопровождаются нарастанием температуры на 0,8-1,0 °С, активизацией обменных диффузионных процессов. Усиление кровообращения и трофики тканей сопровождается повышением интенсивности обменных и окислительно-восстановительных процессов, увеличением энерге­тического потенциала и функциональных возможностей нервной ткани. СМТ нормализуют функцию симпатоадреналовой и холинергической систем, активизируют компенсаторно-приспособительные процессы при заболеваниях, со­провождающихся снижением резервных возможностей организма.

СМТ нашли широкое применение в клинической офтальмологии. Амплипульстерапия прежде всего действует синхронно, с колебаниями собствен­ных биотоков организма, восстанавливая нормальные функции органов и тка­ней, в том числе и глаза. Под влиянием СМТ улучшается внутриглазное крово­обращение и трофика тканей, стимулируются процессы регенерации. Кроме то­го, амплипульстерапия оказывает противовоспалительное, рассасывающее и обезболивающее действие.

В связи со способностью СМТ не вызывать неприятных ощущений и ожогов, амплипульстерапии отдается предпочтение в педиатрической практике, особенно при воздействии на слизистые оболочки.

Воздействие СМТ у детей с глазной патологией обычно проводят с помо­щью аппаратов «Амплипульс». При этом чаще используют переменный (невы­прямленный режим). Именно эти токи обладают противовоспалительным, миалгезирующим, сосудорасширяющим действием и положительно влияют на состояние нервной системы. Показано применение СМТ с положительным ле­чебным эффектом у детей при аллергических конъюнктивитах, склеритах, эписклеритах, кератитах, увеитах, поражениях зрительного нерва и после офталь­мологических операций. Применение амплипульстерапии возможно у детей в возрасте старше 3-х месяцев. В зависимости от лечебной направленности существуют разные методики использования СМТ в офтальмологии.

Методика 1. Обычно применяется для лечения воспалительных заболе­ваний переднего сегмента глаза. При этом один электрод размещается на боль­ном глазу, второй - на коже щеки перед ухом. Набор токов для лечения из трех РР-1, III и IV, по 2 минуте каждый, длительность посылок 1,0-1,5 секунды, час­тота- 100 Гц, сила тока- 1—1,5 мА, глубина модуляции 50 %. Курс лечения со­стоит из 3-10 процедур.

Методика 2. Применяется при сосудистых и трофических нарушениях сетчатки и зрительного нерва. СМТ воздействуют на область шейных симпати­ческих узлов. Пластинчатые электроды располагают на боковой поверхности шеи с обеих сторон ниже сосцевидных отростков. СМТ назначают со следую­щими параметрами РР-1 - 2 мин., РР-1У - 2-4 мин. Частота модуляции - 50-100 Гц. Глубина модуляции - 25-50 %. Длительность посылок в периоде 1-1,5 сек. Процедуру проводят ежедневно. На курс назначают до 8-10 процедур. При хориоретинитах, нейроретинитах, атрофии зрительного нерва применение СМТ способствует уменьшению отечности сетчатки, ангиоспазма, стимулирует вос­становительные процессы в зрительном нерве. Курс лечения СМТ можно по­вторять через 10-12 дней при воспалительных заболеваниях глаза и через 1—1,5 месяца — при дистрофической патологии. После внутриглазных операций СМТ можно проводить с 7-8 дня, что сокращает продолжительность пребывания ре­бенка в стационаре, улучшает заживление операционных ран.

Методика 3. Используется для снятия болевого синдрома при терми­нальной глаукоме, мигрени с иррадиацией в глаз, постгерпетических нейропатиях 1-й ветви тройничного нерва. Чтобы СМТ по возможности проходил через патологический очаг, малые локальные электроды обычно располагают на коже века и в области надбровной дуги или в области внутреннего угла глаза и в об­ласти виска у края орбиты. Применяется ток ПП (посылка-пауза) в течение 3-5 мин. при частоте модуляции 30 Гц и глубине 50 % и в течение такого же време­ни — ток ПЧ (перемежающиеся частоты). Длительность пауз при этом должна быть в 2 раза больше длительности посылок тока. Процедуры проводят еже­дневно в количестве 5-7 на курс лечения.

