6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / ЛФК_и_физиотерапия_в_системе_реабилитации_больных_травматической

заменить эластические тяги калиброванными пружинами на кольцах, то можно ранжировать нагрузки. В эспандере второго вида кольца подвешены к неподвижной стойке на пружинах.

Ручная лестница. Это сооружение представляет собой миниатюрную копию обычной лестницы, но перекладины в ней располагаются на различном расстоянии друг от друга. Предназначается для тренировки движений пальцев рук при вялых парезах. Вместо ручной лестницы можно использовать фанерный щит с просверленными отверстиями.

Рольганг. Сооружение, напоминающее лестницу, но с частыми вертящимися перекладинами. Его приставляют к гимнастической стенке под углом 40-45°. Перемещение больного по рольгангу сопровождается упором носка и толчком. Развивает мышцы корпуса и нижних конечностей, в первую очередь бедра и голеней.

Наборы мелких предметов. Используют для отработки захватов у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга.

Батут. Используют для совершенствования в ходьбе, когда больной овладел уже элементарными приемами передвижения. Ходьба на батуте уменьшает мышечную спастичность.

Опорные приспособления. Бывают щитовые, передвижные и неподвижные. К щитовым относятся стопо- и коленоупоры. Стопоупоры - обязательное средство при укладках больного. Обычно с этой целью применяют простой деревянный ящик, который устанавливают между спинкой кровати и стопами лежащего больного, но могут применяться и навесные щиты. Мы использовали подвижной щиток, выдвигаемый на нужное расстояние с помощью винта. После придания больному средне-физиологического положения для упора стоп используется скошенный стопоупор. Коленоупоры применяются на начальных этапах обучения ходьбе, представляют собой навесной щит из твердых материалов (дерево, текстолит, плексиглас), устанавливаемый на гимнастических брусьях, около кровати или какой-нибудь стойки. В качестве неподвижных опор используют гимнастические брусья. гимнастическую стенку, стойку-костыли конструкции М. М. Круглого. Передвижные опоры представлены самыми различными "ходилками", козелками, дугами, манежами, костылями, палками, тростями.

Утяжелители. Применяют для отягощения массой во время укладок и при обучении ходьбе. Мешочки с песком применяются с целью фиксации при лечении положением больных с высокой спастичностыо и контрактурами. Представляют собой клеенчатые мешки разной величины, могут соединяться между собой по 2-3 вместе или быть выполненными в виде карманов. При гимнастических занятиях может быть применена металлическая лонгета П. В. Юрьева. При обучении ходьбе обычно используются свинцовые бруски и пластины, крепящиеся к туторам или обуви.

Поплавки. Применяют во время занятий в бассейне. Обычно используют для этого пробковые пояса, резиновые круги и матрацы. Нами для занятий в воде больных с повреждением шейной локализации были изготовлены различные плавсредства из пенопласта, способные удержать больного на воде и в то же время предоставляющие ему большую степень свободы.

Ортостенд (стол Гракха). Устройство с вращающейся в вертикальном направлении плоскостью. Об этом приспособлении следует сказать более подробно. Ортостатические вазомоторные реакции возникают из-за нарушения связи супраспинальных контролирующих центров с периферией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В механизме расстройств ортостатики

100

имеют значение изменения симпатической почечной регуляции (почечного кровотока и резистентности почечных сосудов), осуществляемой рефлекторно с каротидного синуса через вазомоторные центры мозгового ствола (М. Кrebs и соавт., 1983). Благодаря тому, что плоскость ортостенда можно изменять в нужном пределе, больного переводят из горизонтального положения в наклонное и постепенно (с увеличением угла) - в вертикальное. На ортостенде можно проводить ортостатическую тренировку, адаптацию вегетативных реакций, первичную тренировку опороспособности. В. Л. Найдин (1972) рекомендует менять способ фиксации больного для разноплановой тренировки мышц и увеличения нагрузки на тот или иной отдел позвоночника и конечностей. Существуют разные процедурные схемы ортостатических тренировок при переводе больного из горизонтального положения. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) отводят на адаптацию к каждому повышению угла наклона плоскости на 20° по 5 мин. Подъем производится до отметки 85°. На 2-м занятии вводят "раскачку" - после достижения угла 85° его снижают с последующим повышением опять до 85° и вновь снижают. С 3-го занятия приступают к выполнений движений в сочетании с углубленным дыханием. На 4-м занятии больного трижды поднимают до 85°. Занятия проводят ежедневно или через день. А. А. Семин (1974) рекомендует тренировки 7-10 раз в течение дня с допредельным повышением угла. Существует методика занятия с увеличением угла наклона плоскости на 20° через каждые 3 мин.

