3 курс / Фармакология / Efferentnaya_terapia

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Под редакцией и при участии проф. А. Л. Костюченко

Эфферентная терапия — СПб: ООО «Издательство Фоли-

ант», 2003. — 432 с.

ISBN 5-93929-057-4

На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единство афферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал: «Медицина — есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего». Весь XX век знаменовался бурным расцветом и доминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезированы и синтезируются тысячи лекарств. Успехи в развитии эфферентной терапии гораздо более скромны. Более-менее законченную форму приобрели лишь острая и хроническая почечная заместительная терапия(гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) и афферезные технологии (LDL-аферез, плазмаферез и др.).

Монография впервые в нашей стране обобщает достижения отечественной клинической медицины и мировой науки по применению методов очищения крови в комплексном лечении внутренних болезней. В ее основу положен опыт работы Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-меди- цинской академии, созданного проф. К. Я. Гуревичем в 1987 году. В книге рассмотрены современные возможности эфферентной терапии и технологические основы активных методов гемокоррекции. Обоснованы и разобраны реальные методики перфузионных методов эфферентной терапии с точки их применения при острых отравлениях, ревматических заболеваниях, болезнях печени и почек, при заболеваниях легких, эндокринной патологии и нарушениях метаболизма. Показаны особенности базисной фармакологической терапии при ее использовании на фоне методов экстракорпоральной гемокоррекции как основного элемента, закрепляющего успех лечения. Освещены перспективы дальнейшего развития эфферентной терапии.

Книга предназначена для терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов отделений эфферентной терапии, интернов и студентов старших курсов.

EFFERENT THERAPY

Edited by prof. Alfred L. Kostyuchenko

Efferent therapy - SPb: «Foliant», 2003. — 432 p.

During all history of medicine there has been an indissoluble unity of afferent and efferent methods of treatment of the patients. Even Hippocrates wrote: "the Medicine - is addition and taking: taking of all excessive, addition of missing". All the XXth century was marked by a heyday and dominance of pharmacological (afferent) therapy. Thousands of medicines have been synthesized and are synthesized. The successes in development of efferent therapies are much more modest. Only acute and chronic renal replacement therapy (haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration) and apheresis technology ( LDL-apheresis, plasmapheresis) have been developed.

The monography for the first time in the country extends achievements of national and international clinical medicine in application of methods of blood purification and modification in complex treatment of internal illnesses. The experience of the Clinical Center for extracorporeal detoxication of Medical-military academy, created by prof. K.Ya.Gurevich in 1987, provided the basis for the book. Current possibilities of efferent therapy and technological basis of extracorporeal hemocorrection methods is presented in the book. The experience of application of perfusion methods of efferent therapy in treatment of acute poisonings, rheumatic diseases, lung, liver and renal diseases, endocrine and metabolic disorders is represented. The features of drug therapy when it is used along with methods of blood purification are shown. The perspectives of further development in the area of efferent therapy are surveyed.

The book is intended for internists, intensivists, transfusiologists, other physicians using methods of blood purification in treatment of patients; interns and students.

Что мы делаем?

К экстракорпоральной гемокоррекции относят перфузионные операции направленного изменения клеточного и внеклеточного субстратного состава крови больного, в том числе белкового метаболитного, водно-электролитного или газового, путем ее вн'еорганизменной обработки на основе различных технологий(аферезных, мембранных или сорбционных).

Как это происходит?

Воздействие экстракорпоральной гемокоррекции на циркулирующую кровь и внутреннюю среду организма в целом комплексное. Его можно объяснять тремя группами эффектовспе- цифических, неспецифических и дополнительных. Особенности проводимой операции гемокоррекции позволяют корректировать внутреннюю среду больного в приоритетном для данной клинической ситуации лечебном направлении

Посвящается академику Юрию Михайловичу Лопухину, основоположнику эфферентной медицины

ПРЕДИСЛОВИЕ

Широкое внедрение эфферентной терапии и физических методов лечения в клиническую практику вызвало смещение приоритетов в сторону планируемого использования ее методов. 10—15 лет тому назад центр притяжения эфферентных методов лечения находился в медицине критических состояний. Основные решения по их включению в программы лечения принимались в хирургической интенсивной терапии и клинической токсикологии. По мере накопления опыта ажиотажность показаний сменилась взвешенным отношением к применению экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, особенно в специализированных областях хирургии, например,

вкомбустиологии.

