Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра фармакологии
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии
Михаил Бушма Кирилл Бушма
НАГЛЯДНАЯ
ФармакологиЯ
Учебное наглядное пособие
для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов
Том 1
Гродно
ГрГМУ
2011
УДК 615. 015 + 615.032(075.8)(084.3-22)
ББК 52.81я73
Б94
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 3 от 12.01.2011)
Авторы: зав. каф. фармакологии д-р мед. наук, проф. М.И. Бушма;
ассист. каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии канд. мед. наук К.М. Бушма.
Рецензент: зав. каф. госпитальной терапии д-р мед. наук,
проф. В.М. Пырочкин.
Б94 |
Бушма, М.И. Наглядная фармакология : учеб. наглядное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов : в 2 т. Том 1 / М.И. Бушма, К.М. Бушма. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 416 с. ISBN 978-985-496-763-9 |
Учебное наглядное пособие составлено в соответствии с типовой учебной программой по фармакологии для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов медицинских университетов. Материал изложен на основе современных научных знаний по фармакологии. Текст сокращен до минимума, представлен доступно и богато иллюстрирован, что облегчает его восприятие. Для более полного понимания дисциплины внимание лучше всего сконцентрировать на иллюстрациях. Они просты, понятны и воспринимаются с первого раза. Важная текстовая информация включена непосредственно в иллюстрации. Это позволяет воспринимать (сканировать) рисунок и текст как единое целое без постоянного переключения от рисунка к тексту. В конце тома представлено содержание 1 и 2 томов. Наслаждайтесь чтением.
Благодарность. Пособие издано во многом благодаря усилиям Павла Завадского (изготовление иллюстраций) и Татьяны Мышко (набор текста).
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения авторов.
УДК 615. 015 + 615.032(075.8)(084.3-22)
ББК 52.81я73
ISBN 978-985-496-763-9 |
© Бушма М.И., Бушма К.М., 2011 © УО «ГрГМУ», 2011 |
Часть I. Общая фармакология
Введение в фармакологию Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Лекарственные средства не приводят к новому типу деятельности клеток. Они лишь изменяют скорость протекания нормальных процессов в клетках. Развивается фармакологический эффект»
Как учить фармакологию?
Запомните название лекарственных средств и их характеристики: механизм действия, применение, побочное действие [Примечание. Лекарственные средства одной группы, как правило, имеют одинаковое окончание].
Хорошо изучите свойства прототипа (родоначальника) каждой группы лекарственных средств.
Не запоминайте мало применяемые производные каждой группы.
Выучите классические побочные эффекты лекарственных средств одной группы и специфические побочные эффекты, характерные для отдельных представителей группы.
Не запоминайте торговые названия лекарственных средств. Выучите их международные названия.
Как запоминать названия лекарственных средств?
Следует запоминать международные названия. Они всегда приведены на упаковке, часто в скобках, мелким шрифтом. В названиях лекарственных средств одной группы, как правило (хотя и не для всех), одинаковые окончания (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Как запомнить названия лекарственных средств?
Группа |
Пример (подчеркнуто общее окончание) |
Местные анестетики |
Лидокаин |
Ингибиторы холинэстеразы |
Физостигмин |
β2-Агонисты |
Албутерол |
Ингаляционные анестетики |
Галотан |
Бензодиазепиновые анксиолитики |
Диазепам |
Нейролептики, производные фенотиазина |
Хлорпромазин |
Антидепрессанты (трициклические) |
Имипрамин |
Бронходилататоры (метиксантины) |
Теофиллин |
Ингибиторы АПФ |
Каптоприл |
Сердечные гликозиды |
Дигоксин |
Н2-Антагонисты |
Ранитидин |
Гормональные препараты гипофиза |
Соматропин |
Пенициллины |
Пиперациллин |
Антибиотики, ингибирующие синтез белков микроорганизмов |
Тетрациклин |
Противогрибковые |
Кетоконазол |
Средства при СПИДе (ингибиторы протеаз) |
Саквинавир |
Фармакология – учение о лекарственных средствах или лекарствоведение. Это наука о взаимодействии веществ с живыми системами.
