6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ром. Возможны также относительные противопоказания для разных областей применения и методик [Лазерная терапия…, 2015].

Например, рекомендуется ограничить назначение ВЛОК пациентам, которые получают гепарин и другие антикоагулянты. С другой стороны, при искусственном кровообращении у больных с врождёнными тяжёлыми поро- камисердцаВЛОК-405 улучшаетстойкостьмембраныэритроцитовкмеханическому воздействию насоса, уменьшает гемолиз, позволяет проводить более длительные перфузии при значительном (в 2 раза) снижении доз гепарина [Эрстекис А.Г. и др., 2010].

Необходимозаметить, чтоабсолютныхиспецифическихпротивопоказаний длялазернойтерапиинет(кромефобииииндивидуальнойнепереносимости), однако в зависимости от состояния пациента, фазы течения заболевания и др. возможны ограничения использования НИЛИ. В некоторых областях меди-

цины – онкологии, психиатрии, эндокринологии, фтизиатрии и педиатрии –

строгообязательно, чтобылазернаятерапияназначаласьипроводиласьспециалистом соответствующего профиля или при его непосредственном участии.

Для безопасного применения лазерной терапии достаточно просто грамотного использования методик. В то же время мы до сих пор не избавились от наследия неизвестно кем придуманного длинного перечня «противопоказаний» для лазерной терапии. Много лет переписывается из методички в методичку, что они установлены «Правилами работы со светолечебными физиотерапевтическими приборами (утверждены МЗ СССР, 1970 г.) с учётом ряда особенностей излучения гелий-неонового лазера» [Инструкция по применению…, 1983]. Никто не видел этого нормативного документа, его не существует, никогда не было опубликовано исследований или даже просто теоретического обоснования подобных «рекомендаций» с разъяснениями «рядаособенностейизлучениялазера». Показательно, чтодляболеемощных, следовательно, потенциально более опасных лазеров, таких «правил» нет.

Рассмотрим на нескольких примерах, что эти «противопоказания» не являются на самом деле таковыми.

Наличие злокачественных и доброкачественных новообразований. У лю-

бого человека имеются доброкачественные новообразования, появление раковых клеток в здоровом организме также происходит постоянно, это норма. Получается, что никому нельзя лазерную терапию назначать? Ещё в 60-е и 70-е годы прошлого столетия было доказано: лазерный свет не обладает ни мутагенным, ни онкогенным действием, не стимулирует развитие раковых опухолей, а наоборот, подавляет. Были проведены тысячи соответствующих исследований в десятках стран мира [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. По данным специалистов-онкологов, противопоказание относится только к местному воздействию НИЛИ на проблемные зоны и с большой ЭП, воздействие же на другие области (например, ВЛОК) допустимо и более чем оправданно [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. Мы осознанно не затрагиваем тему «больших» и «малых» ЭП, онарассматриваетсявспециальной литературе, достаточно ска-

150

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

зать, чтовЛТ«вредные» режимынеприменяются, алечениеиреабилитацию онкологическихбольныхнеобходимопроводитьтолькосучастиемонкологов.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» хирургические и терапевтические (для ФДТ) лазеры входят в стандартную комплектациюмедицинскихучреждений, занимающихсяоказаниемлечебной помощи онкологическим больным. Физиотерапия вообще является основой реабилитациионкологическихбольных[ГрушинаТ.И., 2006], аФГУ«Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России 23.07.2009 в Росздравнадзоре РФ зарегистрирована новая медицинская технология ФС № 2009/200 «Низкоинтенсивная лазернаятерапиявреабилитациионкологическихбольных» (см. приложения). Лазерная терапия входит в стандарт медицинской реабилитации, в том числе и онкологических больных [Клинические рекомендации. Онкология, 2008; Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012 г.], и как она одновременно при этом может быть противопоказана?!

Туберкулёз. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 1224н от 29 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации» лазерные терапевтические аппараты входят в стандартную комплектацию профильных медицинских учреждений. Сотни исследований доказали эффективность лазерной терапии, а «противопоказание» условно, означает лишь необходимость проведения лечения таких пациентов в специализированных медучреждениях.

