6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_варикозной_болезни_нижних_конечностей_Коровина

му через перфорантные вены, перерастягивает их. В результате в перфорантных венах возникает дилатация и клапанная недостаточность.

Появляется динамическая венозная гипертензия – при ходьбе давление в венозной системе перестает снижаться до цифр, необходимых для обеспечения нормальной перфузии крови через ткани. Развивается хроническая венозная недостаточность. Вначале появляются отёки, затем вместе с жидкостью в подкожную клетчатку проникают форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты). Из лейкоцитов высвобождаются токсические компоненты, вызывающие воспалительную реакцию и нарушение в системе микроциркуляции. Это способствует образованию липодерматосклероза и гиперпигментации. При дальнейшем сохранении нарушений микроциркуляции и стаза крови происходит гибель клеток кожи и возникает трофическая язва.

Страдает также центральная гемодинамика, так как в варикознодеформированных венах депонируется от 1,5 до 3 л крови.

Классификация

Наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная экспертами в 2000 г. в Москве. Она учитывает форму заболевания, степень ХВН и осложнения, обусловленные варикозной болезнью.

Формы варикозной болезни:

внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Степень ХВН:

0 – отсутствуют клинические проявления;

I – синдром “тяжелых ног”, преходящий отек, судороги икроножных мышц;

II – стойкий отек, гиперили гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая), индуративный целлюлит, веногенная лимфедема.

По классификации СЕАР (1994 г.) ХВН делится на 6 стадий: 0 – клинические проявления отсутствуют;

1– синдром «тяжелых ног», телеангиэктазии, расширенные поверхностные вены;

2 – варикозно расширенные вены;

3 – отек;

11

4 – стойкий отек, гиперили гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

5 – изменения кожи и зажившая трофическая язва;

6 – изменения кожи и открытая трофическая язва.

Клиническая картина и диагностика

Ведущим признаком варикозной болезни является расширение внури- и подкожных вен (телеангиэктазии). Заболевание возникает в молодом возрасте, у женщин – во время или после беременности. В начальных стадиях появляются немногочисленные и неспецифичные симптомы. Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (ещё не расширенных).

Весь этот симптомокомплекс отличается у пациентов, что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром тяжелых ног». Все эти симптомы выражены в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, в жаркую погоду. Заболевание развивается медленно – годами и десятилетиями. Сначала отеки наблюдаются в области лодыжек и тыла стопы, а затем распространяются на голень.

При появлении таких отеков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Цвет кожи приобретает синюшный оттенок. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, то могут возникнуть осложнения в виде гиперпигментации кожи голеней, липодерматосклероза, трофических язв, тромбофлебита. Присоединение вторичной лимфатической недостаточности усиливает отек с последующей гиперплазией лимфатической ткани. На этом фоне происходит нарушение барьерной функции кожи нижних конечностей, что создает предпосылки для местных и системных инфекционных процессов (рожистое воспаление, пиодермии).

Опасна не варикозная болезнь, а появляющийся на её фоне тромбофлебит – воспаление внутренней стенки вены, что ведет к образованию тромбов, которые могут перекрывать просвет вены с образованием флеботромбоза.

Диагностика начинается с клинического осмотра флебологом или ангиохирургом. В необходимый арсенал инструментального исследования следует отнести: ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветным картированием кровотока, флебосцинтиграфию, эмиссионную компьютерную томографию, окклюзионную плетизмографию, фотоплетизмографию и светоотражающую реографию. Применение всего комплекса исследований позволяет выбрать оптимальный характер лечебно-профилактических мероприятий и избежать диагностических и тактических ошибок.

12

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно проводиться дифференцированно с учетом стадии заболевания, быть индивидуально подобранным, длительным, этапным, комплексным и патогенетически направленным. Чем раньше применены адекватные лечебные мероприятия, тем эффективнее лечение и выше вероятность предотвращения осложнений и рецидивов. Точкой приложения любого метода лечения является не устранение какого-либо локального повреждения, а коррекция системы венозного оттока в целом.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении: консервативное и хирургическое, являющееся наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии.