Задачи фармакологии как науки и учебной дисциплины: 1) поиск новых лекарственных средств; 2) изучение механизма их действия и влияния на органы, системы организма; 3) изучение побочного и токсического действия лекарственных средств.
Задачи фармакологии как учебной дисциплины: 1) установление показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств, 2) разработка их рационального дозирования.
Роль фармакологии в системе здравоохранения. Фармакотерапия – универсальный метод лечения большинства заболеваний.
Роль фармакологии в системе медицинского образования. Поскольку роль фармакотерапии для медицины огромна, знание фармакологии необходимо для врача любой специальности.
Место фармакологии в системе здравоохранения и медицинского образования
Фармакология тесно связана:
1. С физиологией. [Например, с помощью лекарственных средств, влияющих на вегетативную нервную систему, раскрыты механизмы синаптической передачи с помощью медиаторов].
2. С биохимией. [Например, создание лекарственных средств, ингибирующих активность ферментов, способствовало прогрессу энзимологии].
3. С хирургией. [Например, создание анестетиков и миорелаксантов способствовало прогрессу хирургии].
4. С психиатрией. [Например, благодаря нейролептикам больные шизофренией покинули психиатрические клиники и смогли жить в более гуманных условиях без постоянных ограничений].
5. С эндокринологией. [Например, создание инсулина улучшило результаты лечения больных сахарным диабетом].
6. С инфекционными заболеваниями. [Например, создание антибиотиков позволило бороться с инфекциями].
7. С трансплантологией. [Например, пересадка органов стала возможной после создания иммунодепрессантов].
Понятие о лекарственных (фармакологических) средствах. Это вещества, которые используются для лечения, профилактики, диагностики заболеваний и реабилитации больных.
Лекарственное сырье. Это источники, из которых получают лекарственные средства путем специальной обработки. Используют:
1) части растений,
2) органы животных,
3) бактерии,
4) грибы,
5) минералы.
Лекарственный препарат. Это лекарственное средство, приготовленное в виде определенной лекарственной формы. [Например, таблетки].
Лекарственная форма (лекарство). Это удобная для применения форма, придаваемая лекарственным средствам для получения необходимого лечебного, диагностического или профилактического эффекта.
Классификация (рис. 1.1)
Жидкие
Густые
Мягкие
Твердые
Другие
Рисунок 1.1. Лекарственные формы
Жидкие лекарственные формы (рис. 1.2)
Растворы
Настои
Отвары
Настойки
Жидкие экстракты
Слизи
Эмульсии
Суспензии
Микстуры
Линименты
Медицинские масла
Бальзамы
Соки свежих растений
Новогаленовы препараты
Жидкие органопрепараты
Сиропы
Рисунок 1.2. Жидкие лекарственные формы
Растворы. Это жидкие лекарственные формы, получаемые путем растворения твердых лекарственных средств или жидкостей в растворителе. [Например, спирт этиловый 70%].
Классификация (рис. 1.3)
Водные
Спиртовые
Эликсиры
Глицериновые
Масляные
Рисунок 1.3. Растворы
Эликсиры. Прозрачные подслащенные водно-спиртовые растворы для внутреннего применения. [Например, эликсир грудной].
Настои. Это жидкие лекарственные формы, представляющие собой водные извлечения из растительного сырья. [Например, настой травы горицвета].
Отвары. См. настои + кипячение. [Например, отвар коры дуба].
Настойки. Это жидкие, прозрачные, в разной степени окрашенные спиртовые извлечения из растительного сырья, получаемые без нагревания и удаления экстрагена. [Например, настойка валерианы].
Жидкие экстракты. Это окрашенные жидкости, представляющие собой концентрированные вытяжки из лекарственного растительного сырья. [Например, экстракт крушины жидкий].
Слизи. Это растворы высокомолекулярных соединений, представляющие собой вязкие клейкие жидкости. [Например, слизь крахмала].
Классификация (рис. 1.4)
Камеди аравийской
Камеди абрикосовой
Из корня алтея
Из семян льна
Крахмала
Рисунок 1.4. Слизи
Эмульсии. Это жидкие лекарственные формы, в которых нерастворимые в воде жидкости (жирные масла, бальзамы) находятся в водной среде во взвешенном состоянии в виде мельчайших капель. [Пример в быту – молоко].
