6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / ЛФК_и_физиотерапия_в_системе_реабилитации_больных_травматической

уровня компенсации и такие спортивные упражнения, которые были бы адекватны моторно-двигательному дефекту по биомеханическим показателям, то есть спортивные мероприятия должны как бы продолжать лечебную гимнастику, но на порядок выше, и стать для больного своеобразным экзаменом достигнутой двигательной активности. На наш взгляд, именно такой подход к делу может способствовать функциональному восстановлению в полной мере. Для больных травматической болезнью спинного мозга подходят следующие виды спорта: забрасывание мяча в корзину, настольный теннис, плавание, гребля, ходьба на лыжах, водный велосипед, стрельба из лука, набрасывание колец, толкание ядра, метание копья, метание мяча в цель. Мы не видим какой-либо пользы и целесообразности от таких соревнований, как гонки на инвалидных колясках и фигурное вождение автомобиля, и считали бессмысленными. Спортивные движения при рекомендуемых видах спорта наиболее соответствуют биомеханическим показателям, структуре и рисунку движений, целям функционального восстановления больных. Особенно положительным следует признать период подготовки к соревнованиям и тренировки.

3.8 ЛФК на домашнем этапе реабилитации

Как правило, больных переводят на домашнее лечение по достижении определенного уровня двигательной активности на том или ином этапе реабилитации. Выписка домой не должна означать прекращения активной терапии, как это еще часто встречается, в том числе не должны прекращаться и тренировочные занятия ЛФК. При выписке больного необходимо снабдить подробно разработанной программой и планом занятий. ЛФК на дому направлена на закрепление объема движений, достигнутого больным, и приспособление его к имеющемуся дефекту. Больной должен выписываться из стационара (клиника, специализированное отделение реабилитации) обученным самообслуживанию и овладевшим бытовыми навыками. Дальнейшее совершенствование самообслуживания способствует увеличению уже имеющихся движений и на этой основе в ряде случаев способствует выработке новых двигательных актов. В домашних условиях больной может больше внимания уделять этим вопросам. Большое значение при этом имеют некоторые специальные приспособления, простые и несложные конструкции, во многом облегчающие бытовые условия жизни больных. Так, туалет следует снабдить специальными стульчиками и рамами-держателями, в ванной комнате необходимы скобы вдоль ванны или подвесные трапеции, держась за которые больной смог бы подтянуться и самостоятельно переместиться в ванну и обратно. Коленоупором и фиксирующим приспособлением (ременным или жесткой конструкции) должны быть снабжены и умывальники. Надлежащим образом следует оснастить и кухню (скобы, коленоупоры, выдвижные ящики, дополнительные ручки-фиксаторы для кастрюль, различные держатели и т. п.). Исходя из рода занятий, увлечений и склонностей больного, необходимо тщательно продумать и целесообразно оборудовать рабочее место в квартире. В комнате, где находится больной, от кровати вдоль стен на расстоянии 10 см от стены следует провести брус или протянуть трубу типа водопроводной, держась за которую больной может свободно перемещаться. Желательно выделить место в квартире для установки гимнастических снарядов и тренажеров. Некоторые наши больные проявляют поразительную изобретательность как при конструировании таких приспособлений, так и при размещении их в квартире. Бытовые навыки отрабатываются при выполнении домашних дел - уборке постели, приготовлении пищи, сервировке стола, мытье

120

посуды, уборке квартиры, стирке и т. п. Больной должен взять на себя эти бытовые нагрузки, освобождая время своих близких на помощь ему в других сферах быта и на помощь при занятиях ЛФК. Домашние занятия лечебной гимнастикой проводятся теми же методическими приемами, которые разработаны выше. Предпочтение следует отдавать активному выполнению упражнений. Занятия лечебной гимнастикой следует проводить 2-3 раза в день по 45-90 мин. Начинают с общеукрепляющих упражнений. Такие занятия проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, а в течение дня осуществляются в чередовании с основными упражнениями лечебной гимнастики. Движения, которыми больной овладел в достаточной степени во время пребывания в стационаре, совершают теперь с меньшим числом повторении. Внимание при этом должно уделяться четкости, точности и координации движений. Большая часть времени должна быть отведена следующему по сложности разделу гимнастики, в котором больной еще не достиг успеха. Следует уделять особое внимание тренировкам функциональной подвижности рук, особенно кистей, стоянию и ходьбе. Как показывает практика, только 12,4 % больных регулярно тренируются дома в постановке на ноги, 17,6 % периодически занимаются тренировками в передвижении. Занятия по стоянию и ходьбе в домашних условиях следует проводить не меньше двух раз по 45-60 мин. Стояние полезно сочетать с гимнастическими упражнениями. Занятия ЛФК на дому целесообразно дополнить спортивными элементами (например, работа с мячом) и механотерапевтическими упражнениями (велотренажер, стенка "Здоровье"). Для ЛФК на дому используют подсобные средства (коленоупоры, брусья, валики, раскатку, петли, блоки и т. д.).