Мы отрицательно относимся к форсированным тренировкам. Опыт показывает, что при этом очень часто больные испытывают субъективные ощущения дискомфорта: потемнение в глазах, головокружение, звон в ушах, боль в глазах, двоение видимых предметов, тошноту, затруднение дыхания. Объективно отмечают падение артериального давления, нитевидный пульс, цианоз губ, бледность кожи, гипергидроз. Выполнение активных движений, начиная с 3-го занятия, нерационально, поскольку сама постановка в вертикальное положение физиологически нагрузочна. Кроме того, углубленное дыхание в этих условиях может привести к гиперкапнии. По тем же соображениям мы считаем мало приемлемыми рекомендации А. А. Семина. Ведь тренировки на ортостенде проводятся в основном у больных с высоким уровнем повреждения, для которых характерны выраженность вегетативных реакций, низкое артериальное давление, лабильность пульса, дыхательные расстройства. Без сомнения, 3-минутные ступени подъема угла плоскости ортостенда недостаточны для адаптации больных.

Исходя из изложенного, мы были вынуждены искать иные методические подходы к использованию временных и угловых параметров ортостенда. Выработаны 3 процедурные методики.

1-я методика предназначена для ослабленных больных, имеющих выраженные вегетативные реакции (артериальное давление в пределах 9,3-10,7 кПа, или 70-80/50 мм рт. ст., лабильный пульс). Занятия проводят 2 раза в день в течение 10-12 дней, затем 3 раза в день, всего 20-25 сеансов. Подъем плоскости ортостенда доводят до 30° на 10 мин. При стабильной гемодинамике и хорошем самочувствии наклон повышают на 10-15° еще на 10 мин. При плохой переносимости время занятий удлиняют до 15 мин, затем подъем увеличивают еще на 10-15 мин. Подъем проводят до 60°, после чего угол наклона снижают в обратном порядке. Через 5-7 дней подъем доводят до 90°, также прибавляя по 1015° с 10-минутной адаптацией. К двигательным упражнениям на ортостенде приступают через 10-12 дней.

2-я методика рекомендована больным, физически более крепким, имеющим артериальное давление в пределах 12-13,3/8 кПа (90-100/60 мм рт. ст.) и

101

относительно устойчивый пульс. Подъем угла наклона плоскости проводят ступенчато: первый подъемна 30° на 10 мин, последующие - на 25° с адаптацией по 10 мин. В течение 5-7 дней подъем доводили до 90°, в таком положении больной находился 15-20 мин. К двигательным упражнениям приступали через 10 дней.

3-я методика предназначена для больных с более низким уровнем повреждения. Устойчивость ортостатических и вегетативных реакций у таких больных наступает обычно быстро. Процедуры применяют в основном для выполнения гимнастических упражнений в вертикальном положении. Первый подъем проводят до 45° на 10 мин, второй - до 75° на 10 мин, третий - до 90°. Возвращение в исходное положение осуществляется в обратном порядке. Тренировки проводят 2 раза в лень.

В. А. Моисеев (1984) в целях предотвращения ортостатической неустойчивости применил метод избыточного давления на нижнюю часть тела больного, предложенный К. V. Кuhlemeix и соавторами (1983). При этом поступление крови в нижнюю половину туловища и конечности затруднено, кровь депонируется в верхней части, удерживая гемодинамику на должном уровне во время перевода больного в вертикальное положение. Однако этот метод вряд ли можно рекомендовать в практику, поскольку при нем нарушается нормальный кровоток в денервированной зоне и в тканях с нарушенной трофикой. Кроме того, метод не является тренирующим и без применения специального противоперегрузочного костюма не избавляет больного от ортостатических реакций.

Кроме указанных вспомогательных средств, для занятий лечебной гимнастикой используют наклонные плоскости (пандусы), лестницы-горки, гимнастическую стенку, аппаратное устройство "бегущая дорожка". Для самоконтроля при выполнении гимнастических упражнений и выработки динамического стереотипа ходьбы могут применять зеркала, удобен для этой цели электроихнограф, разработанный в Рижском НИИТО.