Классификация (рис. 1.5)
Масляные
Семенные
Рисунок 1.5. Эмульсии
Суспензии (взвеси). Это жидкие лекарственные формы, в которых твердые мелкораздробленные нерастворимые лекарственные средства находятся во взвешенном состоянии в жидкости. [Пример в быту – речная вода].
Классификация (рис. 1.6)
Грубые Тонкие
Рисунок 1.6. Суспензии
Микстуры. Это жидкие лекарственные формы, получаемые при растворении или смешивании в различных жидких основах (например, в воде) твердых веществ или при смешивании жидкостей. Содержат 3 и более ингредиентов. [Пример в быту – чай с сахаром].
Классификация (рис. 1.7)
Для приема внутрь
Для наружного применения
Рисунок 1.7. Микстуры
Линименты. Это лекарственные формы для наружного применения в виде густых жидкостей. [Например, линимент алоэ].
Классификация (рис. 1.8)
Линимент-эмульсии
Линимент-суспензии
Линимент-эмульсии-суспензии
Линимент-микстуры
Рисунок 1.8. Линименты
Медицинские масла. Это масляные экстракты лекарственных растений. [Например, масло облепихи].
Бальзамы. Это густые вязкие ароматические маслянистые жидкости, чаще для наружного применения. [Например, винилин (Шостаковского бальзам)].
Соки свежих растений. Это жидкие лекарственные формы, содержащие 85 частей сока свежих растений + 15 частей спирта этилового 95% (для денатурирования ферментов) + 0.15% метабисульфита натрия (консервант). [Например, сок подорожника].
Новогаленовы препараты. Это водно-спиртовые, спирто-хлороформные и другие извлечения из лекарственных растений. Содержат сумму действующих веществ растений. Очищены от балластных веществ. Выпускают во флаконах для приёма внутрь или в ампулах для инъекций. [Например, адонизид].
Жидкие органопрепараты. Это официнальные (то есть утвержденные министерством здравоохранения) жидкие вытяжки из тканей убойного скота. [Например, питуитрин (вытяжка из задней доли гипофиза быка)].
Сиропы. Это смеси экстрактов лекарственных растений с сахарным сиропом. [Например, сироп алтейный].
Густые лекарственные формы (рис.1.9)
Экстракты густые
Рисунок 1. 9. Густые лекарственные формы
Экстракты густые. Это вязкие массы с содержанием воды не > 25%. [Например, экстракт валерианы густой].
Мягкие лекарственные формы (рис. 1.10)
Простые
Сложные
Кремы
Пасты
Оподельдоки
Ректальные
Вагинальные
Палочки
Намазанные
Ненамазанные
Жидкие
ТТС
Рисунок 1.10. Мягкие лекарственные формы
Мази. Это мягкие лекарственные формы для наружного применения, имеющие вязкую консистенцию с содержанием порошкообразных веществ < 25%.
Простые мази. Состоят из действующего и формообразующего вещества. [Например, мазь микогептина].
Сложные мази. Состоят из 3 и более веществ. [Например, мазь Винкильсона].
Кремы. Это разновидности мазей, отличающиеся более нежной консистенцией. [Например, крем «Долгит»].
Пасты. Это разновидности мазей с содержанием порошкообразных веществ 25–65%. [Например, паста Лассара].
Оподельдоки (мыльные линименты). Это мягкие лекарственные формы студневидной консистенции, основу которых составляют алкоголи натриевого мыла. [Например, оподельдок с раствором аммиака].
Суппозитории. Это дозированные лекарственные формы, твердые при комнатной температуре и расплавляющиеся при температуре тела. [Например, суппозиторий «Анузол»].
Суппозитории ректальные. Это мягкие лекарственные формы, имеющие форму конуса или цилиндра с заостренным концом массой 1,1-4,0 г и максимальным диаметром 1,5 см. [Например, суппозиторий с ихтиолом].