К хирургическим методам относятся: флебэктомия, лазерная и радиочастотная коагуляции варикозных вен, склеротерапия.

Консервативная терапия

Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечению хирургическому. Оно используется в комплексе с ним, при невозможности выполнить хирургическое вмешательство. Консервативное лечение способствует улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания.

Основные цели консервативных мероприятий: профилактика возникновения заболевания в группах риска, устранение клинических проявлений заболевания, предоперационная подготовка пациента, послеоперационная реабилитация, профилактика рецидивов заболеваний вен; сохранение трудоспособности, повышение качества жизни пациентов.

С учетом современных представлений о патогенезе ХВН при варикозной болезни, основные усилия в лечении этого синдрома должны быть направлены на устранение таких патологических факторов, как увеличение емкости венозного русла; патологический рефлюкс в различных отделах венозного русла; лейкоцитарная агрессия и воспаление; микроциркуляторные расстройства; нарушения лимфатического дренажа.

Для достижения цели консервативных мероприятий применяются следующие методы: компрессионное лечение, медикаментозная терапия, природные и преформированные природные факторы, лечебная физкультура (ЛФК), иглорефлексотерапия (ИРТ).

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия является неотъемлемой частью профилактики и лечения варикозной болезни. Она применяется ограниченный или

13

длительный срок, при этом используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж.

Противопоказания к применению компрессионной терапии:

хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;

тяжелые формы диабетической полинейропатии и ангиопатии; декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность; трофические язвы невенозной этиологии; острая инфекция мягких тканей, септический флебит.

Компрессионные бинты. Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, она должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов и моделирует цилиндрический профиль конечности, должен соответствовать форме ноги.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Повязку следует накладывать утром в постели перед подъемом, а снимать вечером перед сном.

Рис. 4. Формирование компрессионного бандажа из бинтов

Компрессионный трикотаж имеет преимущества:

физиологическое распределение давления программируется при машинной вязке изделия;

не требуется врачебного участия;

14

нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности;

создает благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи конечности;

возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрессионным классом изделия.

Профилактический эффект: создает физиологически распределенное давление (не более 18 мм рт. ст. на уровне лодыжек). Применяют для предупреждения варикозной болезни в группах риска (табл. 1). Размер изделия подбирается по росту (размеру обуви) и весу.

Лечебный эффект: обеспечивает высокий уровень физиологически распределенного давления (от 18 до 49 и более мм рт. ст. на уровне лодыжек). Давление, обусловленное классом компрессии, распределяется следующим образом: 100 % – на уровне лодыжек, 70 % – на уровне верхней трети голени, 40 % – на уровне верхней трети бедра.

Размер подбирается индивидуально, трикотаж должен соответство-

вать европейскому стандарту RAL-GZ 387 и иметь сертификат экологиче-

ской безопасности – Oeko-Tex Standard 100.

Верхний край лечебного трикотажа должен располагаться на 5–10 см выше пораженной вены. При склонности к отекам пациенту необходимо производить измерения утром самостоятельно, не вставая с постели.

Лечебные компрессионные изделия не маркируются в DENах. DEN – это техническая характеристика трикотажного полотна, имеющая лишь косвенное отношение к давлению, которое создается изделием. Лечебный трикотаж не бывает тонким, прозрачным (создание такого высокого давления требует большого количества эластичных волокон) и дешевым (технология вязки специального трикотажного полотна сложнее, при вязке также необходимо моделировать профиль ноги для создания распределенного давления). Идеальным подходом в компрессионной терапии считается постоянное и повсеместное применение пациентом эластичных бинтов и/или компрессионного трикотажа.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты для лечения варикозной болезни должны удовлетворять следующие требования: повышать тонус вен, уменьшать проницаемость капилляров и улучшать лимфодренаж, улучшать микроциркуляцию и устранять реологические расстройства, ингибировать адгезию лейкоцитов к венозной стенке, купировать воспаление, хорошо переноситься больными.