Кнастоящему времени интерес к эфферентным методам лечения выходит за пределы этих областей клинической медицины, они получают все большее признание в неврологии и психиатрии, дерматологии. Однако наибольшее значение эфферентная терапия,

ипрежде всего экстракорпоральные методы гемокоррекции, поступательно приобретают в клинике внутренних болезней. К сожалению, до сих пор этот раздел эфферентной терапии характеризует накопление опыта, что находит отражение в публикациях периодической научной печати. И только авторский коллектив представляемой читателю монографии предпринял попытку обобщить накопленный опыт в направлении стандартизации подходов и технологической реализации решений. Такими решениями смогут воспользоваться интернисты, до сего времени остававшиеся вне притяжения к данной области специализированного лечения в повседневной клинической работе.

Основой монографии явились результаты постоянной работы специалистов, сотрудничавших с уникальной медицинской структурой в

рамках старейшего лечебного учреждения страны Российской -Во енно-медицинской академии с Клиническим Центром экстракорпоральной детоксикации. Созданный более 10 лет назад Клинический центр постепенно стал местом и обязательным участником комплексной терапии многих стационарных больных, которые проходили лечение в клиниках академии. Накопленный за это время клинический опыт, результаты постоянно проводимых научных исследований легли в основу и представлены в рамках данной работы.

Авторы оправданно начинают представление материала с освещения технологических основ активных методов гемокоррекции. Рассмотрению подлежали как основные перфузионные(сорбционные, аферезные, диализные), так и вспомогательные методы гемокоррекции, в основе которых лежат физические или химические воздействия на циркулирующую кровь. Представлены не только технологии (как делается), но и оценены их основные и вспомогательные эффекты (как действует), а также сформулированы основные показания к их применению в терапевтической клинике.

Конкретное рассмотрение практических основ экстракорпоральной гемокоррекции начинается с главы, которая посвящена применению ее методов при купировании острых отравлений (проф. А.Е. Сосюкин и др.). Опыт авторов, работающих в одном из старейших токсикологических стационаров Санкт-Петербурга, в то же время отражен в этой главе с опорой на результаты, накопленные отечественной клинической токсикологией. Несмотря на «жесткое» участие титульного редактора в окончательном оформлении текста работы, в этой главе, как и в последующих, посвященных лечению ревматических заболеваний (проф. А.Н. Власенко), а также гемокоррекции и детоксикации в пульмонологии (д.м.н. А.Н. Вельских), сохранено авторское видение проблем и авторские подходы в изложении собственного материала.

Последующие три главы последовательно посвящены использованию методов эфферентной терапии в гепатологии, нефрологии, эндокринологии. Если предыдущие главы имели четкую ориентацию на исследования, проводившиеся в условиях работы отдельных клиник академии (военно-полевой терапии, торакальной хирургии), то последующие главы больше отражали суммарный опыт ведения пациентов, которые проходили лечение во всех

терапевтических клиниках академии. Заметим, что в главе, посвяаьенной лечению нефрологических больных, авторы ограничили рассмотрение только использованием аферезных методов экстракорпоральной гемокоррекции при заболеваниях почек, отсылая читателя к специальным руководствам, освещающим заместительную почечную терапию при терминальной хронической почечной недостаточности. В главе по эндокринологической патологии рассмотрены не только вопросы эфферентной терапии при неосложненном течении основных эндокринных заболеваний(тиреотоксикоза, эндокринной офтальмопатии, сахарного диабета). Значительное внимание в ней уделено использованию эфферентных методов в купировании таких критических состояний, как тиреотоксический криз и диабетическая кома.

Отдельная большая глава (А.А. Соколов) посвящена применению эфферентных методов в лечении«болезней накопления» или так называемых тезаурисмозов. Автор убедительно показывает необходимость широкого использования таких методов при холестеринозе, подагре, болезни Коновалова—Вильсона, гемохроматозе и порфириях.

Считаем важным, что во многих случаях авторы обращают внимание не только на выбор и тактику проведения экстракорпоральной гемокоррекции, но и предоставляют читателю современные подходы к базисной медикаментозной терапии освещаемых заболеваний. Постоянно проводится мысль, что наибольшего успеха удается достигать только в тех обстоятельствах, когда эфферентная терапия сочетается с оптимальной для данного конкретного пациента базисной терапией.

В заключение рассмотрены перспективы применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в тех областях, которые пока еще не охвачены повседневной работой академического центра детоксикации. Это позволяет надеяться на дальнейшее расширение сферы применения эфферентной терапии в комплексном лечении пациентов с различными терапевтическими заболеваниями.

В целом, оценивая данную работу, можно с уверенностью утверждать, что первая в нашей стране и на всем пространстве СНГ монография по эфферентной терапии при внутренних заболеваниях окажется полезной клиницистам различного уровня. Она позволит принимать обоснованные решения об использовании таких методов в своей практике, рационально оценивать полу-

ченные результаты и добиваться взвешенного подхода к применению этих методов в своей повседневной работе, там, где есть возможности для их применения. Она заставит организаторов здравоохранения решаться на создание структур, обеспечивающих проведение экстракорпоральной гемокоррекции для стационарных больных в широком спектре и полном объеме несмотря на существенные, но необходимые затраты для их организации и эффективного функционирования.