Диадинамотерапия в офтальмопедиатрии

Диадинамотерапия — метод электролечения, при котором на организм больного воздействуют низкочастотными токами (частотой 50 и 100 Гц), про­водимыми раздельно, в различных комбинациях, модулированными и в преры­вистом режиме.

Диадинамические токи (ДДТ) получают путем одно- или двухполупериодного выпрямления переменного сетевого тока с частотой 50 Гц. В лечебную практику ДДТ внедрены П. Бернаром в 1950 году. Им же проведены исследова­ния биологического действия ДДТ, поэтому эти токи называют также токами Бернара. Для повышения эффективности лечения предложен ряд разновидно­стей тока, представляющих собой последовательное чередование токов часто­той 50 и 100 Гц или чередование последних с паузами. Современные аппараты генерируют следующие виды ДДТ (рис. 9).

1. Однополупериодный непрерывный (ОН) - ток частотой 50Гц, дли­тельность импульсов - 20 мс. Ток обладает выраженным раздражающим и миостимулирующим действием, вызывает крупную вибрацию у пациента (рис. 9 а).

2. Двухполупериодный непрерывный (ДН) - ток частотой 100 Гц, дли­тельность импульсов — 10 мс. В связи с затянутым задним фронтом он имеет постоянную гальваническую составляющую, на которую как бы наслаивается импульсный ток (рис. 9 б). ДН обладает выраженным анальгетическим и вазоактивным действием, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую разлитую вибрацию. Он наиболее часто используется для электрофореза.

3. Однополупериодный ритмический (ОР) - посылка тока частотой 50 Гц, длительностью 1,5 сек. чередуется с паузами такой же продолжительно­сти (рис. 9 в). Оказывает наиболее выраженное миостимулирующее действие.

4. Однополупериодный волновой (ОВ) - плавно нарастающий и убывающий ток частотой 50 Гц, длительностью 8 сек., чередующийся с паузами длительностью 4 сек. (рис. 9 г). Для него характерно нейростимулирующее действие.

5. Двухполупериодный волновой (ДВ) — посылки плавно нарастающего и убывающего тока частотой 100 Гц, длительностью 8 сек., чередующегося с паузами продолжительностью 4 сек. (рис. 9 д). Ток проявляет нейротрофическое и вазоактивное действие.

6. Короткий период (КП) — последовательное чередование токов часто­той 50 и 100 Гц с длительностью серий по 1,5 сек. (рис. 9 е). Оказывает нейростимулирующее и анальгезирующее действия.

7. Длинный период (ДП) - чередование тока частотой 50 Гц, длительно­стью посылки 4 сек., и плавно нарастающего и убывающего тока частотой 100 Гц, продолжительностью 8 сек. (рис. 9 ж). Ток, модулированный длинным периодом, вызывает анальгетический, вазоактивный и трофический эффекты.

В аппаратах производства различных фирм имеются небольшие, не ока­зывающие существенного влияния варианты длительности периодов и полупе­риодов, отличные от приведенных выше. В аппаратах «Тонус» введены так на­зываемые укороченные волновые токи.

8. Однополупериодный волновой ток укороченный (ОВ) - плавно на­растающий и убывающий ток ОН длительностью 4 сек., чередующийся с пау­зами длительностью 2 сек.

9. Двухполупериодный волновой ток укороченный (ДВ) плавно на­растающий и убывающий ток ДН длительностью 4 сек., чередующийся с пау­зами продолжительностью 2 сек.

Наиболее характерным клиническим эффектом ДДТ (в особенности ДП и КП) является обезболивающий. Он обусловлен действием ряда факторов. По мнению П. Бернара, наступающая адаптация периферических рецепторов, в том числе болевых, к ДДТ приводит к повышению порога болевого восприятия и, следовательно, к уменьшению болей. Однако эта точка зрения не может счи­таться исчерпывающей. Несомненно, что первичный анальгезирующий эффект ДДТ обусловлен также процессами, происходящими на уровне спинного и го­ловного мозга. Раздражение ритмическим импульсным током большого коли­чества экстеро- и проприорецепторов ведет к появлению ритмически упорядо­ченных, обладающих большой биологической активностью тока импульсаций. Этот поток афферентной импульсаций устремляется по быстропроводящим толстым миелиновым волокнам и, в соответствии с концепцией контроля боле­вых ощущений, блокирует на уровне желатинозной субстанции спинного мозга прохождение болевых импульсов, которые проводятся по так называемым тон­ким немиелинизированным волокнам. Существенная роль в механизме обезбо­ливания принадлежит также вызываемому ДДТ снижению проводимости и из­менению лабильности Аб- и С-волокон, являющихся основными болевыми афферентами.