Применяемые на сегодняшний день флеботропные препараты можно разделить на несколько групп: флебопротекторы, антикоагулянты, тромбоцитарные дезагреганты, антигистаминные средства, местные кортикостероиды, НПВС, системные энзимы.

Медикаментозное лечение должно быть курсовым (в течение 2–2,5 месяцев), индивидуально подобранным и сочетаться с другими видами лечения.

Особенности режима труда и отдыха, питания

Профилактика ХВН:

Избегать длительных статических нагрузок, связанных, с трудовой деятельностью, не рекомендуется долго стоять или сидеть.

Лица, работающие в вертикальном статическом положении, должны каждые 20–30 мин выполнять по 10–15 переступаний с пятки на носок, что способствует улучшению венозного кровотока за счет сокращений икроножных мышц. В течение рабочего дня каждые 2–3 ч рекомендуется 10-

– 15-минный отдых в горизонтальном положении с возвышенным положением конечностей.

Представителям “сидячих” профессий следует держать ноги выпрямленными (то есть разогнутыми в коленных суставах), ставить их на низкую скамейку; каждые полчаса вставать и ходить в течение 3–5 мин.

Ходить пешком – на работу, за покупками, предпочтительнее подниматься по лестницам, совершать ежедневные пешие прогулки в спокойном темпе на расстояние 2–3 км.

16

Во время ночного отдыха ноги должны находиться в возвышенном на 15–20 см положении. Аналогичное положение нужно использовать в повседневной жизни: во время чтения книг, газет, просмотра телепередач и т. д.

Исключить занятия теми видами спорта, при которых имеется повышенная вероятность травм конечностей и требуются резкие (рывковые) нагрузки на нижние конечности: футбол, баскетбол, волейбол, большой теннис, горные лыжи, различные виды единоборств, упражнения, связанные с подъемом тяжестей. Наиболее целесообразными являются занятия плаванием, ходьба в воде, езда на велосипеде и ходьба на лыжах (приложение).

Особенности питания: при отёках ограничить прием жидкости, а также пищи, способствующей ее задержке в организме (диета с низким содержанием солей, острых приправ). Необходимо ограничить прием жареной пищи, употреблять больше зелени (петрушка, укроп), овощей и фруктов, в которых содержится значительное количество витамина С, оказывающего капилляропротективное действие. При венозно-лимфатической

недостаточности целесообразно ограничить прием пищи, богатой белками.

Не увлекаться горячими ваннами, сауной, длительным пребыванием на солнце.

Не делать эпиляцию с помощью восковых полосок – при резком движении можно повредить сосуды и не массировать голени щётками и жёсткими мочалками.

Не проводить отшелушивание с помощью скрабов, содержащих острые частицы косточек.

Физиотерапевтические методы

Для успешного достижения целей консервативной терапии в комплексном лечении пациентов применяют методы физио- и бальнеотерапии, оказывающие влияние на различные патогенетические звенья заболевания.

Задачами физиотерапии являются: улучшение тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного кровотока и лимфообращения, а также повышение общей сопротивляемости организма.

Показания к применению методов:

варикозная болезнь нижних конечностей с учетом стадии заболевания;

посттромбофлебитическая болезнь;

первичная, вторичная лимфедема нижних конечностей I–II стадии (лимфангиит, лимфаденит, рожистое воспаление); венозная трофическая язва, экзема.

17

Противопоказания к применению методов:

общие противопоказания для физиотерапии; рецидивирующий тромбофлебит, рожистое воспаление;

тромбофлебит поверхностных вен менее 2 месяцев (для бальнеотерапии);

тромбофлебит глубоких вен менее 6 месяцев (для бальнеотера-

пии);

острые воспалительные процессы; индивидуальная непереносимость фактора.

