3 курс / Фармакология / Лечение_ВИЧ_инфекции,_К_Хоффман,_Дж_К_Роктрох,_Б_С_Кампс

Информация главы по вопросам беременности и ВИЧ-инфекции несомненно важна в практике врачей-инфекционистов, акушеров-гинекологов и педиатров и была бы особенно полезной для распространения в СНГ, так как затрагивает актуальные вопросы для практикующих врачей региона.

ГЛАВА 11. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Глава содержит основные вопросы, касающиеся особенностей ВИЧ-инфекции у детей, начала антиретровирусной терапии, общих подходов к лечению, а также включает обзор групп антиретровирусных препаратов, используемых на сегодняшний день в педиатрии. В главе кратко освещены основные положения, касающиеся замены АРТ у детей и наблюдения пациента с целью определения эффективности лечения. Мало информации содержится по лекарственным взаимодействиям, но авторы обращают внимание на главные вопросы лекарственных взаимодействий при лечении туберкулеза и инфекций, вызванных атипичными микобактериями.

Следует отметить, что глава содержит хорошо систематизированную информацию в удобном для работы формате. Данная информация соответствует международным классификациям и рекомендациям по началу АРТ с учетом специфики диагностики ВИЧинфекции у детей определенного возраста.

Очень важен тот факт, что дополнительно к профессиональному описанию клинических аспектов АРТ авторы затрагивают вопрос приверженности и многопрофильного подхода к оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям и их семьям. Данная тематика очень актуальна не только для врачей-инфекционистов, но и для специалистов смежных профилей, при участии которых улучшается соблюдение рекомендаций и лечение в целом проходит более успешно.

Авторы обращают внимание на результаты современных исследований по эффективности АРТ и мониторингу лечения, и таким образом читателю представлена очень важная информация, основанная на подходах доказательной медицины.

В разделе, описывающем группы антиретровирусных препаратов, авторы отразили достаточно комплексную информацию, подчеркнули главные особенности применения антиретровирусных препаратов у детей, кратко привели рекомендуемые дозы и возможные побочные эффекты.

Список литературы, использованной при написании данной главы, достаточно полон и представляет полезные источники дополнительной информации для врачей. В целом, глава знакомит врачей с классификациями ВИЧ-инфекции у детей и рекомендациями по началу АРТ, приводит обзор информации о существующих исследованиях по лечению антиретровирусными препаратами, определяет критерии эффективности лечения.

ГЛАВА 12. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Глава включает в себя тщательное описание клинической картины, диагностики и лечения важнейших и часто встречающихся оппортунистических инфекций: бактериальных, вирусных, микозных, и протозойных. Также рассматривается клинически очень важное состояние - воспалительный синдром восстановления иммунитета. Даются краткие сведения о некоторых редких оппортунистических инфекциях (изоспориаз, аспергиллез, бактерияльный ангиоматоз т. д.).

Следует отметить, что в главе особое внимание уделяется изменению частоты различных оппортунистических инфекции на фоне ВААРТ. Этот вопрос преобретает возрастающую важность в странах СНГ в связи с широким внедрением ВААРТ в последные годы.

Описывая то или иное оппортунистичекое заболевание, автор высококвалифицированно рассматривает соответствующую клиническую картину, способы диагностики, а также дает практические рекомендации о тактике лечения и обсуждает этиотропное лечение заболевания. Описываются препараты первой линии и резерва. В тактике лечения вместе с другими вопросамы рассматривается и вопрос о времени и последовательности лечения оппортунистической инфекции и ВААРТ. В некоторых случаях обсуждается системная и локальная терапия (цитомегаловирусный ретинит). Автор также приводит сведения о побочных явлениях медикаментов и предлагает меры для предотврашения или борьбы с ними, также рассматриваются важные лекарственные взаимодействия. В отделе посвященном туберкулезу исчерпывающе рассматриваються

8

рекомендации по сочетанию антиретровирусной и антитуберкулезной терапии. Для некоторых патогенов (например, для пневмоцитоза, токсоплазмоза, цитомегаловируса) автор компетенто анализирует различные профилактические мероприятия, в том числе, медикаментозное.