После выписки из стационара (1-2 мес) занятия на дому должны проводиться инструкторами ЛФК, специально выделенными из реабилитационных отделений (кабинетов) поликлиник по месту жительства больного (схема). Силами этих подразделений регулярно проводится и массаж на дому. Помощь в организации занятий и методическое руководство осуществляет врач-методист ЛФК, работающий в тесном контакте с лечащим врачом больного. Впоследствии больной занимается самостоятельно под наблюдением инструктора. Там, где возможно, методист обучает членов семьи больного элементарным приемам помощи в проведении занятий. Врач и методист ЛФК принимает участие также в организации трудотерапии на дому, ставя перед больным определенные задачи и конкретизируя задания. При достижении некоторого уровня компенсации может быть поставлен вопрос о переводе больного на производственную реабилитацию (надомный труд). Эти вопросы решают методист ЛФК совместно с лечащим врачом больного через реабилитационную комиссию (там, где ее нет,- через ВКК) и органы социального обеспечения.

Схема распределения занятий ЛФК на дому по виду и времени

121

3.9 Программа ЛФК при реабилитация больных травматической болезнью спинного мозга

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние больного, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность спорный. Некоторые авторы (X. М. Фрейдин, 1957; В. Н. Мошков, 1972) считают ЛФК противопоказанной в острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга. На ошибочность этого положения мы уже указывали. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1-1,5 мес после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его. Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым, последствиям. При этом часто возникает спондилолистез, вторичная компрессия спинного мозга, отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается S-образный кифосколиоз, искривление таза, синдром Кюммель-Вернея. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз. Укоренилась практика обучения больных ползанию. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеротопическому изменению и перестройке костей коленного сустава, деформациям, развитию синдрома Пеллегрини-Штида. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз. И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, не пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями. В некоторых работах по ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга даны рекомендации, как правильно падать. На наш взгляд, более разумно не допускать, чтобы больной падал.

Преемственность и этапность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК. Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике (или нейрохирургическом отделении больницы) и период пребывания в спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

122

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и при экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же).

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга. В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является творчеством врача. Однако изложенные выше положения, на наш взгляд, могут стать базисом для него. Искусство врача, вероятно, и будет заключаться в дифференцированном подборе упражнений, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5- 6 мес; отработка элементов шага - 6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес. Эти сроки приемлемы для больных, леченных разу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная физиотерапия). Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала. Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда

123

функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Приводим схему лечения методами ЛФК на различных этапах реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (табл. 10).

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Таблица 10. Формы двигательной активности, последовательность лечебных мероприятий и их объем на различных этапах реабилитации

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения. Нами опробована на практике следующая схема последовательности занятий.

Схема применения методов ЛФК в комплексном лечении больных травматической болезнью спинного мозга

Указанная схема оказалась наиболее эффективной. Степень возможной нагрузки устанавливается на основе определения общей физической работоспособности. Ее рассчитывают по показателям PWC150 (Phiyikal Working Capacity), исчисляемой по формуле В. Л. Карпмана:

PWC170(150) = N1 + (N2 - N1) - [(170 (150) - f1)/ f2 - f1]

где N1 и N2 - мощность первой и второй нагрузки, f1 и f2 - частота сердечных сокращений при первой и второй нагрузке. В норме у здоровых лиц физическая работоспособность составляет 850-1100 кгм/мин у мужчин и 750850 кгм/мин - у женщин. Б. П. Редько и соавторы (1985) выявили 3 степени физической работоспособности у больных со спинальной травмой: низкую (PWC150 = 150-250 кгм/мин), среднюю (PWC150 = 251-400

кгм/мин), высокую (PWC150свыше 400 кгм/мин). На основании этого занятия по тренирующему режиму можно проводить с больными, обладающими высокой физической работоспособностью. При этом упражнения проводятся в высоком

125

темпе со значительным противодействием. Для больных со средней степенью физической работоспособности назначают тонизирующий режим, в котором объем физических нагрузок возрастает с увеличением амплитуды и темпа движений; повышение ЧСС допустимо до 30-40 % от исходной. В щадящем режиме проводятся занятия с больными, у которых зарегистрирована низкая физическая работоспособность. Упражнения выполняют в медленном темпе при небольшой амплитуде движений, повышение ЧСС допустимо до 15-20 % от исходной.