Суппозитории вагинальные. Это мягкие лекарственные формы, имеющие сферическую, яйцевидную форму или в виде плоского тела с закругленным концом массой 1,5–6,0 г. [Например, суппозитории вагинальные, содержащие осарсол, кислоту борную и глюкозу].
Палочки. Это разновидности суппозиториев, предназначенные для введения в мочеиспускательный канал, шейку матки, свищевые ходы. [Например, палочки, содержащие атропин].
Пластыри. Это мягкие лекарственные формы в виде пластичной массы, обладающей способностью размягчаться при температуре тела и прилипать к коже или в виде той же массы на плоском носителе.
Пластыри твердые намазанные. Выпускаются в виде намазанных на ткань блоков. [Например, пластырь кровоостанавливающий «Феракрил»].
Пластыри твердые ненамазанные. Выпускаются в виде конических или цилиндрических блоков. [Например, пластырь свинцовый простой].
Пластыри жидкие. Выпускают в бутылях, флаконах или аэрозольных баллонах.
ТТС (трансдермальная терапевтическая система). Это мягкая лекарственна форма, в которой действующее вещество связано с матрицей. Приклеивается к неповрежденной коже. Обеспечивается длительное равномерное поступление действующего вещества в кровь. [Например, гиосцин].
Твердые лекарственные формы (рис. 1.11)
Рисунок 1.11. Твердые лекарственные формы
Таблетки. Это твердые дозированные лекарственные формы, получаемые прессованием лекарственных веществ или смесей лекарственных и вспомогательных веществ.
Классификация (рис. 1.12)
Рисунок 1.12. Таблетки
Таблетки для внутреннего применения. [Например, дигоксин].
Таблетки для приема под язык. [Например, нитроглицерин].
Таблетки для наружного применения. Предварительно растворяют (например, гидроперит), или не растворяют (например, пластырь мозольный).
Таблетки вагинальные. По форме напоминают дождевую каплю. [Например, клион Д].
Драже. Это твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения, получаемая путем многократного наслаивания (дражирования) лекарственных и вспомогательных веществ на сахарные гранулы. [Например, драже диазолина].
Порошки. Это сыпучая твердая лекарственная форма для внутреннего или наружного применения.
Классификация (рис. 1.13)
Рисунок 1.13. Порошки
Порошки простые. Содержат одно вещество. [Например, панкреатин].
Порошки сложные. Содержат два и более веществ. [Например, присыпка детская].
Порошки, разделенные на дозы. Для внутреннего применения. [Например, панкреатин].
Порошки, не разделенные на дозы. Для наружного применения в виде мельчайших порошков. [Например, мельчайший порошок стрептоцида].
Экстракты сухие. Это сыпучие массы, полученные из лекарственного растительного сырья с содержанием воды < 5 %. [Например, сухой экстракт из листьев красавки].
Гранулы. Это твердая лекарственная форма в виде однородных частиц (крупинки, зернышки) округлой, цилиндрической или неправильной формы, предназначенная для внутреннего применения. [Например, гранулы натрия пара-аминосалицилата].
Сборы лекарственные. Это смеси нескольких видов измельченного, реже цельного растительного лекарственного сырья.
Классификация (рис. 1.14)
Рисунок 1.14. Сборы лекарственные
Сборы лекарственные для наружного применения. Применяют для полоскания, примочек, ванн.
Сборы лекарственные для внутреннего применения. Из них готовят настои, отвары. [Например, сбор ветрогонный].
Сборы лекарственные курительные. Предназначены для сжигания и вдыхания дыма. [Например, сбор противоастматический].
Пилюли. Это твердые дозированные лекарственные формы для внутреннего применения в виде шариков массой 0,1–0,5 г, приготовленных из однородной пластичной массы. [Например, пилюли, содержащие стрихнина нитрат].
Карамели. Это твёрдые лекарственные формы, приготовленные путём смешивания лекарственных средств с сахаром и патокой (продукт неполного гидролиза крахмала). [Например, декамин].
Пастилки (троше). Это твердые лекарственные формы в виде плотных масс плоской формы (лепёшки), полученные путем смешивания лекарственных веществ с сахаром и слизями. [Например, бензалкон].