Ритмические восходящие афферентные потоки формируют доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга, который по закону отрицательной обратной индукции подавляет болевую доминанту. Длительное обезболиваю­щее действие ДДТ обеспечивается также рефлекторным возбуждением опиоидной и серотонинэргической систем лимбико-ретикулярного комплекса жела­тинозной субстанции спинного мозга. Наблюдаются усиление выброса эндорфинов, повышение активности ферментов, разрушающих основные медиаторы боли (гистаминаза, ацетилхолинэстераза), увеличение уровня кининаз.

Анальгезирующий эффект в значительной степени объясняется и резорб­цией отеков, нормализацией трофических процессов и кровообращения, устранением гипоксии. Противоотечное действие ДДТ обусловлено изменением коллоидного состояния тканей под электродами в результате низкочастотной вибрации, повышением их всасывающей способности, изменением проницае­мости клеточных мембран и увеличением венозного оттока.

Влияние диадинамических токов на тонус мышц зависит от исходного функционального состояния нервно-мышечного аппарата, локализации элек­тродов и параметров тока. При продольном расположении электродов можно наблюдать титаническое сокращение, повышение тонуса и сократительной спо­собности мышц при периферических парезах, уменьшение выраженности двигательных расстройств. При поперечном воздействии, наоборот, происходит снижение тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. ДДТ при воз­действии на паравертебральные зоны способствуют восстановлению нарушен­ной системы спинального торможения благодаря активации клеток Реншоу. Тем самым они могут уменьшать повышенный мышечный тонус и разрывать порочный круг: боль - повышение мышечного тонуса - боль.

ДДТ активно влияют на кровоснабжение тканей. При поперечном рас­положении электродов наблюдается улучшение капиллярного кровотока, снижение тонуса спазмированных сосудов, при продольном - увеличение скорости кровотока в 2-3 раза. Кроме того, ДДТ стимулируют коллатераль­ное кровообращение, увеличивают число функционирующих капилляров. Установлено положительное влияние ДДТ на очищение и заживление гной­ных ран, язв, пролежней, репаративную регенерацию тканей, воспалитель­ных процессов в тканях.

Диадинамические токи оказывают действие, подобное гальваническому току, являясь активным биологическим стимулятором. Характер лечебного воздействия определяется видом ДДТ. Так, ток, модулированный короткими периодами, значительно оживляет трофику тканей. Прерывистый ритмичный ток назначают, в основном, для улучшения кровообращения и оживления трофики. Зная характеристику каждого вида тока, можно индивидуально для чанного больного выработать наиболее рациональные условия проведения процедуры, обеспечивающие желаемый эффект лечения - анальгезию, усиление трофики.

По методу П. Бернара, для уменьшения адаптации к воздействию и повышению эффективности лечения предложены различные разновидности тока, представляющие собой последовательное чередование токов частотой 50 и 100 Гц или чередование последних с паузами.

Исходя из особенностей механизма действия диадинамических токов, вызывающих снятие воспаления и болевого синдрома, ритмические сокращения мышечных волокон, улучшение кровообращения, оживление трофики, повыше­ние окислительно-восстановительных и регенеративных процессов в офтальмологии, ДДТ назначают для купирования болевого синдрома при терминальных глаукомах; с противовоспалительной целью при кератитах и иридоциклитах различной этиологии, особенно если они сопровождаются глазной болью; при парезах глазодвигательных мышц, а также для улучшения трофических процессов в зрительно-нервном аппарате глаза.

Лечение ДДТ применяют для детей в возрасте 2-3-х лет для снятия боле­вого синдрома в глазу, улучшения трофических процессов при кератитах, иридоциклитах, эписклеритах и др. Используют аппарат «СНИМ-1», «Модуль-717», «Тонус-1» с расположением электродов овальной формы площадью 2*3 см или 3x4 см на закрытых веках или в области надбровной дуги.