Обзор некоторых оппортунистических заболевании (напр., пневмоцитоз) заканчивается секцией «Нерешенные вопросы», которая включает в себе очень интересную современную информацию относительно проблем, связанных с этим заболеванием, на которые у современной медицины пока нет решений. Например, обсуждается вопрос о возможних путях заражения пневмоцистами: весьма вероятно, что причиной пневмоцистной пневмонии может быть заражение новым штаммом, а не реактивация латентной инфекции, как считалось ранее. Автор также заключает, что расшифровка генома пневмоцисти позволит разрешить этот вопрос. Также обсуждаеться возможность влияния ингибиторов протеаз на пневмоцисту и т. д.

В главе особое внимание уделяеться очень важному «воспалительному синдрому восстановления иммунитета» (ВСВИ). ВСВИ развиваеться в течение первых недель после начала ВААРТ у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл1 (в особенности, с высокой вирусной нагрузкой). В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета и обычно имеют атипичное течение. В главе описываются наиболее часто встречающиеся оппортунистические заболевания при ВСВИ и даются практические рекомендации для предотвращения их проявления и ведения в случае проявлении.

Глава также включает информацию о часто встречающемся состоянии кахексии, которое может развиться на фоне различных оппортунистических инфекций. Автор предлагает методы лечения кахексии в зависимости от причины ее проявления.

Следует отметить, что рассматривая то или иное оппортунистическое заболевание автор ссылается на новейшие публикации, также как и на огромный собственный опыт, что придает книге в целом, и этой главе в частности, особую ценность. В целом глава дополняет и обогащает информацию об оппортунистических заболеваниях, изложенную в протоколах ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Однако, следует отметить, что глава включает в себя некоторые диагностические методы и лекарственные средства малодоступные в наших странах. Например, в большинстве стран СНГ отсутсвует возможность измерения уровя S-аденозилметионина для диагностики пневмоцистоза. Также, за исключением единичных научных центров, отсутствует возможность выполнения культуральных методов для выявления некоторых патогенов (особенно вирусов, МАК). Некоторые лекарственные средства, такие как вориконазол (аспергиллез), 5-FC (криптококкоз), фомивирсен и ганцикловир (интраокулярный имплантант), валганцикловир, цидофовир, пенцикловир, фумагиллин и др. не зарегистрированы в некоторых странах региона. Несмотря на вышеотмеченные некоторые различия в доступности методов ведения ВИЧ инфекции между странами СНГ и западными странами, глава успешно можно использоваться работниками здравоохраниения стран СНГ.

ГЛАВА 13. ПУТЕШЕСТВИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Данная глава описывает подготовку ВИЧ-инфицированного к путешествию, прием антиретровирусной терапии и планирование поездок, общие меры предосторожности при путешествиях, особенности вакцинации и профилактики малярии, вьездные правила и медицинское страхование. Представлен материал об отдельных инфекциях (кишечных инфекциях, малярии, кори, лешманиозе, туберкулезе, глубоких микозах, ИППП, паразитарных болезнях) а также медицинских проблемах после путешествий. В главе приведены адреса в Интеренете для дополнителшной информации о безопасности путешествий с медицинской точки зрения. Данная информация представляет интерес не только для медицинских работников, но и людей, живущих с ВИЧ.

ГЛАВА 14. САРКОМА КАПОШИ

Глава посвящена одному из наиболее часто регистрируемым онкологическим заболеваниям у больных ВИЧ-инфекцией – саркоме Капоши. Авторы отмечают, что с начала широкого применения ВААРТ существенно снизилась частота регистрации саркомы

9

Капоши. Авторы рассматривают основные схемы полихимиотерапии этого заболеваня. Одним из перспективных направлений в терапии саркомы Капоши является применение липосомальных дауно- и доксорубицина. Необходимо отметить, что для лечения пациентов с саркомой Капоши (как инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ) в России широко применяют препарат проспидин. Являясь цитостатиком радиомиметического действия, проспидин обладает хорошим клиническим эффектом при СК и редко вызывает нежелательные побочные действия.

ГЛАВА 15. ЛИМФОМЫ

Глава посвящены одмому из часто регистрируемых онкологических заболеванияй у больных ВИЧ-инфекцией – лимфомам. Если, как указано выше с начала широкого применения ВААРТ существенно снизилась частота регистрации саркомы Капоши, то уменьшение частоты регистрации лимфом было менее значимым. Авторы рассматривают основные схемы полихимиотерапии данного заболевания, что предствляет интерес для специалистов СНГ.

