3 курс / Фармакология / Efferentnaya_terapia

мощью этого аппарата (переменное магнитное поле, напряженность 120 мТл, частота 60—200 Гц, продолжительность импульса 50 мс) у больных с ИБС и ишемической болезнью головного мозга позволила добиться улучшения различной степени выраженнности практически у всех больных. Значительно увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшились головные боли, головокружение, улучшились показатели центральной гемодинамики, в особенности исходно затрудненный венозный отток [48].

МГТ показана для лечения острых экзо- и эндотоксикозов при сочетанном использовании с методами искусственной - де токсикации организма с целью повышения их эффективности и дополнительной коррекции нарушений гомеостаза. Экстракорпоральная аутогемомагнитотерапия может применяться самостоятельно для коррекции вторичных метаболических нарушений при атеросклерозе и опосредованных им заболеваниях. Учитывая сложность выполнения агрегационных тестов, простым и достаточно информативным способом контроля за эффективностью МГТ является определение изменения после МГТ показателя гематокрита, СОЭ и уровня в крови«средних молекул»: лучшему результату по агрегационным тестам соответствует наибольшее уменьшение значений этих показателей.

Комбинированные и сочетанные методы экстракорпоральной гемокоррекции

При проведении экстракорпоральной гемокоррекции могут применяться как какой-либо один, так и различные методы ЭГК, может изменяться их интенсивность и направленность. Часто для достижения желаемого результата необходимакомбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре или выполнениесочетанных операций друг за другом или параллельно, но с использованием разных экстракорпоральных контуров. Это позволяет потенцировать эффекты основной экстракорпоральной операции, дополнять их, нивелировать ее отрицательное действие или увеличивать селективность[6, 20]. Возможные варианты комбинированных и сочетанных экстракорпоральных операций представлены в табл. 1.16

Таблица 1.16

Основные комбинированные и сочетанные экстракорпоральные операции

Так, при печеночной недостаточности методы ЭГК применя-

ют для удаления:

•аммония, нарушающего цикл трикарбоновых кислот в моз говой ткани, вызывающего повреждение мембран нейронов;

•меркаптанов, сульфоксидов и фенолов, ингибирующих митохондриальное дыхание, АТФ-азу, фосфофруктокиназу;

•полиненасыщенных жирных кислот, угнетающих активность гликолитических ферментов;

•ароматических аминокислот, вызывающих энцефалопатию;

•эндотоксина кишечной палочки, повреждающего гепатоци-

ты, угнетающего процесс мочевинообразования.

При почечной недостаточности с помощью методов ЭГК про-

водят элиминацию из организма уремических токсинов и неидентифицированных гуморальных веществ, среднемолекулярных олигопептидов.

При инфекционных заболеваниях и бактериальных инфекциях, кроме продуктов измененного метаболизма, при ЭГК удаляются экзо- и эндотоксины и сами патогенные микроорганизмы. Имеются сведения о разрушении микробных клеток, в частности, лептоспир при их контакте с поверхностью сорбента.

Вплотную к детоксикации, возможно, примыкает антиоксидантный эффект экстракорпоральных операций. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. Существенную роль играет в этом и определенная травма форменных элементов в экстракорпоральном контуре, поскольку основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутриклеточно.

Следует заметить, что при проведении методов ЭГК одновременно удаляется значительное количество веществ, которые обладают биорегуляторными эффектами. Элиминируются медиаторы воспаления, продукты кининогенеза, ферменты, гормоны и другие субстанции, обладающие биологической активностью. При контакте с поверхностью сорбентов и мембран под воздействием электромагнитных технологий происходит каталитиче-

ская биотрансформация токсических и биорегуляторных - ве ществ, десорбция с поверхности клеток крови и транспортных белков и элиминация лигандов различной природы, токсических веществ, микроорганизмов, рецепторных структур. Это про-

является повышением дзета-потенциала клеток, увеличением их электрофоретической подвижности [3, 43, 47].

Элиминация и модификация токсических и биологическиакхивных веществ в ходе операций ЭГК приводит к разрыву имеющихся порочных кругов, улучшению работы функциональной системы (ФУС) детоксикации. Этим проявляется так называемый «деблокирующий» эффект ЭГК.