К каждой лечебной методике имеются дифференцированные показания и противопоказания.

Магнитотерапия – воздействие магнитными полями, оказывает болеутоляющее, противоотечное и противовоспалительное действие, вызывает активацию компенсаторных систем гомеостаза, гипокоагуляционное действие. Оно не вызывает образования эндогенного тепла, раздражения кожи. Поэтому его можно применять при любой стадии и форме ХВН, при остром тромбофлебите, в пред- и послеоперационный период. Магнитотерапевтические воздействия не оказывают нагрузку на сердечнососудистую систему, хорошо переносятся пациентами, лицами пожилого возраста.

Переменное магнитное поле (ПеМП) изменяет проницаемость мем-

бран, стимулирует активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что приводит к гипосенсибилизации и ослаблению аллергических реакций.

Бегущее магнитное поле, благодаря своей неоднородности, формирует магнитные гидродинамические силы, которые повышают тонус венул, уменьшают отеки, стимулируют лимфодранаж, что способствует устранению инфильтрации, ускорению эпителизации язв. Их используют при декомпенсированных стадиях заболевания.

Показания: ХВН от 0-й до 3-й степени при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), постинфарктном кардиосклерозе, гипертонической болезни (ГБ) I–III стадии.

Противопоказания: склонность к кровотечениям.

Методика 1. Больной находится в положении лежа. Индукторы располагают контакно-продольно у внутренней поверхности верхней трети бедра и нижней трети голени по ходу сосудистого пучка или поперечно у боковых поверхностей голеней в соответствии с полярностью.

Аппарат "Порлюс-1", частота 50 Гц.; с 1-й по 7-ю процедуру: режим непрерывный, форма тока синусоидальная; с 8-й поцедуры: режим прерывистый, индукция 29 мТл, по 15–30 мин, ежедневно. Курс лечения 15– 20 процедур.

При остром тромбофлебите после нормализации температуры применяют на область поражения вен по одноили двухиндукторной методике,

18

режим непрерывный, форма тока синусоидальная, индукция 19–35 мТл, 15– 20 мин, курс лечения 10 процедур.

При вялом затяжном течении язв, слабом развитии грануляций применяют на область поражения вен по одноили двухиндукторной методике, режим прерывистый, форма тока пульсирующая, индукция 18–25 мТл, 15– 20 мин, курс лечения 10–15 процедур.

Методика 2. Больной находится в положении лежа. Применяют ин- дукторы-соленоиды, пораженную конечность помещают внутрь одного или последовательно установленных двух индукторов. При двустороннем процессе или ограниченном поражении вен индукторы-соленоиды устанавливают одновременно на обе конечности в места наибольшего поражения, а при более распространенном процессе – оба индуктора одновременно вначале на одну, а затем на другую конечность.

Аппарат "Полюс-2" – используется пульсирующее магнитное поле с

частотой 10–25 Гц, режим непрерывный, 1–2-я ступень переключения аппарата, по 10–15MedAngaraмин на поле, ежедневно. Курс лечения 10–20 процедур.

Методика 3. Больной находится в положении лежа. Применяют ин- дукторы-соленоиды, воздействие на 2 поля: нижний сегмент пораженной конечности до коленного сустава и от последнего до верхней трети бедра. Либо малые соленоиды-индукторы накладывают на заднюю поверхность бедра и голени, указывают направленность магнитных силовых линий индукции по отношению к оси конечности (от периферии к центру) или пораженную конечность помещают в индуктор-соленоид.

Аппараты "Алимп-1", "Алмаг". Бегущее импульсное магнитное поле, частота 100 Гц, индукция 30, затем 100 %, продолжительность 30–40 мин (по 15–20 мин на каждое поле). Курс лечения 11–15 процедур при тромбофлебитах поверхностных вен, 20–25 процедур при тромбофлебитах глубоких вен и ХВН. .

