6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_варикозной_болезни_нижних_конечностей_Коровина

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» ФГБУЗ Больница Иркутского научного центра Сибирского отделения РАН

Физиотерапия при варикозной болезни нижних конечностей

Пособие для врачей

Иркутск

ИГМАПО

2013

УДК 616.147-007.63-085.8 ББК 54.102.3-5+53.54

Ф50

Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 11.04.2013

Рецензенты:

Д.Д. Молоков – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой медицинской реабилитации ГБОУ ДПО ИГМАПО;

Н.А.Холмогоров – д-р мед. наук, генеральный директор-главный врач ЗАО «Клинический курорт «Ангара», заслуженный врач РФ

Авторы:

Е.О. Коровина, С.В. Пастухова, Е.В. Миронова, Н.С. Анкудинова, Е.Ю. Селезнева

Коровина, Е.О.

Ф50 Физиотерапия при варикозной болезни нижних конечностей: пособие для врачей / Е.О. Коровина [и др.]. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. – 56 с.

Обобщены современные представления о физических методах лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения синдромнопатогенетического действия искусственных и природных физических факторов, основные показания и противопоказания к их назначению, освещены вопросы санаторно-курортного лечения, дозирования и совместемости процедур. Отражены теоретические вопросы лечебной физкультуры и методик иглорефлексотерапии для профилактики, лечения и реабилитации пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, предупреждения прогрессирования процесса и развития осложнений.

Предназначено для врачей клинических специальностей, физиотерапевтов, студентов вузов и медицинских сестер физиотерапевтических отделений.

УДК 616.147-007.63-085.8

ББК 54.102.3-5+53.54

© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013 © ФГБУЗ БИНЦ СО РАМН, 2013

2

3

4

Введение

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК) представляет собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему, обусловленную широкой распространенностью заболевания во всем мире. Данное заболевание заметно «молодеет». Прогрессирующее течение ХВННК оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов: от эстетических проблем в ранней стадии до стойкой потери трудоспособности при декомпенсированных формах. Финансовые затраты на лечение данного контингента огромны и особенно велики при лечении больных с венозными трофическими язвами.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – это заболевание всего организма, так как при ней нарушаются системы гемостаза, микроциркуляции, макро- и микрогемодинамики, водно-электролитного баланса, окислительно-восстановительные процессы, ферментативная и гормональная деятельность организма. ХВН является сложным, нестабильным патологическим состоянием. Это полиэтиологическое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, от выраженности которых зависит успешность оперативного и консервативного лечения.

Консервативное лечение – это основной метод оказания помощи больным с ХВННК. Оно является самостоятельным видом лечения, методом профилактики или дополняет хирургические вмешательства при подготовке пациента к операции, а также служит для предотвращения осложнений в послеоперационный период.

ОСНОВЫ МОРФОЛОГИИ, АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вены — кровеносные сосуды, несущие из органов и тканей к сердцу венозную кровь. Исключение составляют легочные вены, которые несут из легких в левое предсердие артериальную кровь. Совокупность вен образует венозную систему, являющуюся частью сердечно-сосудистой системы. Сеть капилляров в органах переходит в мелкие посткапилляры, или венулы, которые сливаются в более крупные и формируют венозные сплетения в органах или возле них. Из сплетений собираются вены, выносящие кровь из органа.

Около 85 % объёма крови находится в венозной системе, которая принимает участие в регуляции объема циркулирующей крови. Терморегуляция организма зависит от тонуса и степени наполнения кожных венул, субдермальных венозных сплетений и подкожных вен. Система поверхностных вен обеспечивает теплообмен организма с окружающей средой посредством вазоконстрикции и вазодилятации вен.

5

В венах различают три слоя (рис. 1): наружный (адвентицию – плотная ткань из коллагеновых волокон), средний (медиу – состоит из циркулярно расположенных гладкомышечных клеток) и внутренний (интиму – эндотелий, представлен слоем клеток на соединительнотканной мембране). Между слоями имеется эластическая мембрана. Основным свойством вен, влияющим на показатели кровотока, является большая растяжимость её стенки. При повышении давления в сосуде вены расширяются и стремятся приобрести круглую форму из щелевидной.

Восходящее направление крови

Венозный клапан

Внутренняя оболочка

Средняя оболочка

Наружная оболочка

Рис. 1. Строение венозной стенки

Вены – это тонкостенные трубки, способные к значительному растяжению, которое лимитировано их плотным каркасом. Сокращение вены и поддержание ее тонуса, то есть центростремительного кровотока, обеспечивается упруго-сократительными структурами – гладкомышечными клетками и эластическими волокнами.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (то есть по направлению к сердцу) ток крови. Количество и расположение клапанов подчинены основной цели – продвижению крови к сердцу, поэтому наибольшее их количество встречается в дистальных (нижних) отделах сосудистого русла, а типичная локализация – непосредственно ниже устья крупного притока. Венозные клапаны происходят из стенки вены. Состоят в норме их двух створок, которые ориентированы в сторону сердца. В норме при смыкании створок клапана кровь из вышележащего отдела не может проникнуть в нижележащий. Если это происходит, то такое состояние называется рефлюксом.