Глоссеты. Это небольшие таблетки сильнодействующих лекарственных средств, предназначенные для сублингвального применения. [Например, нитроглицерин].
Карандаши. Это твердые лекарственные формы, напоминающие карандаши, применяемые для натирания кожи. [Например, карандаш ментоловый].
Имплантаты. Это твердые дозированные лекарственные формы в виде таблеток или гранул величиной со спичечную головку. Предназначены для введения под кожу или в мышцу хирургическим путем. [Например, таблетки Радотера].
Другие лекарственные формы (рис. 1.15)
Рисунок 1.15. Другие лекарственные формы
Капсулы. Это оболочки для дозированных порошко- и пастообразных, гранулированных, жидких лекарственных средств, применяемых внутрь. [Например, альфа-токоферола ацетат].
Классификация (рис.1.16)
Рисунок 1.16. Капсулы
Капсулы желатиновые эластичные (мягкие), твердые. Имеют шарообразную, яйцевидную или продолговатую форму. Вмещают 0,1 – 0,5 г лекарственного средства.
Капсулы желатиновые с крышечками. Открытые с одной стороны и округлые с закрытого конца цилиндры, свободно входящие один в другой, не образуя зазоров. [Например, бромкамфора с хинидином в желатиновых капсулах].
Капсулы глютоидные. Это желатиновые капсулы, обработанные парами раствора формальдегида или его спиртовым раствором. Устойчивы к действию желудочного сока. Распадаются в кишечнике.
Микрокапсулы. Это микрочастицы твердых, жидких или газообразных лекарственных средств, покрытых тонкой оболочкой из пленкообразующих материалов. [Например, желатина].
Классификация (рис. 1.17)
Рисунок 1.17. Микрокапсулы
Микрокапсулы в виде спансул. Это твердые желатиновые капсулы, содержащие определённое количество гранул, микродраже или микрокапсул лекарственного средства.
Аэрозоли. Это дисперсные системы, в которых дисперсная среда – газ или смесь газов, а дисперсная фаза – жидкость или мельчайшие твердые частицы лекарственного средства. [Например, аэрозоль «Эфатин»].
Классификация (рис. 1.18)
Рисунок 1.18. Аэрозоли
Плёнки глазные. Это лекарственные формы, в которых на полимерной основе содержится лекарственное средство. [Например, пленки глазные с пилокарпином].
Пластинки. См. пленки глазные. [Например, пластинки с тринитролонгом].
Источники получения лекарственных средств. Это: 1) растения, 2) продукты животного и микробного происхождения, 3) химический синтез.
Схема изыскания и внедрения новых лекарственных средств в медицинскую практику. Включает стадии: 1) лекарственный скрининг, 2) доклиническую оценку безопасности и токсичности, 3) клинические испытания.
Стадия 1. Лекарственный скрининг. Изучается фармакологическая активность кандидата в лекарственное средство на молекулярном, клеточном, органном и организменном уровнях.
Стадия 2. Доклиническая оценка безопасности и токсичности. Изучается: 1) острая, 2) подострая, 3) хроническая токсичность; 4) влияние на репродуктивные органы, 5) канцерогенный и 6) мутагенный потенциал.
Стадия 3. Клинические испытания (4 фазы).
Фаза 1. Исследование биодоступности на 18–20 здоровых добровольцах.
Фаза 2. Оценка эффективности лекарственных средств у 10–200 больных с профильным заболеванием.
Фаза 3. Оценка эффективности и безопасности лекарственных средств у нескольких тысяч больных.
Фаза 4. Мониторинг безопасности лекарственных средств в реальных условиях применения у большого числа больных.
Понятие о лекарствоведении. Это учение о лекарственных средствах.
Структура лекарствоведения: 1) фармакология, 2) фармация, 3) фармакогнозия, 4) фармацевтическая химия.
1. Фармакология. Изучает действие лекарственных средств на организм.
2. Фармация. Это комплекс наук и практических знаний по изысканию, изготовлению, исследованию, стандартизации, хранению и отпуску лекарственных средств. Структура фармации: 1) фармакогнозия, 2) технология лекарственных форм, 3) фармацевтическая химия, 4) токсикологическая химия, 5) организация и экономика фармации.