Методика 4. Аппарат "ЭДМА", режим 1, генерирующий ПеМП, имеющий встроенный постоянный магнит и инфракрасныйruдиод. Методика лабильная по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности с трофическими расстройствами. Продолжительность процедуры 15–20 мин. Курс лечения 10–15 процедур.

Методика 5. Аппараты типа магнитотурботронов "Кадр", "Аура", "Нова". Сложномодулированное слабоинтенсивное сверхнизкочастотное магнитное поле (СНЧ МП). Индуктор размещается так, чтобы зона поражения совпадала с зоной пространственного однородного поля. При поражении вен бедер и подвздошно-бедренного сегмента используют общую методику воздействия на все тело пациента. Параметры: инфранизкие частоты от 0,01 до 0,99 Гц при индуктивности не более 3 мТл. ПеМП вращается против часовой стрелки. Продолжительность 5–15 мин. Курс 5–10–20 процедур.

Методика 6. Аппарат АМТ-01 "Магнитер". Воздействовать на заднебоковую поверхность голени (на область язвенного дефекта через марле-

19

вую салфетку). Величина магнитной индукции 30 мТл, экспозиция 10–15 мин на поле, курс лечения 10-15 процедур.

Методика 7. Аппарат «Колибри». Воздействие бегущим импульсным трехфазным магнитным полем частотой 100 Гц, магнитная индукция 3,5 мТл, форма расположения соленоидов: призма или цилиндр. Зона воздействия – нижняя половина туловища и ноги. Режим 2 – импульсы магнитного поля создаются в соленоидах в обратной последовательности (3–2–1). 1–2-й день: 5–15 мин раздражения и 5–10 мин стабилизации; 3– 4-й день: 5–10 мин раздражения и 10–15 мин стабилизации; далее 15– 30 мин стабилизации. Курс лечения 10–20 процедур.

Магнитотерапия применяется на любой стадии заболевания, в том числе при наличии таких осложнений, как трофические язвы, острый тромбофлебит, в пред- и послеоперационный период.

Лазеротерапия – применение электромагнитных волн оптического диапазона, характеризующихся монохроматичностью, когерентностью, поляризованностью при малой мощности. Лазерное излучение оказывает воздействие на мембранно-клеточном уровне, в ядрах клеток увеличивается синтез нуклеиновых кислот (НК), активность ферментов, кислородный обмен. Лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию, снижает отеки ткани и местные механизмы иммунной системы.

Методика 1. Гелий-неоновый лазер – длина волны излучения 632,8 нм. Источник излучения на расстоянии 80 см от язвенной поверхности, ППМ 0,5 мВт/см². Продолжительность воздействия на одно поле от 20 с до 5 мин, суммарно до 20 мин. Курс 15-20 процедур.

Методика 2. При остром и хроническом тромбофлебите поверхностных и глубоких вен источник гелий-неонового лазера перемещают по ходу пораженных вен. Плотность потока мощности (ППМ) 20–50 мВт/см², продолжительность воздействия 10–20 мин. Кожные покровы при воздействии должны быть чистыми (без мази, йода и т.д.)

Сочетание низкоинтенсивной лазеротерапии и постоянного магнитного поля (магнитолазеротерапия (МЛТ) увеличивает проникающую способность лазерного излучения, уменьшает его отражение на границе раздела тканей, улучшает поглощение, что приводит к повышению терапевтического эффекта и кумуляции эффектов обоих факторов.

Методика 3. Аппарат "Млада" – непрерывное инфракрасное лазерное излучение, длина волны 0,85 мкм, мощность каждого излучателя 15 мВт, магнитная индукция 40 мТл. Воздействие осуществляется по полям, контактно, стабильно снизу вверх, на область проекции сосудистонервных пучков стоп (внутренняя лодыжка) и голеней (подколенная ямка), 3–5 мин на одно поле. Курс – 10–12 процедур. Надвенное воздействие – без магнитной насадки на область проекции локтевой вены контактным способом. Время воздействия 20 мин, на курс 10 процедур.

20