ГЛАВА 16. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО

В данной главе обсуждается первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента. Эта проблема заслуживает особого внимания, поскольку именно первичное обследование дает врачу представление об исходном состоянии здоровья пациента, с которым будут сопоставляться результаты последующего наблюдения. Первичное обследование позволяет сформировать правильный подход к пациенту и установить с ним доверительные отношения. Пациент, со своей стороны, должен вынести из этой встречи с врачом достоверную информацию о своем заболевании, дальнейших перспективах, возможностях диагностики и лечения.

В раздел включен полный перечень лабораторных исследований, которые необходимо проводить пациенту в рамках, как первичного обследования, так и дальнейшего наблюдения. Физикальное обследование, наряду с традиционной оценкой состояния органов и систем, должно непременно включать исследование неврологического (в том числе и психического) статуса пациента.

Авторы предельно полно и подробно представили перечень тех необходимых диагностических процедур, которые помогут получить полное и объективное представление о стадии заболевания, поражениях органов и систем, темпах прогрессирования и особенностях течения болезни. Разумеется, по показаниям, для уточнения диагноза, спектр обследования может и должен быть расширен другими дополнительными методиками по усмотрению врача. В то же время именно полное стандартное первичное обследование является определяющим для объективной характеристики исходного состояния здоровья ВИЧ-инфицированного пациента, позволяя своевременно выявлять и адекватно расценивать любые изменения в его статусе.

ГЛАВА 17. ВИЧ И ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ В И С: СМЕШАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Данная глава представляет особый интерес для читателя, поскольку на территории России, Украины и других стран СНГ у большинства пациентов ВИЧ-инфекция сочетается с вирусными гепатитами В, С, D. Авторы детально останавливаются на влиянии ВИЧинфекции на течение хронических вирусных гепатитов, приводят алгоритмы их диагностики и лечения. Важное значение имеет выбор первоочередности назначения ВААРТ и терапии хронического гепатита, который зависит от выраженности иммунодефицита и наличия клинической симптоматики вторичных заболеваний. К сожалению, данная глава руководства была написана до того, как были опубликованы рекомендации 1-го Европейского консенсуса по терапии хронических вирусных гепатитов у больных ВИЧ-

инфекцией (Париж, 1-2 марта 2005 года) - Alberti A., Clumeck N., Collins S., et al. Short statement of the first European consensus conference on the treatment of chronic hepatitis C and B in HIV co-infected patients //Journal of Hepatology, 2005.- V42,N5.- P: 615 - 624. Мы рекомендуем читателям ознакомится с данными рекомендациями, которые дополнят представленную в главе информацию.

10

ГЛАВА 18. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

В данной главе приведена детальная информация о заболеваниях кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных, описано дерматологическое обследование и лечение ВИЧ-инфицированных, показано влияния ВААРТ на болезни кожи и слизистых, а также в приложениях к главе даны детальные описания самых частых кожных болезней у ВИЧинфицированных, поражений кожи и слизистых в результате приема антиретровирусных препаратов, что представлает несомненных интерес для медицинских работников региона.

ГЛАВА 19. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП)

Данная глава содержит краткую имнформацию о сифилисе, гонорее, хламидийных инфекциях, мягком шанкре, остроконечных кондиломах. В главе описана клиническая картина, диагностика и лечение данных инфекций, а также приведен список литературы по каждой инфекции. Материал главы может быть использован медицинскими специалистами региона, оказывающими помощь и лечение ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

ГЛАВА 20. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

По мере роста продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне применения АРТ, все больше внимания уделяется заболеваниям сердца у этой категории больных. В данной главе авторы рассмотрели как заболевания, косвенно связанные с ВИЧинфекцией (например, атеросклероз и ИБС), так и те, при которых ВИЧ может выступать этиологическим фактором (например, дилатационная кардиомиопатия). Справедливо подчеркивается, что современный подход к ведению ВИЧ-инфицированных пациентов, наряду с другими обязательными мероприятиями, предполагает своевременную диагностику и лечение сердечно-сосудистой патологии. Хотя крупные научные исследования достоверной связи ВИЧ-инфекции с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний пока не выявили, профилактика последних рассматривается сегодня как неотъемлемый компонент лечения.