3. Фармакогнозия. Изучает лекарственное сырье.
4. Фармацевтическая химия. Изучает строение и химические свойства лекарственных средств.
Фармакопея. Это издание, представляющее собой свод стандартов и норм, определяющих качество лекарственных средств.
Содержание фармакопеи. 1. Описан процесс контроля за производством и применением лекарственных средств на основе приведенных в ней нормативов. 2. Приведены физические и химические свойства лекарственных средств. 3. Указаны способы определения их тождества и доброкачественности, таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для взрослых и детей. 4. Даны методы количественного определения лекарственных средств. 5. Приведены сведения о применяемых реактивах и индикаторах, таблицы капель и относительной атомной массы, алкоголеметрические таблицы. 6. Указаны условия и сроки хранения, отпуска лекарственных средств, способы изготовления лекарственных форм, биологическая стандартизация.
Официнальные лекарственные формы. Изготавливаются на фармацевтических заводах.
Международные (фармакопейные) названия лекарственных средств. Присваиваются комитетом ВОЗ. Чаще основаны на химическом строении. Не патентуются. Регистрируются как торговые марки. Под такими названиями лекарственные средства известны во всем мире. [Например, эпинефрин].
Торговые (фирменные) названия лекарственных средств. Присваиваются производящей их фирмой. Патентуются. [Например, адреналин].
Основные направления лекарственной терапии: 1) аллопатия, 2) гомеопатия.
Аллопатия. Традиционный метод. Лечение противоположным (от греч. Allos – другой, pathos – болезнь). [Например, при лихорадке – жаропонижающее].
Гомеопатия. Нетрадиционный метод. Лечение подобным (от греч. homoios – подобный). Применяют очень малые дозы лекарственных средств, которые в больших дозах вызывают у здорового человека признаки данной болезни.
Основоположник гомеопатии Ганеман (1755–1843). Считал, что каждое лекарственное средство вызывает своего рода болезнь с соответствующими симптомами. Для лечения острых и хронических болезней нужно применять лекарственные средства, которые могут вызывать подобную искусственную болезнь. Как любое чужеродное вещество, лекарственное средство действует как специфический раздражитель. Его лечебное действие обусловлено реакцией организма.
Главное для гомеопата – дать правильную оценку симптомам болезни и симптомам, вызванным лекарственным средством у здорового человека, и найти сходства между ними. Симптомы у больного должны быть подобны симптомам, которые лекарственное средство в токсических дозах вызывает у здорового. На основе анализа и сопоставления симптомов выбирают соответствующее лекарственное средство. [Например, соединения ртути в токсических дозах вызывают повреждение кишечника. В малых дозах гомеопаты применяют их при хронических паразитарных и язвенных колитах, проктитах].
Гомеопаты стремятся довести разведение лекарственного средства до минимально активных доз. При этом их свойства не теряются. Гомеопатические лекарственные средства изготавливаются в виде растворов или крупинок. Используются десятичная или сотенная шкалы. Разведение в десятичной шкале обозначается римской цифрой Х. [Например, 4Х – разведение 1:1.00.00]. Разведение в сотенной – цифрой без дополнительного значка. [Например, 3 – разведение 1:1.00.00.00].
Пример гомеопатического рецепта:
Rp: Aсonitum napellis 3Xdil. 15,0
D. S. 20 капель на полстакана воды,
пить глотками в течение дня.
Гомеопаты применяют и большие дозы лекарственных средств, но соблюдают принцип подобия.
Многие вопросы целебного действия гомеопатических лекарственных средств не поддаются объяснению. Считают, что гомеопатия – форма регулирующей терапии, которая стимулирует и нормализует защитные системы организма. Цель гомеопатии – воздействие на процессы саморегуляции с помощью лекарственных средств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного и по принципу подобия.
Из-за отсутствия доказательной базы к гомеопатии не стоит относиться серьезно. Это не наука, а скорее философская система.
Медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина). В настоящее время широкое распространение получили методы доказательной медицины. Это обусловлено соображениями фармакоэкономической целесообразности. Появление все более дорогостоящих лекарственных средств (антибиотики, фибринолитики, антикоагулянты) потребовало пересмотра показаний к их назначению во избежание полипрагмазии и создания международных стандартов лечения заболеваний, основанных на 100% доказанности эффективности компонентов терапии.
Доказательная медицина основана на строгом подходе к методологии исследования свойств новых лекарственных средств и методов лечения с целью избегания ложноположительных результатов и исключения субъективного человеческого фактора, индивидуальной заинтересованности в результате.
Методы доказательной медицины: 1) контроль, 2) рандомизация, 3) ослепление, 4) плацебо-контроль, 5) многоцентровое исследование.
1. Контроль – участие в исследовании аудиторских (контролирующих) организаций со стороны, не заинтересованных в результатах лечения.
2. Рандомизация – распределение больных по группам не по желанию исследователя, а случайно, с помощью различных вариаций на тему «орла или решки». [Например, использование программ-генераторов случайных чисел, методов запечатанных конвертов, таблиц случайных чисел].
3. Ослепление – метод исключения осведомленности участников исследования о деталях конкретного этапа. [Например, вместо названий лекарственных средств на упаковках указывается шифр]. Уровни ослепления: 1) слепое – неосведомленность пациента, 2) двойное слепое – неосведомленность пациента и медицинской сестры, 3) тройное слепое – неосведомленность пациента, медицинской сестры и врача.
4. Плацебо-контроль – назначение больным контрольной группы плацебо. Плацебо – лекарственное средство, имеющее внешнее сходство с исследуемым (форма упаковки, путь введения), но не содержащее субстанцию (фармакологически активное вещество). Плацебо может оказать ожидаемое больным лечебное действие за счет самовнушения. [Например, анальгезирующее действие после внутривенного введения натрия хлорида 0.9% раствора изотонического для инъекций у мнительных пациентов с болевым синдромом сомнительного генеза].
5. Многоцентровое исследование – участие в одном исследовании нескольких, не связанных между собой, клиник. Зачастую они расположены не только в разных странах, но и на разных континентах.
Название доказательного исследования строится с учетом используемых методов. [Например, контролируемое двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование].
Уровни доказательности доказательной медицины (5 уровней).
Уровень I (максимально высокий). Эффективность доказана на основании результатов мета-анализа (сравнения результатов) большого количества правильно организованных рандомизированных многоцентровых исследований.
Уровень II. Эффективность доказана на основании результатов не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования.
Уровень III. Эффективность доказана на основании результатов хорошо спланированных нерандомизированных исследований.
Уровень IV. Эффективность доказана на основании результатов нерандомизированных исследований и исследований клинических случаев.
Уровень V (минимальный). Доказательства основаны на клинических случаях и примерах, субъективном мнении экспертов.
В настоящее время доказательными методами развенчаны многие мифы традиционной медицины. [Например, эффективность глюкокортикоидов, применяемых при отеке мозга, вызванного тяжелой черепно-мозговой травмой. Результаты мета-анализа свидетельствуют об отсутствии противоотечного действия, ↑ смертности от гнойно-септических осложнений в результате их иммунодепрессивного действия].
Немедикаментозная терапия (рис. 1.19)
Климатотерапия
Лечебная физкультура
Лечебное питание
Водолечение
Теплолечение
Аппаратная физиотерапия
Рефлексотерапия
Фитотерапия
Психотерапия
Рисунок 1.19. Немедикаментозная терапия
Резюме. Многообразие лекарственных форм позволяет: оказывать преимущественно местное действие на пораженную область (например, аэрозоли), продлевать действие лекарственных средств (например, ТТС), сотрудничать с больным в плане удобства применения (например, таблетки для приема внутрь), частично избегать побочного действия на слизистую желудка и разрушения желудочным соком (например, капсулы глютоидные), оказывать щадящее действие на обожженные участки (например, аэрозоли в виде пены), избегать первичного метаболизма в печени (например, таблетки для приема под язык), продлевать срок годности лекарственных средств (например, порошки во флаконах для приготовления инъекционных растворов), оказывать быстрое лечебное действие (например, растворы для внутривенного введения).