Директор Петербургского городского центра гемокоррекции заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии Петербургской МАПО К.Я.Гуревич

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Современная клиника внутренних болезней представляет широкие возможности для применения методов эфферентной терапии. До последней четверти нынешнего столетия экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГК) реализовывалась в форме высокообъемного тотального гемафереза (операции замещения крови) и гемодиализа, который нашел применение при лечении больных с острой и хронической почечной несостоятельностью и пострадавших с некоторыми формами острых отравлений. Совершенствование мембранных технологий, которое продолжается и сегодня, позволило не только обеспечить возможность длительного, многолетнего хронического диализа, но и обеспечило расширение сферы применения этих технологий в практику лечения отечных синдромов и застойной недостаточности кровообращения.

После клинического внедрения операций гемосорбции на неселективных угольных сорбентах [13, 16], наряду с практикой лечения неотложных состояний, эти методы эфферентной терапии с середины 70-х годов сразу получили распространение и в клинике внутренних болезней [15, 18]. Гемосорбцию начали приме-

нять в лечении больных с иммунокомплексными поражениями легких, бронхиальной астмой, тяжелыми острыми пневмониями [4, 11, 23], в комплексном лечении атеросклероза различной локализации, в том числе и у больных ишемической болезнью сердца [6, 12, 17], в терапии аутоиммунных заболеваний [10], ревматических болезней [25], в частности, ревматоидного артрита [1, 20] и системного васкулита [24]. Предпринимались попытки применять гемосорбцию в комплексном лечении таких заболеваний пищеварительного тракта, как неспецифический язвенный колит [8], хронические заболевания печени [9, 19] и даже язвенная болезнь желудка [5].

Однако, несмотря на публикации обнадеживающих результатов, наиболее объективными исследователями была выяснена недостаточная эффективность такой сорбционной технологии при ее избыточной агрессивности. В настоящее время гемосорбция на неселективных угольных сорбентах сохранила свое значение прежде всего при лечении пациентов в токсикогенной фазе многих видов острых пероральных отравлений.

К концу 80-х годов интерес отечественных клиницистов сместился в направлении терапевтического гемафереза. Многие виды гемафереза могут быть выполнены ручным или дискретным способом, но создание совершенных сепараторов крови, использующих центрифужную технологию и работающих в замкнутом перфузионном контуре «пациент -» аппарат гемафереза -» пациент», существенно расширило возможности такого вида экстракорпоральной гемокоррекции.

Исходя из принципиальных особенностей компонента крови, удаляемого в интересах эфферентной терапии, гемаферез различают как плазмаферез и цитаферез. Иногда оправдано одновременное центрифужное удаление как плазмы, так и клеток крови в ходе плазмолейкоцитафереза или плазмотромбоцитафереза.

Получила дальнейшее развитие имембранная технология экст-

ракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении тех-

нического совершенствования гемодиализа, но, что очень важно, и различных вариантов фильтрации крови— гемофильтрации и изолированной ультрафильтрации, гемодиафильтрации, мембранного плазмафереза и каскадного плазмафереза с возможностью разделения и направленного удаления содержащихся в плазме факторов патогенности, прежде всего глобулинов и парапротеинов.

Эффективность гемокоррекции может быть значительно повышена за счет комбинированных операций, в которых достигается усиление детоксицирующего эффекта за счет одновременно проводимой плазмосорбции, отмывания возвращаемых эритроцитов и гемореологического эффекта применением малопоточной оксигенации крови и (или) лазерного облучения. Хотя в ряде ситуаций, как показано в рандомизированных исследованиях, клиническая эффективность изолированного использования электромагнитной технологии обработки крови, например, внутрисосудистого лазерного облучения, почти не отличается от эффективности курса плацебо-процедур [7]. Иногда при лечении некоторых форм иммунопатологии, например, пациентов с тяжелым течением системной красной волчанки предложено включать спленоперфузию через цельную ксеноселезенку или ее срезы[22].

Возможно включение в гемокоррекцию дополнительной обработки крови, например, замораживания забираемой плазмы, чтобы добиться полимеризации макромолекул (IgM, липопротеинов и др.) с последующим отделением криопреципитата сорбцией [2] или фильтрацией [27]. Лимфоциты, полученные при

цитаферезе, могут быть экстракорпорально модулированы - ти могеном, диуцефоном или интерлейкином-2, чтобы затем использоваться при лечении токсико-аллергических реакций на медикаменты [10] или для повышения активности Т-лимфоци- тов-киллеров при лечении больных с затяжным сепсисом или в целях адаптивной терапии генерализованного рака[28]. Во многих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате гемафереза, могут быть закреплены и поддержаны применением такого технологически простого метода эфферентной терапии, как энтеросорбция. И это требует представления о месте этого метода в общей концепции гемокоррекции.