Наряду с такими общепризнанными факторами риска как курение и избыточная масса тела, которые способствуют развитию сердечно-сосудистой патологии, доплинительными факторами риска у ВИЧ-инфицированных пациентов являются нарушения липидного обмена, обусловленные приемом некоторых антиретровирусных препаратов. Так инсулинорезистентность и возникающий на ее основе метаболический синдром расцениваются как побочный эффект препаратов из группы ИП.

При наличии факторов риска сердечно-сосудистой патологии в программу наблюдения ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно, по мнению авторов, включить ежегодное проведение ЭКГ, а по показаниям -- и более специфические исследования (ЭхоКГ, нагрузочные пробы, коронарография и т.д.). Лечение проводится согласно общепринятым кардиологическим подходам.

Как наиболее частая причина развития сердечной недостаточности у ВИЧинфицированных пациентов в главе рассматривается дилатационная кардиомиопатия. Диагностика сердечной недостаточности может затрудняться скудностью ее симптоматики у ВИЧ-инфицированных пациентов. Хотя на данный момент арсенал средств для коррекции сердечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничивается стандартными кардиологическими подходами и лекарственными препаратами, а влияние АРВ на сердечно-сосудистую патологию окончательно не установлено, все случаи подобных нарушений требуют обязательной коррекции и наблюдения, поскольку ощутимо ухудшают качество жизни больного и значительно повышают показатели смертности.

Не менее сложны для диагностики и лечения такие варианты поражения сердца у ВИЧинфицированных пациентов как опухоли сердца, приобретенные пороки и экссудативный перикардит.

Как причина развития приобретенных пороков сердца в разделе описаны эндокардиты разной этиологии, указаны как наиболее частые их возбудители, так и типичные клинические проявления. Авторы справедливо отметили, что выделить возбудителя эндокардита в ряде случаев бывает крайне затруднительно, а потому рекомендуют начинать антимикробную терапию как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического исследования.

11

В качестве итога ко всему изложенному, в главе приведена полная классификация поражений сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов. Врачи должны проявлять настороженность по отношению к заболеваниям сердечно-сосудистой системы у ВИЧинфицированных пациентов, осуществлять диагностику и лечение даже в тех случаях, когда патология сердца напрямую не связана с ВИЧ, тем самым повышая качество жизни больного. В случае необходимости для уточнения диагноза и коррекции лечения может привлекаться кардиолог или кардиохирург, причем ВИЧ-инфекция не должна расцениваться как противопоказание к инвазивным лечебно-диагностическим процедурам, если в таковых возникает необходимость.

ГЛАВА 21. ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В главе рассматриваются совершенно неизвестные для большинства врачей клинические аспекты ВИЧ-инфекции. В настоящее время многие патогенетические механизмы развития легочной гипертензии у больных ВИЧ-инфекцией остаются неясными. Однако, приведенные в главе данные о подходах к диагностике и лечению, а также влиянию ВААРТ на течение легочной гипертензии могут быть исключительно полезны врачам, осуществляющим лечение больных инфекцией ВИЧ.

ГЛАВА 22. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛНЫХ ПУТЕЙ

Глава посвящена заболеваниям дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией. Бронхиты и пневмонии бактериальной этиологии являются одной из основных причин госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов в России и других странах региона. В таблице 2 авторы представляют рентгенологические признаки заболеваний дыхательных путей, знание которых крайне необходимо врачу для проведения дифференциального диагноза и своевременного назначения адекватной терапии.

ГЛАВА 23. ВИЧ-1-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И МИЕЛОПАТИЯ

Глава имеет важное значение дла специалистов стран СНГ исходя из того, что ведение ВИЧ энцефалопатии и миелопатии широко не рассматриваются в протоколах ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март, 2004 года). Однако, ВИЧ-энцефалопатия является довольно частым осложнением ВИЧ инфекции и в отсутствие антиретровирусной терапии возникает у 15-20% ВИЧинфицированных. Следует отметить, что глава не была включена в издание книги 2003 года и была добавлена в данном издании, что также указывает на важность рассмотренного вопроса.

