Лекарственный анафилактический шок

Лекарственный анафилактический шок (в ответ на введение лекарства или неправильно выполненное аллергологическое тестирование) является самым драматическим проявлением лекарственной аллергии, угрожает жизни пациента и поэтому требует быстрых грамотных действий всего медицинского персонала.

Механизмы, лежащие в основе шоковой реакции, могут иметь аллергический и неаллергический (псевдоаллергический) характер, что, однако, не влияет ни на тяжесть клинических проявлений, ни на объем и меры помощи. В табл.8 представлены основные механизмы, способные привести к проявлениям анафилактического (аллергического) шока или анафилактоидным (псевдоаллергическим) реакциям.

При аллергическом анафилактическом шоке в организме сенсибилизированного человека обнаруживают лимфоциты и иммуноглобулины Е, специфичные к «виновному» препарату. Повторное введение в организм сенсибилизированного человека лекарства приводит к дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина. Через Н1-рецепторы гистамин оказывает влияние на тонус мелких сосудов (гипотония), их проницаемость (ринорея, крапивница), гладкомышечные элементы (бронхоспазм, боли в животе, диарея), чувствительные окончания С-волокон (зуд).

Особенности аллергического шока:

• Он не может возникнуть при первом в жизни приеме препарата (д.б. период сенсибилизации – обычно не менее 5-7 дней);

• Тяжесть проявлений и скорость не зависят от дозы введенного препарата;

• Аллергические проявления будут повторяться при всяком повторном введении препарата (иммунологическая память);

• Возникает у людей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Табл.8 Механизмы анафилаксии

Механизм	Причины
1 тип аллергических реакций (IgE-опосредованный)	Пенициллины Сульфаниламиды Тетрациклин Цефалоспорины Химопапаин Стрептокиназа Инсулин Латекс
Гистаминолиберация* (неиммунная дегрануляция тучных клеток)	Полимиксин В Опиаты Ванкомицин Рентгеноконтрастные препараты
Комплемент-зависимое высвобождение медиаторов (опосредованное анафилотоксинами)*	Компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулин, криопреципитаты) Рентгеноконтрастные препараты
Другие механизмы*	Препараты пиразолонового ряда Сульфиты (натрия и калия бисульфит или метабисульфит и др.) Гормоны (прогестерон)

*псевдоаллергические реакции

Анафилактоидные (псевдоаллергические) реакции не имеют иммунологической основы и их особенностями являются:

• Неотягощенный аллергологический анамнез пациента;

• Реакции могут возникать даже на первый прием препарата;

• Повторный прием лекарств данной группы может не вызывать осложнений;

• Зависимость тяжести реакций от дозы препарата;

• Клиника не всегда укладывается в в рамки аллергических проявлений (за исключением гипотонии).

Как анафилактические, так и анафилактоидные реакции относятся к разряду быстрых реакций и возникают в пределах 2 часов после введения лекарственного препарата, при этом более 80% случаев шока происходят не позднее 20 минут после встречи с аллергеном, поэтому после любого введения лекарственного вещества или манипуляции больной должен не менее 30 минут провести под наблюдением медицинского персонала.

Более быстрые и тяжелые формы анафилактического шока развиваются при парентеральном поступлении лекарства-аллергена. Пероральный же прием лекарств редко заканчивается опасными для жизни осложнениями, даже при приеме заведомого аллергена. Поэтому пациентам с отягощенным лекарственным аллергологическоим анамнезом безопаснее подбирать пероральные формы препаратов.

В диагностике анафилактического шока первостепенное значение имеет оценка клиники и анамнеза заболевания. Лабораторные тесты малодостоверны и не всегда доступны в связи со стремительностью развития симптоматики. Первыми, как правило, появляются изменения на коже (зуд, гиперемия, крапивница). Затем реагирует сердечно-сосудистая система (слабость, головокружение, гипотония). Далее – симптомы со стороны органов дыхания (бронхоспазм или отек гортани). Желудочно-кишечный тракт реагирует

болями, тошнотой, рвотой, диареей. У женщин могут появляться боли в гипогастрии из-за спазма матки. В таблице 9 представлены основные симптомы типичного анафилактического шока.

Более тяжелое течение анафилактического шока наблюдается у больных с

• Ишемической болезнью сердца

• Бронхиальной астмой

• Принимающих -блокаторы (а также ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы АПФ)

Несмотря на то, что анафилактический шок относится к быстрым аллергическим реакциям, у некоторых больных он может приобретать затяжное течение (симптомы сохраняются более 6 часов) или рецидивирующий характер (симптомы возвращаются спустя 24-48 часов после первого острого эпизода). И затяжное, и рецидивирующее течение, как правило, связано с поступлением препарата пролонгированного действия (например, бициллина). В ряде случаев анафилактический шок имеет атипичное течение, связанное с исходной патологией той или иной системы. Различают асфиксический, гемодинамический, церебральный и абдоминальный варианты шока. В каждом из этих случаев преимущественно страдает одна из систем, однако обязательным проявлением бывает гипотония, симптомы аллергии и полисистемность клинических проявлений.

Табл.9 Клинические признаки типичного анафилактического шока

	Степень тяжести
	Легкая	Средней степени	тяжелая
Сердечно-сосудистая система	Слабость Гипотония Тахикардия	+ загрудинные боли коллапс аритмия	+ м.б. остановка сердца
Органы дыхания	Зуд Чихание Заложенность носа ринорея Першение в горле	+ дисфония одышка кашель бронхоспазм	+ Стридор Отек гортани
Центральная нервная система	Страх Беспокойство Головокружение Тремор	+ преходящие нарушения зрения, слуха	кома
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота Боли в животе	+ колики диарея рвота вздутие живота м.б. положи-тельными симптомы раздражения брюшины
Система мочевыделения		Позывы к мочеиспуска-нию Полиурия	анурия
кожа	Зуд Гиперемия Крапивница Ангионевротический отек

Дифференцировать анафилактический шок приходится с:

• побочным действием препаратов (нитраты, препараты никотиновой кислоты, гипотензивные средства)

• острым инфарктом миокарда

• вазовагальной реакцией

• гипертермической реакцией (при загрязнении инфузионных растворов пирогенами)

• гиповолемическим шоком

• эмболией легочной артерии

• аспирацией инородного тела

• паническим расстройством.