6

Рис. 2. Анатомия венозного бассейна нижних конечностей

Отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы (рис. 2):

поверхностные вены: кожные вены подошвенной и тыльной поверхности стопы, большая и малая подкожные вены и их многочисленные притоки;

глубокие вены: вены тыла стопы и подошвы, вены голени, вены области колена и бедра;

перфорантные (коммуникантные) вены: тонкостенные веноз-

ные сосуды диаметром от долей миллиметра до 2 мм, длиной до 15 см. Они имеют косой ход и клапаны, ориентированные таким образом, что направляют движение крови из поверхностных вен в глубокие. Общее количество перфорантных вен превышает 100.

Основной отток крови (85–90 %) осуществляется по глубокой венозной системе. Объем кровотока в поверхностных венах составляет не более 10–15 %. Подкожные вены собирают кровь из эпифасциальных тканей, затем по многочисленным перфорантам она поступает в глубокие магистрали.

Нарушение нормального тока крови из системы поверхностных вен в глубокие, а затем в центростремительном направлении (в сторону сердца) лежит в основе всех заболеваний венозной системы нижних конечностей.

7

Физиология венозного оттока

Строение венозного аппарата нижних конечностей объясняется доставкой крови от нижних конечностей к крупным венам и сердцу против действия силы тяжести. Движение крови снизу вверх становится возможным только благодаря слаженной работе нескольких механизмов:

Проталкивающие силы:

остаточный градиент давления: положительное давление, кото-

рое передается через капилляры на венозное ложе, составляет 12–15 мм рт. ст.;

венозный тонус (активный компонент): нормальная функция ве-

нозных клапанов;

симпатический тонус: стимуляция барорецепторов синокаротидной зоны приводит к активному сокращению вен и повышению тонуса их стенок;

систоло-диастолическое движение прилежащих артерий; активность мышечно-венозной помпы, которая состоит из

миофасциального образования, сегмента глубокой вены, снабженного клапанами и связанного с соответствующим сегментом поверхностной вены. Во время ходьбы основная доля работы приходится на мышцы голени. Среднее давление в икроножной мышце при ее сокращении достигает 70– 100 мм рт. ст., а при максимальном напряжении может возрастать до 200 мм рт. ст

Присасывающие силы:

Насосная функция сердца: во время изгнания крови желудочки и атриовентрикулярные перегородки сдвигаются вниз, увеличивая емкость правого предсердия, что приводит к падению давления в нем и резкому увеличению притока крови из полых вен.

Присасывающее действие грудной клетки.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь – расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Слово "варикозное" происходит от лат. "varix, varicis" – "вздутие". Варикозная болезнь одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Это подтверждают раскопки захоронения Мастабы в Египте (1595-1580 гг. до н. э.), где найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. Эту болезнь пытались лечить и выдающиеся врачи древности – Гиппократ, Авиценна, Гален.

Варикозная болезнь присуща только человеку. Она, по образному выражению J. Van der Stficht (1996), явилась “платой человечества за воз-

8

можность прямохождения”, так как во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей крови (60–70 %) находится ниже уровня сердца.

Распространенность варикозной болезни необычайно широкая. В США и странах Западной Европы её частота достигает 25 %. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек, из которых у 15 % имеются трофические расстройства.

В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста.

Этиология

1). Наследственность. Связано с наследованием дефекта соединительной ткани (нарушение соотношений коллагена и эластина в стенках вен, недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность), что подтверждается сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием.

2). Ожирение. Увеличение индекса массы тела выше 27 кг/м2 повышает риск развития заболевания на 33 %. Механизм прост – чрезмерная нагрузка на ноги.

3). Образ жизни:

длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей, неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) и сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы). Категории риска: повара, официанты, хирурги, офисные работники, парикмахеры;

тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление;

особенности питания: снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливает постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления. Вредные привычки – курение, алкоголь.

4). Дисгормональные состояния. Широкое использование средств гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии при лечении ранних проявлений климактерического синдрома. Эстрогены, прогестерон снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон.

5). Беременность. Женщины поражаются в 3–4 раза чаще. Основными провоцирующими моментами в этот период являются увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), компрессия беременной маткой за-

9

брюшинных вен и значительное повышение внутрибрюшного давления во время родов.

Чаще всего варикозное расширение вен возникает от целого комплекса причин, одновременно отрицательно влияющих на нормальный процесс кровотока в организме.

Патогенез

Пусковым механизмом в развитии варикозной болезни служит нарушение нормальной работы венозных клапанов с возникновением обратного тока (рефлюкса) крови.

На клеточном уровне это связано с нарушением физиологического равновесия между мышечными клетками, коллагеном и эластичными волокнами венозной стенки.

Рис. 3. Вид нормальной (1) и варикозно-измененной (2) вен

На начальном этапе, при наличии генетических факторов риска и провоцирующих обстоятельств, возникает замедление тока венозной крови. Эндотелиальные клетки реагируют на эти изменения и запускают механизм, известный под названием «лейкоцитарный роллинг».

При длительном действии провоцирующего фактора лейкоциты прочно фиксируются к эндотелиальным клеткам, активируя процесс воспаления, который распространяется по венозному руслу нижних конечностей, вызывая дисфункцию эндотелиальных клеток, а затем и поражение всей венозной стенки. Особенно быстро этот процесс протекает в венозных клапанах, которые подвержены постоянным механическим нагрузкам.

Избыточный объем крови приводит к перерастяжению венозной стенки. Нарастает общий объем крови, содержащийся в поверхностном венозном русле нижних конечностей. Он продолжает дренироваться в глубокую систе-

10