Авторы исчерпывающе рассматривают клиническую картину ВИЧ-энцефалопатии. Наглядно приведены когнитивные, эмоциональные, двигательные и вегетативные проявления в виде таблиц, также тщательно описаны психоневрологические и психиатрические симптомы. В главе предложена классификация Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга для градации ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений и степеней тяжести, которая широко используется в разных странах. В главe освещаются диагностические меры ВИЧ-энцефалопатии, также перечислены заболевания для диференциальной диагностики и методы обследования для исключения этих заболевании. Авторы компететно обсуждают стратегию и цель лечения ВИЧэнцефалопатии антиретровирусными препаратами. Также рассматрывают некоторые исследуемые в настоящее время препараты, на фоне которых отмечена тенденция клинического и нейропсихического улучшения, однако ни один из них пока нельзя рекомендовать для всех больных (селегелин, нимодипин, лексипафант и антиоксидантное средство CPI-1189). В главе также освещается очень важный и современый вопрос о значении вирусной нагрузки в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) у больных с ВИЧэнцефалопатией и роль вирусной нагрузки в СМЖ и плазме в оценке эффективности лечения энцефалопатии АРВ медикаментами. Авторы также предоставляют сведения о вакуолярной миелопатии.

Глава особенно важна и интересна для специалистов стран СНГ, так как она дополняет и обогащает очень краткую информацию о ВИЧ-энцефалопатии существующую в протоколах ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и

12

СПИДе. Также стоит отметить, что справочная литература такого типа и формата на русском языке отсутствует, что придает этой главе особую ценность.

Подводя итоги можно сказать, что представленная глава содержит новейшую и надежную информацию о клинической картине, диагностике и лечении ВИЧ-энцефалопатии и миелопатии. Глава представляет значительный интерес для работников здравоохраниения стран СНГ.

ГЛАВА 24. НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В главе представлены наиболее часто встречаемые при ВИЧ-инфекции заболевания нервно-мышечной системы, такие как периферические полинейропатии, полирадикулопатии, миопатия. Показана частота встречаемости этих заболеваний на безманифестной и симптоматической стадиях болезни, причины их развития. Описана клиническая картина первичной и вторичной полинейропатии на разних стадиях ВИЧинфекции, острые и хронические формы и исследования, которые позволяют установить диагноз. Обращено внимание на возможность развития лекарственной нейропатии у части больных, получающих диданозин, ставудин, зальцитабин и некоторые другие препараты. Авторы подчеркивают трудности диагностики нуклеозидной нейропатии и признаки, позволяющие уточнить причины появления симптоматики.

Кратко и достаточно информативно представлена клиническая картина, диагностика и лечение миопатии, которая развивается у 1-2% ВИЧ-инфицированных.

Представлен алгоритм проведения обследования больных с нервно-мышечными заболеваниями, особенности лечения, а также рекомендации для практикующих врачей перечень литературных источников для консультаций.

Данная глава написана достаточно кратко, просто и доступно для понимания и использования медицинскими работниками в регионе.

ГЛАВА 25. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

В главе описаны психические растройства, которые наблюдаются у больных ВИЧинфекцией. Рассматриваються основные причины их появления и развития и обосновывается необходимость ранней диагностики и лечения. Обращается внимание на самое частое проявление психического растройства – депрессию, которая регистрируется почти у 40% ВИЧ-инфицированных и может служить причиной суицидов, нарушая, как указывают авторы, физическое, социальное и личное благополучие человека.

Кратко изложены основные проявления депрессии, ощущения и жалобы больных. Предложены диагностические приемы, позволяющие заподозрить и распознать депрессию, а также перечень критериев, которые помогают определить характер симптомов. Авторы рекомендуют использовать при депрессии два вида лечения: медикаментозную терапию и психотерапию. В разделе представлена тактика лечения, которая включает несколько этапов и длится до 6 месяцев. В целом предлагается использовать стандартные схемы лечения антидепрессантами, комбинируя разные препараты. При этом рекомендуется учитывать, что в случае глубоких психических растройств следует обратиться за помощью к опытному специалисту.

Помимо антидепрессантов, используемых в практике лечения депрессий, для ВИЧинфицированных рекомендуют применять ингибиторы обратного захвата серотонина, которые эфективны и хорошо переносятся больными. Приводятся данные литературы, которые требуют внимательного отношения к этим препаратам, поскольку отмечается риск суицидов у детей и подростков после приема ингибиторов. Приведен перечень препаратов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, дозы применения и, что особенно

Кратко излагаются данные о неотложной помощи при психических растройствах и мерах по их купированию.

13

Глава содержит перечень литературы, которая может быть использована для дополнительной информации. Материал, приведенный в данной главе, несомненно представляет интерес и помогает врачу, занимающемуся лечением ВИЧ-инфекции, принять правильное решение.