Беременность во всех сроках. Для специалистов применение лазерной терапии при различных патологических состояниях беременных – обычная практика [Серов В.Н. и др., 1988, 2007; Фёдорова Т.А. и др., 2009]. В данном аспекте представляет интерес проведённое И.В. Лопушан (1981) сравнение архивно-статистических данных родовспомогательной службы Львовской области за 10 лет (проводилось в связи с тем, что в регионе в тот период открылоськрупноепредприятиепопроизводствулазеров), котороепоказало, что никаких тенденций к росту показателей частоты врождённых аномалий новорождённых не выявлено. Приводятся данные исследований менструальной, детороднойфункцийигинекологическойзаболеваемостиу140 женщин, занятых в промышленном производстве лазеров во Львове, т. е. подвергавшихся ежедневному постоянному и неконтролируемому воздействию лазерного из-

лучения. Былиполученыследующиеанамнестическиеданные[ЛопушанИ.В., 1981; Тимошенко Л.В. и др., 1985]:

–неустановленовредноговлияниянаменструальнуюфункцию, отмечена нормализация ранее нарушенного менструального цикла;

–роды и послеродовой период у беременных женщин проходили нормально, никаких негативных явлений не отмечено;

151

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

–общий уровень гинекологической заболеваемости с потерей трудоспособности на лазерном производстве не отличается от такового на предприятии в целом;

–значительно выше показатель беременностей у женщин, работающих непосредственно на лазерном производстве.

Лазерная терапия входит в стандарт оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии [Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.], поэтому не может быть противопоказана беременным, кроме индивидуальных и частных особенностей применения метода. Более того, палата (пост) интенсивной терапии и реанимации для беременных и родильниц должны быть оснащены лазерным терапевтическим аппаратом [Приказ Минздравсоцразвития России

№197 от 27.03.2006 г.].

Это касается и применения ЛТ в педиатрии, где требуется обращать са-

мое пристальное внимание на методологию, учитывать специфические особенности применения данного метода лечения у детей [Москвин С.В. и др., 2010]. Наоборот, по мнению большинства специалистов, необходимо самым активным образом внедрять лазерную терапию в педиатрическую практику, в том числе и в комплекс паллиативной медицинской помощи [Притыко Д.А. и др., 2013], оптимизируя, в частности, коечный фонд за счёт значительного сокращения сроков лечения [Притыко А.Г., Притыко Д.А., 2013]. Имеется до- статочнобольшойнаучно-практическиопыт, позволяющийрекомендоватьЛТ такжедетямсонкологическимизаболеваниями[ПритыкоА.Г., ПритыкоД.А., 2013; Balakirev S.A. et al., 1999].

Таким образом, не существует нормативных документов, регламентирующих противопоказания для лазерной терапии, а единственным условием работы является достаточно высокий уровень профессионализма персонала медучреждения. Например, вкосметологиинетметодик, способныхпривести к нежелательным последствиям, однако перечень противопоказаний присутствует, итолькодлятого, чтобызнать: существуютограничениявварьировании параметрами НИЛИ, и при определённых условиях возможны непредсказуемые для неспециалиста ответные реакции организма [Гейниц А.В., Моск-

вин С.В., 2010, 2012].

Вслучаесомненияпациентавбезопасностиметоданеобходимоотказаться от проведения процедур. Как это ни прискорбно, но совершенно необоснованные фобии в отношении лазерного света поддерживаются некоторыми авторами весьма безграмотно. Например, Ю.М. Сподобаев и В.П. Кубанов (2000) относят свет, в т. ч. и лазерный, к «антропогенным загрязнениям», подразумевая под этим «нехарактерность» их, или их «концентраций», для биосферы. Надолиподобную«классификацию» пониматьтак, чтосолнечный свет абсолютно безвреден для человека, поскольку «характерен» для биосферы, равнокакиего«концентрация», аискусственноеосвещениевпомещениях долгими зимними вечерами вредно само по себе в силу «нехарактерности», авторы не уточняют.