3.10 Результаты применения средств в методов ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга

Эффективность ЛФК у лиц, перенесших спинальную травму, факт бесспорный и не нуждающийся в дополнительных доказательствах. Дело лишь в том, в какой степени, в каких случаях и в чем эта эффективность проявляется.

Средства ЛФК, применяемые у больных травматической болезнью спинного мозга, одинаково хороши и эффективны. Дело заключается в определенной последовательности, комплексности и этапности их использования, а также в тех целях и задачах, которые могут быть поставлены в данном конкретном случае с учетом характера травмы, активности и рациональности предшествующих лечебных мероприятий и проводимой параллельно занятиям ЛФК-терапии.

Основным критерием эффективности лечения больных с повреждением спинного мозга является восстановление утраченных функций. Функциональное восстановление возможно только в случаях устраненной компрессии спинного мозга и рациональной этапной терапии. В запущенных случаях можно добиться общефизических и трофических улучшений. У больных с дефектами предшествующего лечения при небольшой давности травмы возможна некоторая компенсация.

При грубых выпадениях с распадом функций возможно включение заместительных механизмов и моторное переобучение мышц.

Углубленные исследования эффективности комплексной лечебной физкультуры проводились М. М. Круглым (1957), а также В. М. Угрюмовым и соавторами (1964). Отмечено улучшение функции передвижения, трофики, восстановление чувствительности и функций тазовых органов под влиянием ЛФК. Выраженное улучшение двигательной функции было установлено у 81 % больных, у 16 % зарегистрировано незначительное улучшение. Эти данные подтверждены результатами исследования статической и динамической работы, миографией, хронаксиметрией, исследованием лабильности нервно-мышечных синапсов, осциллографией и др.

Мы проанализировали характер и степень восстановления функций, утраченных вследствие позвоночно-спинальной травмы. Обследовано 380 больных, из них 218 мужчин и 162 женщины. Эти больные получали физиотерапию, медикаментозные средства, ЛФК и массаж. Для оценки результатов лечения были выделены 2 группы больных с идентичными по срокам и характеру травмами. В первой из контрольных групп в лечебный комплекс у больных включались только лекарственные и физические методы лечения (214 человек). Вторую группу составили больные (98 человек), занимавшиеся ЛФК нерегулярно и хаотично. Кроме того, изучены изменения некоторых параметров под воздействием механотерапии и массажа. Наибольшая эффективность

126

Таблица 13. Изменение электроактивности мыпщ под влиянием механотерапии

Динамика капилляроскопии под влиянием массажа прослежена вами у 68 больных: 43 больных были с вялыми формами парезов, 25 - со спастическими, мужчин было 51, женщин - 17, возраст больных - от 28 до 50 лет, давность травмы-5-10 лет. У 11 больных с шейным уровнем повреждения исследования проводились на руках и ногах. Были отобраны больные, которые получали только массаж, ЛФК и медикаментозную терапию. Исследование проводили после 1-й процедуры массажа, через 30 мин после нее, после 3-й процедуры и после курса массажа. Исходная картина у всех обследованных была однородной: выявлены спазмы артериального колена, запустевание капилляров, уменьшение их числа, венозный застой. После первой процедуры отмечалось более интенсивное розовое окрашивание фона, увеличение скорости кровотока. Через 30 мин у 87,6 % пациентов картина восстанавливалась до исходной. После 3-й процедуры общая видимость капилляров и их кровенаполнение были уже стабильными. После курса лечения стойкое улучшение капилляроскопии (улучшение окраски фона, усиление тонуса сосудов, увеличение числа функционирующих капилляров, усиление кровотока в капиллярных петлях) зарегистрировано у всех больных. Данные ЭМГ свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности мышц

128

под действием массажа. При этом при вялых парезах отмечается повышение амплитуды колебаний, при спастических парезах - уменьшение спонтанных потенциалов. При реовазографии отмечены повышение кровенаполнения периферического сосудистого коллектора, увеличение ударного объема реоволн, ускорение кровотока.

Из всего сказанного можно сделать следующие выводы:

1.Методы и средства ЛФК обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект

2.Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования.

3.Эффективность ЛФК повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия.

4.Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию.

5.Восстановление утраченных, функций под влиянием ЛФК достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

129