В зависимости от характера патологического процесса комбинация раз­личных видов ДДТ подбирается индивидуально. В офтальмологии рекоменду­ются следующие методики диадинамотерапии.

Методика 1. Предназначена для снятия острого болевого синдрома при невралгиях глазных ветвей тройничного нерва. При этом два малых двухпо­люсных электрода накладываются, соответственно, один на кожу орбитального края, другой над глазом, либо под глазом (место выхода под- либо надглазнич­ного нерва). Болевой синдром лечат по схеме: двухполупериодный непрерыв­ный ток частотой 75 Гц, длительностью 30 сек. — 1 мин. Затем воздействуют то­ками короткого периода, включающего последовательное чередование токов частотой 50—100 Гц с длительностью серий по 1,5 сек. в течение 3 мин., и за­вершают процедуру токами длинного периода, представляющими чередование частотой 50 Гц с длительностью посылки 4 сек. и плавно нарастающего и убы­вающего тока 100 Гц, продолжительностью 8 сек. в течение 1 мин. Курс лече­ния состоит из 6—8 ежедневных процедур.

Методика 2. Используется обычно для купирования острого болевого синдрома в глазу при кератитах и иридоциклитах различной этиологии, а также при терминальных глаукомах. Обычно накладываются 2 пластинчатых элек­трода - один из них размещается на коже сомкнутых век (над глазным ябло­ком), другой - на коже предушной области. Диадинамотерапию в первые 1-2 дня лечения начинают двухпериодным укороченным волновым током длитель­ностью 4 сек., с чередующимися паузами продолжительностью 4 сек. в течение 1-2 мин. и завершают токами короткого периода, характеризующимися после­довательным чередованием токов частотой 50 и 100 Гц, с длительностью серий 1,5 сек. в течение 2-4 мин. Общая длительность процедуры - от 3 до 6 мин. Курс лечения состоит из 6-8 процедур.

Методика 3. Применяется для улучшения трофических процессов в сет­чатке и зрительном нерве. В этих условиях диадинамическими токами воздей­ствуют на верхние шейные симпатические узлы и синокаротидную зону. С этой целью вначале используется ДДТ «длинный период» частотой 50 Гц, длитель­ностью посылки 4 сек. Затем двухполупериодный волновой ток с посылками плавно нарастающего и убывающего тока частотой 100 Гц, длительностью 8 сек., чередующегося с паузами продолжительностью 4 сек. Длительность сеан­са 3—6 мин., число процедур на курс лечения 6—8. Диадинамические токи в дан­ном режиме улучшают капиллярный кровоток сетчатки и зрительного нерва, стимулируют коллатеральное кровообращение, увеличивают число функцио­нирующих капилляров.

Трофический эффект диадинамических токов, уступая гальванизации по длительности, значительно превосходит по степени воздействия.

Курс лечения диадинамическими токами при глазной патологии у детей можно повторить через 1 месяц.

Альтернативные методы электрофореза

К альтернативным методам электрофореза, применяемым для детей, от­носятся диадинамофорез и амплипульсфорез.

Диадинамофорез - сочетанный физиотерапевтический метод лечения, предусматривающий введение ЛС с помощью постоянного тока с импульсами полусинусоидальной формы, частотой 50 и 10 Гц. Для диадинамофореза можно использовать те же ЛС, что и для введения методом электрофореза.

Уступая гальваническому току по количеству вводимого в организм ле­карственного вещества, диадинамофорез обеспечивает его более глубокое про­никновение. В связи с этим диадинамофорез предпочтительнее использовать для лечения глубоко локализованных процессов, в клинической картине кото­рых превалирует болевой синдром и вегетососудистые нарушения.

Основными показаниями к проведению диадинамофореза являются кера­титы различной этиологии, острые иридоциклиты, особенно сопровождающие­ся болевым синдромом. Под влиянием диадинамических токов блокируются чувствительные нервные окончания и повышается порог болевой чувствитель­ности. Диадинамофорез показан также при дистрофических и нейротрофических процессах в роговице, парезах глазодвигательных мышц.

