6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В зависимости от типа защиты от поражения электрическим током различают:

1)электрическиеизделия, питаемыеотвнешнегоисточникаэлектрической энергии:

–изделия класса I (защита от поражения электрическим током обеспечивается не только основной изоляцией, но и дополнительными мерами безопасности, предусматривающими средства для соединения изделия с защитным заземляющим проводом стационарной проводки таким образом, что доступные металлические части не могут оказаться под напряжением в случае нарушения основной изоляции);

–изделия класса II (защита от поражения электрическим током обеспечиваетсянетолькоосновнойизоляцией, ноидополнительнымимерами безопасности в виде двойной или усиленной изоляции, и при этом отсутствует устройство для защитного заземления или защита обеспечивается условиями установки);

2)изделия с внутренним источником питания.

В зависимости от степени защиты от поражения электрическим током различают:

–изделия типа B (обеспечивают определённую степень защиты от поражения электрическим током, в частности в отношении допустимого тока утечки);

–изделия типа BF (обеспечивают определённую степень защиты от поражения электрическим током, в частности в отношении допустимого тока утечки с рабочей частью типа F);

–изделия типа CF (обеспечивают наивысшую степень защиты от пора-

жения электрическим током).

Изолированная рабочая часть типа F отделена от других частей изделия в такой степени, что допустимый ток утечки на пациента в условиях единичного нарушения не превышается, если напряжение, равное 1,1 наибольшего номинального сетевого напряжения, прикладывается между рабочей частью и землёй.

Для потребителя важна степень неудобств, связанных с заземлением. Поэтому на практике предпочтительны изделия класса II (не требующие дополнительного заземления и позволяющие работать с обычными сетевыми розетками). С точки зрения безопасности удобны изделия типа BF, которые обеспечивают, по существу, тройную защиту от поражения электрическим током.

Независимо от выбора той или иной лазерной медицинской установки всё вышеизложенное поможет в правильной эксплуатации оборудования, следовательно, гарантированно обеспечит требуемые параметры воздействия, стабильный результат лечения.

70

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

АППАРАТУРА ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В лазерной терапии и косметологии, имеющей свои особенности применения физических лечебных факторов, лазерный свет используется в достаточно широком диапазоне длин волн. Исторически первыми для этих целей задействовалигелий-неоновыйлазер(ГНЛ) сдлинойволныизлучения633 нм, мощностью непрерывного излучения 1–3 мВт для акупунктуры и ВЛОК, и до 25 мВт для местного воздействия. Сейчас наиболее распространены полупроводниковые инжекционные (диодные) лазеры как непрерывного, так и импульсногорежимаработы, вУФ(365–405 нм), видимой(445, 525 и635 нм), инфракрасной областях спектра (780–785 и 890–904 нм). Мощность варьируется в весьма значительных пределах, в зависимости от методики, целей и задач проводимого лечения [Москвин С.В., 2014].

Если начинали с непрерывных лазеров, то сейчас предпочтение в большинстве методик отдаётся импульсным, которые обладают большей большей глубиной эффективного воздействия и работают пока только в красной (635 нм) [Пат. 2135233 RU] и в инфракрасной (890–904 нм) областях спектра. Чаще всего импульсные лазерные источники имеют следующие параметры: длительность импульсов – 100–150 нс, частота – до 10 000 Гц, мощность – от 5 до 100 Вт. В дерматологии и косметологии в силу доступности объекта воздействия (кожа) в большей степени востребованы непрерывные лазеры, однакои в этих областяхмедицины всёбольшеепонимание находит комплексный подход в реализации возможностей лазерной терапии, с применением импульсных лазеров, сочетанных и комбинированных методик ЛТ.