152

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Регулярно публикуемые выдумки на тему «лазер вреден» приносят, к сожалению, свои печальные плоды. Многолетние наблюдения профессора А.В. Кочеткова, проведённые в неврологических отделениях Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии и Центральной клинической больницы восстановительного лечения ФМБА РФ показали, что в среднем у 15% больных с цереброваскулярными заболеваниями после плацебо-воздействия, имитирующего процедуру лазерной терапии, наблюдаютсянегативныепроявленияввидеголовокружения, возникновенияслабости, сниженияартериального давленияидр. Т. е. получается, что проблемыможет вызватьужесамослово«лазер», прямоассоциированноеузначительнойчасти населениясословом«опасность». Конечно, этоужекрайность, надопонимать самими убеждатьпациентов, что лазерный свет абсолютно безопасен, если с нимработатьаккуратно, ссоблюдениемдостаточнопростыхправил. Жизненно необходимая для человека вода одновременно и опасна, поскольку можно захлебнуться. Аналогичная ситуация и с лазерной медициной.

Поскольку в литературе имеются противоречия в различных вариантах противопоказаний, необходиморуководствоватьсядействующейнормативной базой, в первую очередь утверждёнными клиническими рекомендациями, которыесодержатнаиболеевывереннуюинформациюобособенностяхиправилах применения лазерных терапевтических методик.

Клинические рекомендации по лазерной терапии

Клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения, клиническое практическоеруководство, англ. clinical practice guidelines) являютсядокументом, предназначенным для оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определённых клинических ситуа-

циях (ГОСТ Р 56034-2014, п. 3–4).

Клинические рекомендации (протоколы) разрабатываются экспертами и утверждаются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями (ст. 76, п. 2 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Создание протоколов силами общественных профессиональных медицинских организаций является оптимальной практикой. Необходимость унификации требований к качеству и регламентирования правил оказания медицинской помощи на основе применениясовременныхлечебныхметодовсдоказаннойнаэкспертномуровнеэффективностью привела к созданию клинических рекомендаций, помогающих врачам использовать в своей практике наиболее эффективные медицинские технологии.

Методология разработки клинических рекомендаций основана на принципах доказательной медицины, систематическом и максимально объективном

153

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

обобщении научных доказательств эффективности лечебных методов, согласованном мнении ведущих специалистов. Такие клинические рекомендации, учитывающие более актуальные (современные) и достоверные данные, позволяют существенно снизить влияние на принятие решения врачами их интуиции, уровня квалификации, а также источников информации, имеющих значительнуюдолюсубъективностиинедостоверностипредставленныхвних выводов: мнение коллег, рекомендации популярных руководств, отдельных статей и т. п.

Значимость и применимость имеющихся доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. В современной клинической медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательств, положенных в основу рекомендаций. Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надёжны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по эффективности конкретной технологии.

Данные, накоторыхоснованынастоящиерекомендации, имеютследующие

уровни убедительности доказательств (в соответствии с приложением Б ГОСТ Р 56034-2014), в порядке убывания их достоверности (табл. 1.16):

–уровень А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или метаанализа);

–уровень В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (результаты одного РКИ или больших нерандомизированных исследований);

–уровень С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств (небольшие проспективные исследования, ретроспективные исследования, реестры);

–уровень D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточнодоказательствдлятого, чтобырекомендоватьотказатьсяотприменения данной рекомендации в конкретной ситуации (консенсус/мнение экспертов);

–уровень E – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убе-

дительные доказательства для того, чтобы исключить метод лечения из рекомендаций (консенсус/мнение экспертов).

Рабочая группа, разрабатывающая клинические рекомендации, должна признавать, чтоотсутствиедоказательствнеявляетсядоказательствомотсутствиялечебногоэффекта. Пациентымогутполучатьнекоторыеположительные результаты от действий, не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий.