Второй специфический эффект методов ЭГК — реокоррекция. Любая операция ЭГК воздействует практически на все звенья (плазменное, клеточное и сосудистое), определяющие текучесть крови. Удаление, например, в ходе плазмафереза фибриногена, глобулинов, парапротеинов, других грубодисперсных белков отчетливо снижает вязкость плазмы. В ходе операции за счет каталитической активности поверхности сорбентов и массообменных устройств изменяются функциональные свойства мембран клеток крови, в частности, повышается пластичность и снижаются агрегационные свойства эритроцитов. Значительно уменьшается количество эритроцитов с дефектами мембран и старых функционально малоактивных форм. Многие авторы отмечают в ответ на ЭГК снижение способности эритроцитов к агрегации и дезагрегацию уже сформировавшихся эритроцитарных агрегатов из-за нарушения мостиков в агрегате вследствие сорбции фибрина и гамма-глобулинов, повышения электростатического распора между клетками в результате очищения от адсорбированных на их поверхности молекул. Все это приводит к снижению кажущейся и динамической вязкости крови при различных скоростях сдвига, улучшению показателей эластичности форменных элементов.

В то же время имеются данные и о негативном влиянии сорбционных методов на реологические показатели, в частности на агрегационную способность тромбоцитов. Ее увеличение происходит из-за активации тромбоцитов при контакте с элементами экстракорпорального контура. Однако улучшение вязкостных характеристик плазмы и эритроцитов превалирует над этим эффектом. Кроме того, ускоренное удаление гиперактивированных тромбоцитов и изменение функционального состояния их мембран можгут сообщать их пулу более полноценное функционирование в виде обратной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных сред, применяемых в сочетании с ЭГК. Возни-

кающая после тех или иных вариантов экстракорпоральных гемокорригирующих операций относительная тромбоцитопения (элиминационного или гемодилюционного характера) приводит к более оптимальному функционированию всей системы«мега- кариоцит-тромбоцит».

Наконец, активное выведение сосудо-активных веществ, направленное изменение газового состава крови в ходе комбинированных операций ЭГК способствуют вазодилатации и улучшению гемодинамических показателей. Происходит увеличение объемных показателей кровообращения, ударного и минутного объема работы левого желудочка. Уменьшается общее периферическое сопротивление. Положительная динамика реологических и гемодинамических показателей реализуется улучшением микроциркуляции, возрастанием транскапиллярного режима, оптимизацией кислородного снабжения органов и тканей, нормализацией измененного тканевого метаболизма. Это также приводит к улучшению деятельности ФУС детоксикации.

Еще одним специфическим эффектом операций ЭГК является иммунокоррекция. Она, как и другие эффекты, достигается несколькими механизмами. Механическое удаление из кровяного русла антигенов и антител, в том числе аутологичных, «разгружая» на какой-то промежуток времени специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение активности и надежности функционирования этих систем. Нормализуются показатели, характеризующие степень аллергизации организма — титры гемагглютинирующих микробных и тканевых антител, иммуноглобулинов, реакции бласттрансформации лимфоцитов с различными антигенами. Кроме непосредственной элиминации, возможен отрыв некоторых антигенов от их белковых носителей, например, отрыв гаптенов от преальбуминов при лечении больных с гаптен-индуцированными аллергозами.

Одним из основных механизмов считается снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК), объясняющееся, кроме элиминации, изменением их физико-химических свойств, снижением способности фиксировать комплемент, повышением сродства к фагоцитам, индукцией высокоаффинных к антигенам антител, повышением функциональной активности клеток, ответственных за миграцию и переработку ЦИК.

Существенное значение имеет и удаление иммунокомпетентных клеток при лейкоцитаферезе и задержка их на сорбенте при

гемосорбции и лимфосорбции. При сорбционных операциях происходит модификация оставшихся клеток— восстановление фосфолипидного состава клеточной мембраны, нормализация транспорта кальция, активация аденилатциклазной системы, снятие блока с рецепторов, изменение их структуры. Важность удаления активированных иммунокомпетентных клеток -под тверждает работа Е.Н. Амосовой и соавт.[2], которые проводили гемосорбцию на ДНК-содержащем сорбенте при системной красной волчанке. Авторы не получили послеоперационного «рикошета» — активации синтеза антител той же специфичности, являющегося наиболее серьезным нежелательным эффектом селективной иммунной плазмосорбции. Наиболее вероятной причиной этому явлению, по их мнению, может быть сорбция примированных ДНК В-лимфоцитов, на поверхности которых экспрессировано большое количество специфических антител. Взамен удаленных клеток из костного мозга поступают менее зрелые клетки, несенсибилизированные к тканям организма и более чувствительные к гормонам и лекарственным препаратам, обладающие, кроме иммунных, еще трофическими и морфогенетическими свойствами [59].

Не вызывает сомнения активирующее влияние методов ЭГК на неспецифическую резистентность организма. Повышается бактерицидная активность сыворотки, содержание комплемента, лизоцима, функциональная активность фагоцитарной системы с увеличением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофилов, нормализуются показатели спонтанной миграции лейкоцитов.