Сложно поверить, но ещё совсем недавно лазерные аппараты разделяли на «гелий-неоновые» и «полупроводниковые» (хотя подобная «классификация» совершенно неверная). Два аппарата, две длины волны, два режима работы и пара простейших насадок – вот и всё оснащение лечебного кабинета (в лучшем случае) каких-то 20 лет назад. Современное оборудование даже в самом простом вариантедолжно удовлетворятьмногочисленными противоречивым требованиям. Многообразие методик и областей применения предполагает наличиемногофункциональногоинструментаврачадлядостижениянаибольшей эффективности лечения. Одновременно максимальную универсальность

иуникальность специализированной аппаратуры позволяют обеспечить:

–возможность применения лазерного света в нескольких спектральных диапазонах;

–работа в модулированном и импульсном режимах;

–наличие внешней модуляции лазерного света (режим БИО и др.);

–использование различного световодного инструмента для ВЛОК, полостных процедур и др.;

–оптимальное пространственное и временнóе распределение лазерной энергии;

71

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

– достоверный, постоянный и раздельный контроль всех параметров лазерного воздействия (методики) [Москвин С.В., 2003, 2014].

Реализовать всё это позволяет блочный принцип построения лазерной терапевтической аппаратуры, наличие различных излучающих головок и насадок, посредством которых энергия лазерного света доставляется к месту воздействия.

В90-егодыпрошлоговеканекоторымипроизводителямиразрабатывались разного рода сканирующие системы, целью которых было охватить большую площадь поверхности, но они не нашли практического применения. Зарубежные коллеги также пытались создать сканирующие устройства, используя как лазерные, так и светодиодные источники [Sommer A., Franke R.P., 1993; Sommer A.P. et al., 2001], но все проекты были закрыты за неэффективностью и нецелесообразностью.

Научно-исследовательский центр «Матрикс» впервые в мире разработал (и единственный, кто производит в настоящее время) импульсные красные (635 нм) лазерные диоды, которые сейчас применяются в самых разных областях медицины, но показавшие наибольшую эффективность в методике неинвазивного лазерного освечивания крови (НЛОК). Также недавно освоено производство лазерных излучающих головок с длиной волны излучения 525 нм мощностью до 50 мВт специально для лазерно-вакуумного массажа и других лечебных методов в косметологии и дерматологии. Целесообразность применения именно таких лазеров при воздействии на кожу (в частности при сочетании с вакуумным массажем) обусловлена тем, что на длинах волн 525 и 635 нм имеются максимумы поглощения гемоглобина, т. е. излучение практическиполностьюпоглощаетсяираспределяетсятольковверхнихслоях дермы, или, чтохарактернодляимпульсногорежима, поглощаетсянаглубине залегания крупных кровеносных сосудов. Вследствие этого обеспечивается не только непосредственное и максимально эффективное воздействие на сосудистую систему, эпидермис и другие дермо-эпидермальные структуры, но и различные кожные рецепторы и железы. Кроме того, имеет место явно выраженный системный отклик на уровне организма в целом.

Ранее большинство специалистов применяли лазерный свет как лечебный фактор, задействовав только те лазеры, которые имелись в их распоряжении, нереализуявполноймеревсеуникальныевозможностиметода. Особенности современной лазерной терапии, как направления не только лечебного, но также профилактического и реабилитационного плана, настоятельно требовали разработкиновой, максимальноэффективнойаппаратурынаосновеновейших методологических подходов. Многолетняя совместная работа учёных, инженеров и врачей позволила создать уникальную специализированную современную техническую базу.

72

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Блочный принцип построения

Все эти задачи успешно позволяет решать предложенная нами в начале 90-хгодовпрошлоговекаконцепцияблочногопринципапостроениялазерной терапевтической аппаратуры, в соответствии с которой её условно разделяют на четыре совмещаемые части (рис. 1.43): базовый блок (1), излучающие головки (2), подключаемые к нему, оптические и магнитные насадки (3), работающие совместно с лазерными головками различного типа, и блок внешней модуляции лазерного света (4) [Москвин С.В., 2003].

Рис. 1.43. Блочный принцип построения лазерной терапевтической аппаратуры на примере серий аппаратов «Матрикс» и «Лазмик»: 1 – базовый блок (чаще всего 2- и 4-канальный); 2 – лазерные излучающие головки для различных методик ЛТ; 3 – оптические и магнитные насадки; 4 – блок биоуправления «Матрикс-БИО»

Базовый блок (ББ) – основа каждого комплекта – представляет собой блок питания и управления. Основные его функции – задание режимов излучения с обязательным контролем параметров: частоты, времени сеанса, мощности излучения и др.