3.2.7 Лечебная гимнастика в воде

Выполнение гимнастических упражнений в воде, или гидрокинезитерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночноспинальную травму, занимает особое место. Согласно физическим законам, масса тела в воде уменьшается. Это позволяет проводить гимнастику в антигравитационных условиях, когда самые минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях. В то же время вода, являясь плотной средой, оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко (в силу характера сцепления частиц воды), оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние. Вода также дает возможность более длительного удержания статических положений. Гидростатическое давление как бы фиксирует суставы и повышает устойчивость в них, что очень важно при вялых парезах. При таких парезах движения в воде совершаются легко и при этом нет опасения, что занятия усилят разболтанность суставов, в то же время повышается проприоцепция. Давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху (что само по себе потенцирует вдох). Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания. В воде работа системы кровообращения протекает более напряженно: повышается минутный и ударный

102

объем сердца. Это требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. То есть гимнастика в воде способствует повышению работоспособности и физической выносливости.

Для занятий обычно употребляется теплая вода (35-36 °С). Температурный фактор воды изменяет условия теплоотдачи организма (В. Т. Олефиренко, 1978). В теплой воде при отсутствии теплового обмена между телом и средой происходит повышение кожной температуры, которая приближается к внутренней температуре тела. Накопление температуры в организме при затруднении ее отдачи оказывает расслабляющее действие на мышечную спастичность. Движения больных со спастическими парезами в теплой воде становятся свободнее, пластичней, объемней и совершаются с лучшей координацией. Улучшается подвижность в контрактурированных суставах. Все это создает наиболее благоприятные условия для тренировки ходьбы. Обучение ходьбе в воде облегчается, с одной стороны, за счет лучшего функционального восстановления паретичных мышц, с другой - за счет уменьшения сил гравитации.

Принимая на лечение больных из всех регионов страны, мы с горечью отмечаем недооценку врачами методов гидрокинезитерапии. Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в резервуарах малой емкости; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в камерных ваннах. Гимнастика подобного рода используется для функционального восстановления в дистальных суставах конечностей. Для этого применяют цилиндрические емкости. Конечность больного погружают в такой резервуар, заполненный водой. При спастических парезах воду нагревают до 38-40 °С. Учитывая, что холодные водолечебные процедуры повышают тонус мышц (Т. П. Олефиренко, 1978), при вялых формах парезах целесообразно использовать воду температуры 28-30 °С. Проводятся пассивно-активные и активные элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей: сгибание-разгибание, супинация-пронация, отведение-приведение. Усиление сопротивления движению с помощью щитков, подвязываемых к стопам, сжимание губки или резинового мячика кистью повышают действие. А. Ф. Каптелин (1986) предлагает использовать при этом портативные механоаппараты. Занятия можно проводить, как только больной начинает сидеть. Процедуры проводят 2 раза в день по 25-30 мин. Курс лечения длительный, до отчетливого восстановления функций.

Гимнастика в ванне. Методика гимнастических упражнений в ванне детально разработана В. Н. Мошковым (1972). В общих чертах она сводится к следующему: пассивные и активные движения осуществляются с ограниченной амплитудой в проксимальных отделах конечностей и максимально доступным объемом в дистальных участках; движения совершаются поочередно в верхних и нижних конечностях с постоянной сменой исходных положений и последовательным перемещением корпуса в разных плоскостях; движения паретичных мышц чередуются с движениями здорового звена; паретичные конечности тренируют в два приема: отдельно каждую конечность, затем - обе вместе. Тренировку заканчивают движениями, активизирующими функцию позвоночника и таза. Мы рекомендуем использовать гимнастику в ванне при спастических парезах и для разработки суставов при их тугоподвижности. В случаях вялых парезов необходимо применять утяжелители, чтобы предупредить всплывание конечностей. Активно-пассивные движения отрабатываются с

103

помощью эластичных петель, блоков, лямок. Рекомендуются облегчающие положения.

Гимнастика и обучение ходьбе в бассейне. Занятия в бассейне позволяют выполнять движения с вовлечением крупных мышечных групп. При вялых парезах упражнения осуществляются в быстром темпе, при спастических - в медленном. Каждое движение совершается в дистальных звеньях по 25-30 раз, в проксимальных - до 10-12. Все упражнения совершают с максимально возможной амплитудой. Организационно не представляет сложности группировать больных по характеру пареза (для больных с вялыми формами парезов применяется вода температуры 30-33 °С, а со спастическими - 35-37 °С). Занятия проводят сеансами по 30 мин ежедневно. К упражнениям приступают после 2-3-минутной адаптации.

Рекомендуются следующие упражнения:

1.И. п.- лежа на спине. Придерживаясь за канат, протянутый вдоль борта бассейна, удерживать нижние конечности на плаву.