ГЛАВА 26. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ РОДИТЕЛЯМИ

Глава очень важна для усовершенствования теоретических и практических навыков врачей-инфекционистов, а также для повышения уровня знаний врачей, которые проводят специфические исследования по ВИЧ-инфекции и репродуктивной функции.

В данной главе приводится обзор ситуации планирования семьи при подтвержденном статусе ВИЧ-инфекции у обоих или у одного из партнеров. Освещены вопросы безопасности применения очищенной спермы, консультирования партнеров перед зачатием, нарушения репродуктивной функции, а также затронуты психосоциальные аспекты, являющиеся немаловажным компонентом планирования семьи в целом.

Материал данной главы представляет современную информацию и для многих специалистов содержит новую информациею о существующих методах безопасного оплодотворения. Несомненно, этот материал будет очень интересен специалистам разного профиля. В России и некоторых других старах региона методы планирования семьи, описанные в данной главе, начинают находить применение, и данные рекомендации, несомненно, важны для практикующих врачей, консультирующих семьи ВИЧинфицированных.

ГЛАВА 27. ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ПКП)

В главе представлен материал, посвященный предупреждению заражения ВИЧ в случае проникновения в организм человека биологической жидкости, содержащей вирус иммунодефицита. Особенно это важно знать и использовать в медицинской практике, а также при оказании помощи после случайных травм или использовании общих шприцов и игл потребителями инъекционных наркотиков.

Важным разделом является определение степени риска при контакте с инфицированным материалом, который зависит от количества вирусных частиц в жидкости, а также от длительности контакта. Использованы рекомендации по постконтактной профилактике 2002 года, в которых представлены сравнительные данные по оценке индивидуального риска и риска при незащищенном половом контакте. Дано обоснование механизма защитного действия антиретровирусных препаратов в первые часы после травмы, изложены этапы работы по ПКП, обращается внимание на необходимость применения экстренных мер в зависимости от вида повреждения, например, выдавливание крови из места укола, промывания и дезинфекции его.

Объясняется основной принцип ПКП – наиболее важным является время начала ПКП после контакта, она оптимальна до 24 часов и неэффективна после 72 часов. Приведена современная рекомендация по схеме и продолжительности приема АРВпрепаратов – прием комбинации 2 нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы в течение 4 недель. Представлен перечень препаратов, их комбинаций, возможные осложнения и побочные эффекты после их применения. Подчеркивается необходимость консультирования пострадавшего по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, тестированием, соблюдением режима приема лекарств. Предлагается обследоваться не только на ВИЧ, но и на вирусы гепатита В и С. Всем пострадавшим следует оказать психологическую поддержку.

Представленный раздел важен в плане возможности использования его рекомендаций для защиты профессиональной деятельности медицинских работников, снятию страха перед оказанием помощи больным СПИДом, особенно в хирургической и другой специализированной практике. Материал предельно систематизирован и может быть рекомендован для лечебно-профилактических учреждений любого профиля.

ГЛАВА 28. ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Большой по обьему раздел монографии посвящен описанию препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, СПИДа, оппортунистических и других заболеваний, связанных с ними. В сжатой и доступной форме приводятся необходимые

14

предосторожностях. Даются источники для более детальной информации в интернете и печатных изданиях.

Наибольший интерес представляют антиретровирусные препараты, среди которых и новые, еще мало применяемые в странах СНГ лекарственные средства, такие как Кивекса (Эпзиком), Типренавир (Аптивус), Фосампренавир (Лексива), Эмтрицитабин (FTC), Энфувирид (Т20). Приведено несколько препаратов для лечения туберкулеза, а также указаны антимикробные, антивирусные и противогрибковые препараты, краткий перечень интерферонов.

Однако, глава не содержит информации о препаратах для лечения различных системных растройств, которые сопровождают ВИЧ-инфекцию, отсутствуют сведения о лекарственные средства для лечения заболеваний, связанных с поражением нервной и других систем организма, мало внимания уделяется лечению побочных эффектов.

В целом, представленную главу можно рассматривать как краткий фармакологический справочник в области ВИЧ-инфекции, который представляет несомненный интерес для практикующих врачей региона.