Контроль параметров не только страхует от ошибок при выборе исходных значений, но и обеспечивает возможность варьирования режимами воздействия в широком диапазоне, что, в свою очередь, позволяет специалистам совершенствовать методологию и искать оптимальные варианты лечения.

73

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

КББподключаютсяразличныеизлучающиеголовкиссоответствующими, требуемымидляреализациивыбраннойметодики, насадками. Всовременных аппаратахобязательнообеспечиваетсявозможностьвнешнеймодуляциимощности излучения головок, например, собственными биоритмами пациента.

Основные принципы блочного построения в настоящее время наилучшим образомреализованывсовременныхаппаратахсерий«Матрикс» и«Лазмик», которые не только эффективные, удачно сочетаются с другими физиотерапевтическими аппаратами, но также имеют современный дизайн, позволяющий им успешно работать в самых лучших медицинских центрах. Кроме того, на этой основе и в рамках общей концепции создаются специализированные высокоэффективные лазерные терапевтические комплексы, такие как «Уролог», «Стоматолог», «Косметолог» и др.

Контроль параметров лазерного излучения

Достоверная информация о параметрах НИЛИ чрезвычайно важна для обоснованности и воспроизводимости применяемых методик ЛТ, что обеспечивает наиболее качественное и эффективное лечение. Также это необходимо

идля решения вопросов безопасности пациента и врача. Контролируют следующие параметры.

Длина волны излучения определяется типом лазера и указывается в документации заводом-изготовителем. Дополнительной индикации не требуется.

Частота повторения импульсов излучения, или частота модуляции, за-

даётся на панели базового блока. Информация о точном значении частоты представляется либо цифровым индикатором в виде конкретных цифр, либо фиксацией дискретного переключателя в нужном положении. Необходимо заметить, что во втором случаекаждаядискретнаяотметка обязательно должна содержать информацию о конкретном значении и размерности параметра: 80, 150, 300... Гц. Не допускается использовать отвлечённые величины типа 1, 2, 3... с рекомендацией узнавать реальное значение параметра в паспорте или инструкции по эксплуатации. Это неудобно, и значительно повышается вероятность ошибки при задании режимов воздействия.

Время сеанса (таймер). Кроме требований, которые предъявляются к индикации частоты, необходимо обеспечить также звуковую индикацию начала

иокончания работы.

Мощность излучения. Особо хочется обратить внимание на контроль энергетических параметров излучения, что особо актуально при работе с инфракрасными головками, излучение которых мы не видим, и невозможно визуально определить их работоспособность. Постоянный контроль мощности излучения (средней и импульсной) необходим для обеспечения как оптимальной ЭП воздействия (понятно, что неработающая головка не оказывает лечебного эффекта), так и безопасности персонала и пациентов.

74

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Широкий диапазон рекомендуемых мощностей предполагает наличие регулятора уровня мощности. Поэтому необходимы не только контроль и калибровка аппаратов при выпуске, но и обеспечение возможности достоверного измерения параметров в процессе эксплуатации. В соответствии с ГОСТ Р 50267.22-2002 лазерные аппараты всех типов обязательно должны иметь измеритель мощности излучения (фотометр). Он может быть встроенным или выносным и выполнен в соответствии с ГОСТ 24469-80 [Ромашков А.П., Москвин С.В., 2002].

Измерениемощностиизлучениялазеров– задачанетривиальная, простыми методами решить её удаётся далеко не всегда. На точность измерения влияют в первую очередь неравномерность и неповторяемость спектральных характеристик применяемых кремниевых фотодиодов. Чаще всего для этих целей используют фотодиод ФД-24К с наибольшей фоточувствительной площадкой диаметром 10 мм, но при спектральном диапазоне измерений 470–960 нм максимумчувствительностинаходитсявдиапазоне750–850 нм, т. е. можетменятьсянанесколькодесятковпроцентов[АксененкоМ.Д., БараночниковМ.Л., 1987]. Ктомужезоннаячувствительностьпоплощадкефотодиодаимеетбольшой разброс даже в одной партии [Мартынюк А.С., Сачков А.В., 1988], что вносит дополнительную погрешность. Для измерения мощности излучения лазеровсдлинойволны1300 нмприменяютгерманиевыефотодиоды, которые имеют свои особенности.