2.И. п.- то же. Выполняются попеременно движения ногами в тазобедренных суставах.

3.И. п.- то же. Сгибание и разгибание обеих ног одновременно в тазобедренных и коленных суставах.

4.И. п.- то же. Одновременное сгибание и разгибание ног в коленных и голеностопных суставах.

5.И. п.- то же. Развести ноги в стороны и свести.

6.И. п.- то же. Одну ногу опустить вниз, другую поднять вверх.

7.И. п.- на животе. Попеременное движение ногами в тазобедренных суставах.

8.И. п.- то же. Попеременное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

9.И. п.- то же. Одновременное сгибание обеих ног.

10.И. п.- то же. Подтянуть ноги и упереться ими в стенку бассейна, оттолкнуться ногами от стенки и выпрямить ноги махом.

11.И. п.- то же. В упоре ногами в стенку подтягиваться и отталкиваться.

12.И. п.- то же. Развести ноги в стороны и свести.

13.И. п.- лежа животом на матраце (доске, панели). Маховые движения руками в переднем направлении.

14.И. п.- то же. Маховые движения в заднем направлении.

15.И. п.- лежа спиной на матраце. Маховые движения руками в переднем направлении.

16.И. п.- то же. Маховые движения в заднем направлении.

17.И. п.- лежа животом па лямках трапеции монорельса. Маховые движения руками и ногами.

18.И. п.- лежа на животе. Плавание с подручными средствами (поддержка

"поплавками").

19.И. п.- лежа на спине. Плавание с поддержкой "поплавками".

20.И. п.- на животе, на спине. Плавание со спасательным поясом.

21.И. п.- стоя, держась за канат. Поочередное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

22.И. п.- то же. Поочередное сгибание ног в тазобедренных суставах.

23.И. п.- стоя, держась за канат. Ходьба на месте.

24.И. п.- то же. Ходьба с поддержкой за 2 каната.

25.И. п.- то же. Ходьба на носках с поддержкой за канаты.

104

26.И. п.- то же. Ходьба на пятках с поддержкой за канаты.

27.И. п.- то же. Ходьба с поддержкой за трапецию монорельса.

28.И. п.- то же. Попытка свободной ходьбы.

Приведенный комплекс упражнений можно усложнить. Индивидуально назначают дополнительные упражнения.

1.Движения с имитацией езды на велосипеде. Выполняется при поддержке за канат.

2.Сведение ног накрест попеременно.

3.В положении на вису при поддержке за канат: а) подтягивают ноги; б) шевелят стопами и пальцами; в) ноги разводят в стороны и сводят; г) делается попытка резко оттолкнуться ногами от воды; д) подтягивают ноги и пытаются скрестить их ("турецкая посадка").

3.3 Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано (А. Ф. Каптелин, 1968; В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981, и др.), что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторновисцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу. Анализ ЭМГ, проведенный нами у больных, получавших механотерапию, показал, что у них биоэлектрическая активность мышц и проявление ее более выражены, чем у больных без аппаратных тренировок. Наши данные коррелируют с литературными (Н. С. Родионова, 1972).

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении (И. П. Ратов, 1974). Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

105

Можно выделить несколько основных видов механо-терапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага. 2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника. 3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило. 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Сейчас создана целая система механотерапии, основанная на принципе блока. Блочные устройства применены в одной группе современных аппаратов завода ЭМА. В другой группе аппаратов этого завода использован принцип маятника. В этих аппаратах, как и в аппаратах Каро и Степанова, заимствована идея съемных устройств на неподвижных штативах-стойках. Нынешние аппараты имеют приставки разного назначения - для разработки тех или других суставов верхних и нижних конечностей. А. Ф. Каптелин создал целый ряд аппаратов, автором многих механотерапевтических устройств является проф. Г. А. Минасян. Для лечения больных с травмой спинного мозга наибольший интерес представляют универсальная блочная установка, прибор для разведения пальцев рук и аппарат облегченной ходьбой. Из новых конструкций хорошо зарекомендовали себя тренажеры Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат Дина, позволяющий разрабатывать контрактуры в суставах нижних конечностей. Приемлемы комплект "Здоровье", устройство для гребли, велостанки, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке и спинке кровати, водный велосипед, движущаяся дорожка. Если применить крепящее устройство к сидению, можно использовать велоэргометр для занятий. На наш взгляд, для больных может быть полезен комплект тренажеров, разработанных Киевским НИИ медицинских проблем физической культуры. Особую группу представляют различные портативные механические устройства и приспособления для упражнений, решающих задачи механотерапии. Сюда можно отнести шину для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца. Для механотерапии может быть использован манометрический аппарат Калчева, созданный для исследования и тренировки ощущений давления. Нами предложены так называемая кистевая раскатка и пальцевой эспандер. Раскатка может быть использована как при спастических, так и при вялых парезах. Особенно она аффективна при флексорной установке пальцев рук. Раскатка выполнена в трех вариантах - с большими кольцами, средними и малыми. Для занятий со стопами мы используем педально-пружинный тренажер и стопную качалку.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности - вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов.