ГЛАВА 29. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

В данной главе подробно представлены лекарственные взаимодействия между основными группами антиретровирусных препаратов (НИОТ, ННИОТ и ИП), а также отдельными лекарственными средствами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции, вторичных и сопутствующих заболеваний. Практически все ИП и ННИОТ метаболизируются ферментами системы цитохрома Р450 гепатоцитов (главным образом изоферментом CYP3A4). Так, противотуберкулезные препараты (рифампицин и рифабутин) являются выраженными индукторами системы цитохрома Р450 и при их одновременном назначении (особенно рифампицина) с ИП, концентрации в крови последних значительно снижаются. В связи с этим при одновременном назначении ВААРТ и противотуберкулезных препаратов необходимо осуществлять коррекцию суточных дозировок препаратов. Использование низких доз (100-200 мг/сутки) препарата ритонавир в сочетании с другими ингибиторами протеазы приводит к существенному увеличению концентрации и удлинению периода их выведения из крови, что позволяет уменьшить суточные дозировки ингибиторов протеазы и кратность их приема (до 1-2 раз в сутки). Представленная в главе информация представляет значительный интерес для специалистов региона.

Сентябрь 2006 г.

Ссылки:

1.Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, 2006. Исполнительное резюме. ЮНЭЙДС, 2006. Стр. 3.

2.Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, 2006. Исполнительное резюме. ЮНЭЙДС, 2006. Стр. 4.

3.Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, 2006. Исполнительное резюме.

ЮНЭЙДС, 2006. Стр. 12.

4."From '3 by 5' to Universal Access". Kevin De Cock, M.D., Director, World Health Organization's Department of HIV/AIDS. Plenary: Advancing Treatment and Universal Access - A Report on State-of-the-Art and Progress 8/16/2006. XVI International AIDS Conference, Toronto. http://www.kaisernetwork.org/health_cast/hcast_index.cfm?display=detail&hc=1798

5.Scaling up HIV/AIDS prevention, treatment and care: a report on WHO support to countries in implementing the “3 by 5” Initiative. 2004-2005. WHO, 2006. Стр. 115.

6.Scaling up HIV/AIDS prevention, treatment and care: a report on WHO support to countries in implementing the “3 by 5” Initiative. 2004-2005. WHO, 2006. Стр. 116.

7."From '3 by 5' to Universal Access". Kevin De Cock, M.D., Director, World Health Organization's Department of HIV/AIDS. Plenary: Advancing Treatment and Universal Access - A Report on State-of-the-Art and Progress 8/16/2006. XVI International AIDS Conference, Toronto. http://www.kaisernetwork.org/health_cast/hcast_index.cfm?display=detail&hc=1798

8.Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ. Версия 1, ВОЗ, 2004.

15

9.Доклад 2006 года о глобальной эпидемии СПИДа. ЮНЭЙДС, Май 2006 года.

Стр.15.

БЛАГОДАРНОСТИ:

Прежде всего мы бы хотели поблагодарить авторов, любезно предоставивших Американскому международному союзу здравоохранения неэксклюзивное право на перевод данной книги на русский язык для использования в Региональном учебно-информационном центре по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии и нашими уважаемыми коллегами из Евразии.

Мы также благодарны таким ведущим специалистам по вопросам организации и лечения ВИЧ/СПИДа из Грузии, Казахстана, России и Украины, которые любезно согласились войти в состав редакционного комитета и отрецензировать предложенный материал (июнь-сентябрь 2006 г.).

•Светлана Антоняк, заведующая отделением ВИЧ-инфекции, Научноисследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского Академии медицинских наук Украины, Киев, Украина

•Евгений Воронин, главный врач, Научно-практический центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

•Исидора Ерасилова, генеральный директор, Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения Казахстана, Алматы, Казахстан

•Галина Коровина, руководитель, клиническая диагностическая лаборатория, Российская клиническая инфекционная больница, Санкт-Петербург, Россия

•Алексей Кравченко, ведущий научный сотрудник, Федеральный научнометодический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

•Тенгиз Церцвадзе, председатель Наблюдательного совета, директор Научноисследовательского центра инфекционных болезней, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия

•Алла Щербинская, директор, Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом Министерства здравоохранения Украины, Киев, Украина.

Особая наша благодарность международному эксперту Хосе Зунига, президенту и главному исполнительному директору Международной ассоциации врачей по проблемам ВИЧ/СПИДа (IAPAC), Чикаго, США, который любезно согласился принять участие в работе редакционного комитета Евразии, который состоялся в Торонто 13 августа 2006 года.

16