154

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Клиническиерекомендациидолжныразрабатыватьсявсоответствииссовременнымимеждународнымитребованиями, учитыватьопытотечественныхи зарубежныхколлег(Межрегиональноеобществоспециалистовдоказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001).

Целью клинических рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов и пациентов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах лазерной терапии.

Задачи:

●Улучшение качества жизни пациентов.

●Повышение уровня их физического и социального функционирования.

●Долгосрочная профилактика осложнений у пациентов с различными заболеваниями терапевтического и хирургического профиля.

●Рациональное использование врачами-физиотерапевтами и врачами клиническихспециальностей, прошедшимиусовершенствованиеполазернойтерапии, толькотехметодиквоздействияНИЛИ, эффективность которых в настоящее время имеет строгие научные доказательства.

●Облегчение выбора адекватного метода лечения пациентов для всех заинтересованныхспециалистоввобластиреабилитацииикурортологии.

●Повышение финансовой рациональности использования лазерной терапевтической аппаратуры и трудовых затрат медицинского персонала.

Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование различных вариантов лазерной

155

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

терапии и других лечебных методов (медикаментозные, физиотерапия, ЛФК и др.).

Требованияпротоколапроведенияпроцедурлазернойтерапии, имеющегосявклиническихрекомендациях, обязательны, посколькуоднозначнодоказана необходимость задания всех параметров методики, перечисленных ниже, а неправильно заданный даже один из параметров методики не позволит получить прогнозируемый и адекватный ответ на воздействие лазерным светом, соответственно, и нужный лечебный эффект.

Выбор значений энергетических параметров существенно зависит от режима работы лазера и методики. Класс лазерной опасности по ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009 (IEC 60825-1:2007) убольшинствароссийскихаппаратов1Мили 2М, тогда как аппараты иностранного производства преимущественно имеют класс лазерной опасности 3R, а это значительно осложняет их эксплуатацию. Кроме того, в большинстве случаев требуются минимальные энергии НИЛИ дляуспешнойреализацииметодиклазернойтерапии, аувеличениемощности и экспозиции (энергии) может привести к ингибирующему эффекту.

Все методики лазерной терапии обязательно должны содержать следующую информацию.

1.Длина волны лазерного света, измеряется в нанометрах [нм] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственнаясистемаобеспеченияединстваизмерений. Единицы величин»). Наиболее распространённые в лазерной терапии спектральные диапазоны длины волн:

–365–405 нм – ультрафиолетовый (УФ) спектр,

–440–445 нм – синий спектр,

–520–525 нм – зелёный спектр,

–635 нм – красный спектр,

–780–785 нм – инфракрасный (ИК) спектр,

–890–904 нм – инфракрасный (ИК) спектр.

Недопустимо светить одновременно на одну область лазерными и/или некогерентными источниками света с разной длиной волны из-за ингибирующего взаимовлияния.

2.Режим работы лазера: непрерывный, модулированный, импульсный.

3.Мощность излучения НИЛИ.

Средняя мощность непрерывных лазеров, работающих как в непрерывном, так и модулированном режимах, измеряется в милливаттах [мВт], импульсная(пиковая) мощностьимпульсныхлазеровизмеряется в ваттах [Вт] (ГОСТ 8.417-2002).

4.Частотамодуляциииличастотаповторенияимпульсовдляимпульсного режима– количествоколебаний(импульсов) вединицувремени(секунду). Измеряется в герцах [Гц, 1/с] (ГОСТ 8.417-2002).

5.У импульсных лазеров важный параметр – длительность светового импульса, которая является постоянной величиной (чаще всего 100– 150 нс). Средняя мощность импульсных лазеров (Pср.) прямо пропор-

156

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

циональна импульсной мощности (Pи), длительности импульса (τи) и

частоте (Fи): Pср. = Pи · τи · Fи.

6.Площадь освечивания. Измеряется в квадратных сантиметрах [см2] (ГОСТ 8.417-2002).