106

Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, мы считаем наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Мы практикуем занятия продолжительностью от 10 до 20 мин при вялых парезах и от 15 до 30 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивают до 40-45 мин. Увеличение времени производится постепенно. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводят 2 раза в день. Тренировки с кистевыми тренажерами и кистевой раскаткой следует проводить 3 раза в день при флексорной установке пальцев и кисти по 30-40 мин и 2 раза в день по 20-30 мин - при вялых парезах с перерывами в 2-2,5 ч. При всех формах парезов начальные занятия проводят в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. В течение 2-3 сеансов темп доводится до 60 вынужденных колебаний в минуту, размах качательных движений - до оптимальных величин. Постепенно увеличивают нагрузку и по массе груза в противовесе. При работе на маятниковых аппаратах применяют груз от 1080 до 6200 г. При хорошем общем состоянии больного в случаях резко выраженной спастичности и стойких контрактурах масса груза может быть увеличена до 820012 720 г. В случаях тетрапарезов упражняют все суставы поочередно. Занятия на разгибание-сгибание проводят до уровня достижения функционально выгодного положения. Тренировки продолжают 4045 дней. При резко выраженной позиционной патологии суставов, сопровождающейся грубой деформацией, массивными параартикулярными оссификатами и полным замыканием сустава, методы механотерапии мы не применяем во избежание патологических переломов. В этих случаях используют ручные разработки после предварительного лечения средствами физиотерапии.

Занятия больных на велоэргометре целесообразно проводить: при вялых парезах - в режиме постоянной мощности, при спастических - в режиме непрерывно нарастающей мощности. Подбор нагрузок осуществляется по нормограммам Преварского (1973), выражается в процентах от должного максимального поглощения кислорода (ДМПК). Обычно применяют нагрузки, соответствующие 20-35 % ДМПК. При этом следует учитывать, что у больных с травмой спинного мозга максимальное потребление кислорода и максимальная работоспособность снижены. Начальная мощность нагрузки равна 5 Вт (30 кгм/м), увеличение проводится до 10-20-50 Вт. Темп упражнений составляет 20 оборотов в 1 мин. Повышение темпа может быть доведено до 40 оборотов в 1 мин. Продолжительность тренировок обратно пропорциональна мощности и составляет 15-12-8 мин.

Таковы в общих чертах основные принципы и особенности применения механотерапии у больных травматической болезнью спинного мозга. Данные об эффективности этого вида лечения, а также зависимость ее от интенсивности процедурных характеристик приведены в специальном разделе. Из этих данных следует важный практический вывод: лучшее увеличение мышечной силы обеспечивается большей массой груза при меньшей продолжительности процедуры, применение грузов меньшей величины требует увеличения времени; снижение спастичности и повышение подвижности суставов лучше обеспечивают процедуры с большей массой груза и с большей продолжительностью.

107

3.4 Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование, технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно и подробно отражены в литературе (И. М. Саркизов-Серазини, 1963; О. Глезер, В. А. Далихо, 1965; А. Ф. Вербов, 1966; Н. А. Белая, 1974; В. Я. Арутюнов, 1974; С. Н. Попов, А.

М. Тюрин, 1979;А. Н. Буровых, В. П. Зотов, 1981, и др.). Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах. Мы ставим перед собой задачу осветить лишь некоторые вопросы, относящиеся к использованию массажа у лиц,

1. Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц-антагонистов, что улучшает реципрокность мышц. 2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества - ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно-мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект. 3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, что в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово- и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно-восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).

Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 7).

108

Таблица 7. Приемы классического массажа

Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений - спиралевидное и концентрическое.

Растирание - один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание. Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправлепно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией. Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств - массажными щетками, роликами, массажным молоточком.

При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные Внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.

Точечный массаж, в сущности, является разновидностью сегментарнорефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах - тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров - от 1-1,5 до 2,5-4 мин; во втором - сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 8).

109