Значительныетрудностивозникаютприразработкефотометров, обеспечивающихдостаточнокорректныеизмерениямощностиизлученияполупроводниковыхлазеров, вследствиеособенностейпространственныхиспектральных характеристик светового потока (большая расходимость, неравномерность, температурная зависимость длины волны излучения и др.) [Москвин С.В. и др., 1988]. Необходимая точность обеспечивается за счёт применения специальных и достаточно дорогостоящих методов: интегрирующие сферы, корри- гирующиефильтрыпоГОСТ9411–84, телецентрическаясистемаобеспечения необходимого телесного угла и др. В этом случае удаётся достичь точности измерения 6–8% [А. с. 1441897 СССР; Москвин С.В. и др., 1989]. Однако стоимость подобных устройств значительно выше стоимости самих АЛТ. Относительно просто и недорого можно обеспечить погрешность измерения средней мощности излучения лазеров – 20%, а импульсной – 30–35%. Такие погрешности допустимы для измерителей (фотометров) в составе АЛТ.

Кромеуказанных, А.П. Ромашков(1995) выделяетещёдвеоченьважныеи актуальныепроблемы: унификацияАЛТиметрологическоеобеспечениеизмерителей мощности (фотометров). Предлагаемая унификация АЛТ базируется на том факте, что используются однотипные лазеры и насадки (магнитные и оптические). Обеспечение единства разъёмов «насадка – лазерная головка» для различных АЛТ позволяет не только расширить выбор для потребителей, но и упрощает проведение метрологической поверки фотометров, которая включаетвсебянесколькозвеньев: первичнаяповеркаизмерителя(фотометра)

75

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

на заводе-производителе, периодическая поверка региональными поверителями непосредственно на рабочем месте (в больнице, поликлинике и т. д.). Образцовые средства региональных поверителей проходят периодическую поверку в органах Госстандарта, т. е. обеспечивается так называемая метрологическая вертикаль.

В некоторых аппаратах измерение мощности заменено какими-то косвенными факторами: звуковая сигнализация, индикация условного ослабления мощности в процентах и пр. Такая аппаратура просто бесполезна, поскольку невозможно обеспечить эффективные параметры воздействия, а до 25% процентов её не работает вовсе: есть индикация при полном отсутствии излучения [Ромашков А.П., Москвин С.В., 2002]. Исправить ситуацию позволяют разработанные и серийно выпускаемые измерители средней и импульсной мощностиизлучения, которыепрошлисертификациюГосстандартаивнесены в специальный реестр.

Аппараты лазерные терапевтические

серии «Матрикс» и ЛАЗМИК®

К одному ББ могут быть подключены одна, две и более излучающих головок, аппараты чаще всего выпускаются в 2-канальном (рис. 1.44) или 4-ка- нальном(рис. 1.45) вариантахисполнения. ВаппаратахсерииЛАЗМИК® есть также вариант с одним вакуумным каналом (рис. 1.46). Появление 4-каналь- ного ББ связано с тем, что в арсеналеспециалиста должны быть как минимум 3–4 излучающие головки, каждая из которых предназначена и более эффективна для реализации своего метода воздействия.

В зависимости от наличия того или иного варианта аппарата можно механически подключать необходимые головки к разъёму – для 2-канального блока – или выбирать нужный канал нажатием соответствующей кнопки, как в 4-канальном варианте ББ, при этом головки остаются постоянно подключёнными к аппарату. В предыдущих поколениях лазерного терапевтического оборудования процесс выбора нужной лазерной головки был сопряжён с существенными трудностями, резко снижалась надёжность разъёма при посто-

Рис. 1.44. 2-канальный вариант (2 лазерных канала) аппарата лазерного физиотерапевтического «Лазмик»

76

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

янной смене головок. Аппараты серии ЛАЗМИК® лишены этого недостатка, имеют чрезвычайно удобный и сверхнадёжный разъём, что обуславливает большую популярность портативных и лёгких 2-канальных блоков.