Почти всегда необходимая площадь обеспечивается методикой без проведения ненужных измерений, например, при контактно-зеркальной методике площадь принимается равной 1 см2. У матричных излучателей лазерные диоды должны располагаться таким образом, чтобы площадь их воздействия обеспечивала кратность по плотности мощности. Например, 8 (чаще всего) импульсных лазерных диодов мощностью 10 Вт располагаются на площади поверхности 8 см2, и при контакте с кожей ПМ будет, соответственно, 10 Вт/см2. При проведении лазерной акупунктуры или внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) площадь не указывается, поскольку область воздействия слишком мала

иведущую роль играют рассеяние и поглощение энергии лазерного света в объёме биотканей.

7.Плотность мощности. Измеряется в ваттах (для импульсных лазеров) илимилливаттахнаквадратныйсантиметр[Вт/см2 илимВт/см2] (ГОСТ

8.417-2002).

8.Экспозиция(времявоздействия) наоднуобласть(зону) иобщеевремяза процедуру. Измеряется в секундах [с] или минутах [мин] (ГОСТ 8.4172002).

9.Локализация воздействия (методика).

10.Количество процедур на курс и периодичность их проведения. Расчёты энергии, которая измеряется в джоулях [Дж или Вт·с], или энерге-

тическойплотности[Дж/см2 илиВт·с/см2] (ГОСТ8.417-2002) непроводятся, поскольку в этой информации нет необходимости для обеспечения эффективной лазерной терапии.

Всхемулазернойтерапиицелесообразновключатьодинизметодовобщего воздействия (лазеропунктура или ВЛОК) и воздействие непосредственно на область поражения (местная, чрескожная или полостная методики, а также сочетанный метод – лазерофорез).

Местное воздействие НИЛИ проводится непосредственно на поражённую область, находящуюся близко к поверхности тела, либо контактно через зеркальную насадку, либо дистантно, стабильно, на небольшом расстоянии от поверхности (1–2 см), если нет возможности обеспечить непосредственный контакт. Иногда используют сочетанный физиотерапевтический метод – магнитолазерную терапию (МЛТ), воздействуя через отверстие постоянного магнита с индукцией 35–50 мТл.

Для местного лазерного воздействия чаще всего используют:

–непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 10–15 мВт/см2;

–импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 4–5 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80–10 000 Гц;

157

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

– импульсное ИК НИЛИ (890–904 нм), ПМ – 8–10 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80–10 000 Гц.

Частотадляимпульсныхлазеровварьируетсявзависимостиоттребуемого эффекта: регенерация – 80–150 Гц, обезболивание – 3000–10 000 Гц. На одну областьдо2–3 локальныхзон, экспозициянакаждую2–5 мин. Воздействовать больше 5 мин на одну зону нельзя.

Местное воздействие НИЛИ на проекции поражённого органа отличает-

ся от поверхностного освечивания, поскольку используются исключительно импульсные ИК-лазеры, желательно матричные, обеспечивающие лечебный эффект на глубине до 15 см: длина волны 890–904 нм, ПМ – 8–10 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80–10 000 Гц. При увеличении частоты у импульсных лазеров пропорционально увеличивается и средняя мощностьизлучения, чтопозволяетвоздействоватьнаболееглубокиеобласти. Воздействовать больше 5 мин на одну зону нельзя.

Лазеропунктура проводится посредством специальной акупунктурной насадки, предназначенной для концентрации энергии лазерного света в зону диаметром 1–2 мм. Длина волны 635 нм (красный спектр), непрерывный или модулированный режимы, мощность на выходе насадки 2–3 мВт, экспозиция на одну корпоральную точку акупунктуры 20–40 с, на аурикулярную – 5–10 с.

Лазерноеосвечиваниекровипредусматриваетдвавариантаметодики: внутривенным или неинвазивным (надвенным, наружным, чрескожным, транскутанным) способом воздействия. Соответственно, это внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) и неинвазивное (надвенное, транскутанное, чрескожное) лазерное освечивание крови (НЛОК).