Энтеросорбция (ЭС) является одним наиболее древних методов активной детоксикации: целительные свойства угольных энтеросорбентов отмечали лекари древнего Египта, Гиппократ и его ученики в древней Греции, врачи средневековой Руси. В XVIII веке в С.-Петербурге Т.Е. Ловиц подвел теоретическую базу под применение энтеросорбции как метода лечения при соматической патологии и острых отравлениях. Лишь спустя 2,5 тысячи лет после возникновения первой из известных медицинских школ на острове Кос, в середине 60-х годов нашего столетия, в историю энтеросорбции вновь вернулось имя Гиппократа. Греческий врач Hippocratos Jatzidis внес новые важные элементы в развитие энтерального пути активной детоксикации.

Основу данного метода детоксикации составляет применение энтеросорбентов — лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание экзогенных и эндогенных веществ и субстанций в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Имеется широкое разнообразие таких препаратов в химической структуре: в качестве энтеросорбентов могут выступатьактивированные угли (карболен, карбактин, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина

(полифепан, лигносорб), сорбенты на основе кремнийорганическых соединений — силикагели, ионообменные материалы (на калий, кальций, холестерин и желчные кислоты), минеральные энтеросор-

бенты — цеолиты, производные полиметилсилоксана (аэросил, энте-

росгель), поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), а также пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина. По селективности к связыванию токсических субстанций разли-

чают неселективные, селективные монофункциональные и селективные би- и полифункциональные энтеросорбенты.

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящего от особенностей гомеостаза всего организма. Нарушение функциональной системы детоксикации и метаболической коррекции и накопление в крови различных эндогенных токсических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до ЦИК) вызывает их повышенное поступление в просвет желудоч- но-кишечного тракта. За счет сбалансированности процессов поступления в просвет желудочно-кишечного тракта и всасывания различных веществ происходит рециркуляция основных компонентов крови и химуса: в выделении в просвет желудка и кишки участвуют все железы желудочно-кишечного тракта, печень и поджелудочная железа. Кроме того, имеет значение вмешательство энтеросорбента в процесс так называемой печеноч- но-кишечной рециркуляции некоторых метаболитов и за счет этого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо.

Наиболее эффективен пероральный путь использования энтеросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Удаление перорально поступивших ксенобиотиков при энтеросорбции с наибольшей скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей кишки, в двенадцатиперстной кишке, кроме того, начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гидролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — микробных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих ЭТС, бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при острых отравлениях зависит от путей поступления яда в организм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндотоксикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, от структуры сорбатов (ксенобиотиков или ЭТС) и вида сорбента [3]. В терапевтической клинике наибольшее распространение получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но, как правило, этот метод детоксикации и гемокоррекции используется в сочетании с методами гемафереза.

Общие клинические проблемы. Следует учитывать несколько общих тенденций при применении ЭГК. Во-первых, вне зависимости от вида патологии наиболее яркие клинические результаты удается получать при самых тяжелых формах заболеваний, резистентных к специфическому лечению. Во-вторых, гемаферез наиболее эффективен только в сочетании со специфическим медикаментозным лечением, которое часто не давало клинических результатов само по себе. В-третьих, изменение уровня рутинных маркеров патологии, например, сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК, других ЭТС нередко напрямую не может стать критерием терапевтического успеха операции, что заставляет искать новые критерии, например, опираться на динамику уровня неоптерина в крови[21].

Накопленный опыт позволяет считать абсолютно необходимым проведение гемокорригирующего лечения в клинически неотложных ситуациях, когда попытки коррекции иммунологической или токсической агрессии с помощью традиционных лечебных мер оказываются несостоятельными.

На достижение желаемого результата оказывает влияние несколько факторов:

•физико-химические и иммунологические характеристики суб станций, которые предполагается удалить;

•скорость синтеза этих субстанций и их распределение между внутрисосудистым и внесосудистым пространством, а также возможность их осаждения на эндотелиальной выстилке;

•адекватность сочетания гемокоррекции с базисным медика ментозным лечением;

•нередкая необходимость сочетания перфузионных методов гемокоррекции с энтеросорбцией, а также усиления достига емых эффектов за счет дополнительной обработки крови с применением лучевого воздействия (ультрафиолетовым об лучением или видимым светом) или ее экстракорпоральной оксигенации;

•выраженность предшествующего органического дефицита, ибо обратимость существенных анатомических повреждений острым изменением внутренней среды организма сомнительна;

•выбор среды для плазмовозмещения, которая иногда играет решающую роль для достижения клинического эффекта, а не только для переносимости самого вмешательства. Например, при операции по поводу тромботической тромбоцито-