Для проведения диадинамофореза применяют отечественные аппараты «СНИМ-1», «Модель-717», «Тонус-1,2», «ДТ-50». При выполнении процедуры пластинчатый электрод накладывается на кожу сомкнутых век (над глазным яблоком), другой электрод - на кожу предушной области. Прокладки смачива­ют лекарственным веществом и располагают под электродами. В зависимости от возраста ребенка плотность тока должна быть от 0,05 до 0,1 мА/см². Приме­няется двухконтактный непрерывный ток — ДН — 2 мин. и ток короткого перио­да (КП) - 2 мин. Во время процедуры ребенок должен ощущать вибрацию, лег­кое покалывание. Курс состоит из 6-10 процедур, которые проводят ежедневно пли через день.

Для увеличения интенсивности лечебного воздействия рекомендуется применять в одной процедуре несколько видов тока.

При средней тяжести и вялотекущем воспалительном процессе начинать процедуру следует с двукратного фиксированного либо с двухтактного волно-вого тока (в зависимости от возможности аппарата). Затем включают токи, мо­дулированные короткими периодами. Заканчивают лечение токами, модулированными длинными периодами. Если болевой синдром резко выражен, то в начале лечения назначают только двукратный фиксированный либо двухтактный волновой ток и «короткий период», а по мере стихания болей в процедуру включают и ток, модулированный длинными периодами.

Однако в последние годы все большее место в физиотерапии любых заболеваний, в том числе и глазных, вместо диадинамофореза стал занимать амплипульсфорез.

Амплипульсфорез - сочетанный физиотерапевтический метод лечения, предусматривающий введение в ткани глаза ЛС с помощью СМТ высокой частоты.

Показания к применению СМТ такие же, как при лечении диадинамическими токами. Однако, в отличие от диадинамических токов, вызывающих сильное раздражение и ощущение жжения под электродом, а также оказываю­щих выраженное возбуждающее действие на нервно-мышечную и сосудистую системы, ток высокой частоты не встречает значительного сопротивления со стороны эпидермиса кожи. СМТ свободно приникает в глубину тканей и не вы­зывает заметного раздражения кожных рецепторов. Он хорошо переносится больными.

Лекарственные вещества при амплипульсфорезе проникают в меньшем количестве, но на большую глубину, чем при введении их другими видами им­пульсных токов, а действие многих из них (в особенности сосудорасширяющих средств, анальгетиков) потенцируется.

Показаниями к проведению амплипульсфореза являются: кератиты, эписклериты и склериты, дистрофические и нейротрофические процессы в рогови­це, парезы глазодвигательных мышц и мышцы, поднимающие верхнее веко.

Для проведения амплипульсфореза используют аппарат «Амплипульс-3, ЗТ, 4, 5, 6, 7, 8». Процедура осуществляется в положении ребенка лежа. Малые локальные электроды располагают следующим образом: первый - на закрытые веки, второй - в области виска у края орбиты. Прокладки, смоченные лекарст­венным раствором, располагают под электродами.

Применяют Р-П, РР-III-ГУ - 3 мин., частота модуляции 50-100 Гц, глуби­на модуляции - 50 %, посылка/пауза 1,0-1,5 сек. Сила тока до ощущения уме­ренной вибрации под электродами, но не более 10-15 мА. Курс лечения состоит из 6-10 процедур, проводимых ежедневно.

При проведении амплипульсфореза у детей используют обычно те же лекарственные средства, которые вводят в ткани глаза с помощью постоян­ного тока.

Ультравысокочастотная терапия

Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) - это лечебный ме­тод, в котором используется непрерывное или импульсное переменное элек­трическое поле УВЧ. В лечебной практике применяют частоту от 30 до 300 мГц (в нашей стране 27,12 и 40,68 мГц). Преимуществом методики является то, что электрическое поле УВЧ может оказывать сквозное действие на все слои ткани в месте воздействия, недоступные для других видов энергии. Токи и поле УВЧ вызывают в тканях перемещение ионов и других заряженных частиц и молекул к полюсам, противоположным заряду. При этом полные частицы в силу своей свободной ориентации успевают переместиться вдоль линий напряженности электрического поля, а дипольные молекулы поляризуются. Под действием пе­ременного электрического поля эти процессы будут носить меняющийся коле­бательный характер, а с увеличением частоты электрического поля колебатель­ное смещение ионов нарастает.