ДляВЛОКвсегдаиспользуетсяНИЛИвнепрерывномрежиме, воздействие проводятвнутривенночерезспециальныеодноразовыестерильныесветоводы спункционнойиглой. ДляреализацииВЛОКвнастоящеевремяприменяются дифференцированныеметодикисиспользованиемлазерногосветаразличного спектра.

ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, красный спектр, мощность 1,5–2 мВт, экспозиция 10–20 мин) обладает универсальным действием, оказывает положительное влияние как на иммунную систему, так и на трофическое обеспечение тканей.

ВЛОК-525 (длина волны 525 нм, зелёный спектр, мощность 1,5–2 мВт, экспозиция 7–8 мин) рекомендуетсядля максимальногоусиления трофического обеспечения тканей.

Лазерное ультрафиолетовое освечивание крови (ЛУФОК®, длина волны

365–405 нм, мощность 1,5–2 мВт, экспозиция 3–5 мин) предпочтительно для коррекциииммунныхнарушений, возникшихвследствиеболезниилитравмы.

Неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК) проводят на крупные кровеносныесосуды, близлежащиекочагупоражения. ДляНЛОКчащевсего используютимпульсныелазеры, преимущественнокрасного(635 нм) иинфра-

158

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

красного (890–904 нм) спектра и матричные (8 лазерных диодов) излучатели, либо, как вариант выбора, одиночным лазером с зеркальной насадкой:

–импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 4–5 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80 Гц;

–импульсное ИК НИЛИ (890–904 нм), ПМ – 8–10 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80 Гц.

Частота фиксированная. Возможно воздействие на симметричные зоны, экспозиция на каждую 2–5 мин. Воздействовать больше 5 мин на одну зону нельзя.

Внутриполостная методика заключается в доставке энергии лазерного света на область поражения, находящуюся в естественной полости (эндоназально, эндоаурикулярно и пр.), через специальный световодный инструмент (оптическое волокно). Особенностью методики является необходимость введения энергии лазерного света в волокно с последующим распределением её по заданной индикатрисе, но поскольку при этом ПМ не всегда поддаётся контролю, мощность излучения измеряется без насадки. Для лазерного воздействия чаще всего используют:

–непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), мощность 10–15 мВт;

–импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), мощность 4–5 Вт, длительность импульса 100–150 нс, частота 80–150 Гц;

–импульсноеИКНИЛИ(890–904 нм), мощность15–20 Вт, длительность импульса 100–150 нс, частота 80–10 000 Гц.

Для доставки ИК НИЛИ необходимо использовать исключительно кварцполимерное волокно, поскольку полимер (ПММА) поглощает практически всё излучение с длиной волны более 830 нм. Воздействовать больше 5 мин на одну зону нельзя.

Внутрисуставная методика заключается в пункции сустава тонкой иглой, черезкоторуюсуставная полостьзаполняетсякислородом. Отдельным доступомпроизводитсяпункциясуставаиглойсболееширокимпросветом(0,8 мм), через который проводится световод, подключённый к излучающей головке лазерного аппарата, предназначенной для ВЛОК. Под контролем светящегося через кожу пятна световод подводят к поражённому участку сустава (верхний заворот, в область крыловидных связок) и проводят освечивание каждого отдела сустава в течение 2–5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 2–5 участков. Непрерывное НИЛИ, длина волны 635 нм (красный спектр), мощность излучения на рабочем конце световода 5–10 мВт. Процедуру повторяют через 3–4 дня. Общее число процедур 4–6. Возможно использование НИЛИ с другими длинами волн, воздействовать больше 5 мин на одну зону нельзя.

Лазерофорез – одиниз наиболеесовременныхфизико-фармакологических методовсочетанногочрескожноговоздействияНИЛИилекарственныхпрепаратов. В результате освечивания НИЛИ области, на которую предварительно нанесено биологически активное вещество в виде геля или водного раствора, происходит активация его проникновения через кожу (поры и волосяные

159