Рис. 1.45. 4-канальный вариант (4 лазерных канала) аппарата лазерного физиотерапевтического «Лазмик»: 1 – товарный знак предприятия-изготовителя и предупреждающая надпись; 2 – кнопка включения канала; 3 – окно индикации выбранного (работающего) канала; 4 – кнопка ПУСК/СТОП; 5 – индикатор включения лазера; 6 – окно фотоприёмника; 7 – кнопки регулировки мощности излучения; 8 – цифровое табло значения мощности излучения; 9 – кнопки задания частоты повторения импульсов; 10 – цифровое табло индикации установленной частоты; 11 – кнопки регулирования значения времени экспозиции; 12 – табло отображения установленного времени экспозиции; 13 – разъёмы для подключения излучающих головок

Рис. 1.46. Внешний вид лазерного физиотерапевтического аппарата «Лазмик-03» (1 лазерный и 1 вакуумный канал): 1–13 (см. рис. 1.45); 14 – штуцер для подключения шланга и подачи отрицательного давления на насадки; 15 – кнопки регулирования разрежения; 16 – индикаторное окно значения разрежения

77

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

1-канальный вариант ББ в профессиональной медицине не применяется, только для внутривенного лазерного освечивания крови, поскольку в данном случае действует обязательное правило «один пациент – одна вена – одна лазернаяголовка». Впрочем, дажедляметодикиВЛОКужевыпускаются2-ка- нальные базовые блоки («Лазмик-ВЛОК»), что вызвано стремительным рас- пространениемкомбинированнойметодикиВЛОК-635 + ЛУФОК®, иналичие двух и более лазерных излучающих головок в комплекте для ВЛОК сейчас практически норма.

ДванезависимыхканалаББиподключённыекним(работающие) лазерные излучающие головки необходимы для методик, в которых требуется одновременно воздействовать на двезоны: паравертебрально, на проекцию кровеносных сосудов и лимфатических узлов, на суставы с двух сторон и т. д. Кроме того, если светить на разные области одновременно, а не последовательно, то сокращается время, потраченное на проведение процедуры. Как правило, это однотипные головки, имеющие одинаковые параметры (длина волны, режим работы, мощность).

Впоследние годы в медицинских центрах нередко можно встретить рядом

соднимбазовымблокомпо5–7 иболееизлучающихголовок, иэточащевсего оправдано!

Аппараты серии «Матрикс» также недавно модернизированы и теперь используютспециальныеразъёмыTRS 6.35 mm stereo, изготовленныепоуни- кальной3-проводнойтехнологииЛАЗМИК®, которыенетолькоисключительно удобны, но и максимально надёжны. Таким образом, основное отличие в предельном значении возможной частоты – у серии ЛАЗМИК® она составляет 10 000 Гц, тогда как ранее у всех лазерных терапевтических аппаратов предыдущего поколения максимальная частота для импульсных лазеров не превышала 3000–5000 Гц.

На передней панели ББ, как аппаратов «Матрикс», так и ЛАЗМИК®, расположены кнопки управления (рис. 1.44–1.46). Выключатель питания у 2-ка- нальныхББтеперьрасположенназаднейпанели(рис. 1.47), тамженаходится

Рис. 1.47. Внешний вид аппарата со стороны задней панели, слева направо: сетевой выключатель, разъём для подключения внешнего управления, разъём для подключения специального блока питания (5В, 3А)

78

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

и разъём для подключения специального внешнего блока питания (5 В, 3А), а также внешнего управления, например, с компьютера (рис. 1.48) или специального блока модуляции БИО (рис. 1.49). Выключатель питания у 4-каналь- ных ББ находится на передней панели, что более функционально и удобно

(рис. 1.45).

Рис. 1.48. Интерфейс внешнего управления аппаратами серии «Матрикс» и «Лазмик» с компьютера

Рис. 1.49. Блок биоуправления «Матрикс-БИО»

Поскольку«Матрикс» иЛАЗМИК® относятсякклассулазернойопасности 1М по ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009, то замок блокировки от несанкционированного использования аппарата не предусмотрен.

У всех современных аппаратов обеспечиваются световая индикация включения в сеть, звуковая и световая индикация начала и окончания сеанса. Изменениемощностиизлучения, частотыследованияимпульсовивременипроведения процедур осуществляется на ББ электронным способом, нажатием соответствующих кнопок: ↑ – «увеличение» или ↓ – «уменьшение». При достижении максимальногоили минимального значения раздаётсяхарактерный звуковой сигнал.

79