При колебательных движениях заряженные частицы сталкиваются между собой, и в результате возникающего трения образуется внутри ткани эндоген­ное тепло. Тепловой эффект проявляется различно в зависимости от частоты колебаний, применяемой силы тока, характера ткани.

Кроме теплового эффекта, токи УВЧ оказывают и осцилляторное дейст­вие. В результате переменных колебаний частиц и белковых молекул в них происходят сложные изменения микроструктур. Это нетепловое, или осцилля­торное, действие изменяет возбудимость и проводимость нервных клеток, ак­тивизирует обменно-трофические функции тканей.

На рисунке 10 суммированы механизмы воздействия электрического поля УВЧ.

Электрическое поле УВЧ обладает противовоспалительным, болеутоляю­щим, гипосенсибилизирующим эффектом. Улучшает кровообращение и функ­ции нервной системы. Для проведения процедуры используются аппараты с различной выходной мощностью. В офтальмопедиатрии лечение проводят с помощью портативных аппаратов «УВЧ-30», «УВЧ-62» с выходной мощно­стью 15, 20, 30 Вт и аппаратом «УВЧ 5-1» («Минитерм») для контактного воз­действия малой мощности (5Вт). К аппаратам прилагаются конденсаторные пластинки (КП) диаметром 3 и 6 см. При проведении процедур величина воз­душного зазора (расстояние между КП и поверхностью кожи в см) определяет­ся с учетом не только выходной мощности, но и локализации очага. При его расположении в поверхностных придатках глаза, наружных оболочках (конъ­юнктива, склера, роговица) величина зазора должна быть небольшой — 0,5— 1 см, при более глубоких поражениях - 1,0-1,5 см. В офтальмопедиатрии УВЧ используют при лечении острого, в том числе гнойного (но неосумкованного) воспалительного процесса в области придатков глаза, кератитах, увеитах, при проникающих ранениях глазного яблока.

Методика: конденсаторную пластинку диаметром 3 см располагают над глазом, вторую КП - на противоположной стороне ноги или впереди ушной ра­ковины, на расстоянии 4—5 см от одноименного глаза. Продолжительность про­цедуры 5-8 мин. Курс лечения включает от 5 до 10 процедур, проводимых еже­дневно.

Электрическое поле УВЧ используют в лечении детей с первых дней жизни. Доза зависит от возраста:

• До 1 года- мощность воздействия не превышает 15 Вт;

• От 1 до 3 лет-15-20 Вт;

• От 3 до 7 лет-30-40 Вт;

• Старше 7 лет - 50-60 Вт.

Максимальная мощность электрического поля УВЧ при воздействии на голову у детей дошкольного возраста - 20 Вт, школьного - 30 Вт.

Показания к электролечению детей в офтальмологии:

• неинфекционные и инфекционные заболевания глаза: конъюнктиви­ты, кератиты, склериты, эписклериты, воспаления зрительного нерва, нейро-ретиниты;

• воспалительные заболевания придатков глаза: абсцессы, флегмоны ор­биты, век, дакриоадениты, каналикулиты;

• дистрофические заболевания роговицы и сетчатки, ретинопатии;

• атрофии зрительного нерва;

• травмы и ожоги глазного яблока и его придатков и их последствия;

•прогрессирующая миопия, функциональные нарушения при патологии аккомодации.

Противопоказания к электролечению детей в офтальмологии:

Общие:

• злокачественные и доброкачественные новообразования;

• активная форма туберкулеза;

•острые инфекционные заболевания и лихорадочные заболевания неяс­ной этиологии;

• болезни крови и кроветворных органов;

• состояния декомпенсации сердечно-сосудистой системы у пациента;

• состояния декомпенсации внутричерепного кровотока;

• индивидуальная непереносимость электротерапии;

• наклонность к судорожным припадкам. Местные:

• мацерация колеи век, дерматиты;

• рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния;

• некомпенсированная глаукома;

• наличие внутриглазных, особенно металлических, инородных тел;

• внутриглазные опухоли и опухоли придатков глаза.