К третьему механизму иммунокоррекции относится оптимизация активности функционирования элементов моноцитар- но-макрофагальной системы. Она вызвана изменением функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток. Кроме того, после перфузионных операций изменяется соотношение лимфокинов, факторов роста и других регуляторов активности иммунокомпетентных клеток.

Необходимо отметить, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, сохраняется в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной«разгрузки». Возможно, период пониженной антигенной нагрузки используется для перестройки активности механизмов связывания и выведения антигенов.

Неспецифические эффекты

Неспецифические эффекты ЭГК [6, 20] определяются прежде всего контактом с поверхностями магистралей и массообменных устройств. При этом индуцируются реакции тех систем организма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю среду чужеродных субстанций, несмотря на стремление разработчиков экстракорпорального оборудования к полной биологической совместимости материалов, избираемых для производства устройств, составляющих экстракорпоральный контур.

Изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определение «стресс», может быть также включено в состав неспецифических патогенетических механизмов сорбционной терапии. Стрессовые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, связанные с волнением пациента и ожиданием экстракорпоральной операции, попаданием в психологически непривычную атмосферу операционной или процедурной, болевыми ощущениями при пункции и (или) катетеризации сосудов.

К неспецифическим эффектам в значительной мере можно также отнести кратковременную иммунодепрессию, максимально выраженную в течение1—3-х суток после операции, а также гемодинамические реакции, вызванные перераспределением жидкости и клеток крови. По-видимому, неспецифическим эффектом является и повышение чувствительности клеток и орга- нов-мишеней к лекарственным средствам, происходящее после экстракорпоральных операций. Появляется возможность снизить дозы глюкокортикостероидных препаратов, появляется эффект от ранее безуспешной антибиотикотерапии.

Дополнительные эффекты

Дополнительные эффекты ЭГК [6, 20]связаны с применением во время операции как обязательных, так и специальных медикаментозных средств: гепарина, глюкокортикостероидных препаратов, пластификаторов клеток крови, анти- и дезагрегантов, препаратов кальция, калия, магния, вено- и кардиотоников, а также инфузионных растворов и трансфузионных сред. За счет

специальных трансфузионных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфическое действие операций ЭГК, с другой — нивелировать или снизить отрицательные эффекты вмешательства. Хорошо известны эффекты таких самостоятельных лечебных методик, как управляемая гемодилюция, управляемая гемофилия, вазоплегия

иуправляемая гипотензия, компонентная гемотрансфузионная

иинфузионная терапия, форсированный диурез, дезагрегационная терапия, антибактериальная химиотерапия и т.д.

При применении в сочетании с ЭГК возможности этих методик расширяются. Так, например, направленное применение гемодилюции, реокорректоров значительно потенцирует специфический реокорригирующий эффект операций ЭГК. Экстракорпоральная детоксикация выигрывает при использовании в инфузионном сопровождении специальных детоксикационных сред, периферических сосудорасширяющих средств. Становится возможным применение больших доз даже относительно токсичных антибиотиков в расчете на их быстрое выведение при экстракорпоральной операции. Большое значение имеет получение возможности проведения адекватной трансфузионной программы в сочетании с экстракорпоральной дегидратацией у больных с синдромом гипергидратации при сердечной и почечной недостаточности.

Механизмы ЭГК

После рассмотрения эффектов операций экстракорпоральной гемокоррекции можно заключить, что в основе действия большинства из них лежат всего лишь несколько фундаментальных механизмов. Эти механизмы можно разделить на прямые и опосредованные. Наиболее изученными прямыми механизмами являются элиминация, биотрансформация и замеще-

ние (табл. 1.18).

Элиминация — механизм, подразумевающий под собой удаление каких-либо веществ, микроорганизмов из плазмы крови, лимфы с поверхности клеток, а в некоторых случаях и удаление клеток крови. Ее считают основным механизмом действия методов ЭГК, который часто определяет их эффективность. Элими-

наиионные возможности методов различаются в зависимости от типа удаляемой субстанции, связи ее с белками или клетками крови (табл. 1.19).

Таблица J . I 9

Выбор экстракорпоральной операции в зависимости от типа удаляемых субстанций

В большинстве случаев элиминация может быть выражена количественно. Наиболее распространенными расчетными показателями являются клиренс, диализабельность, коэффициент

ультрафильтрации, относительный клиренс и коэффициент просеивания.

Клиренс показывает, сколько миллилитров крови полностью очищается от вещества в минуту. Смысл понятия диализабельность идентичен понятию клиренс, но этот показатель рассчитывается для субстанций, содержащихся в диализной жидкости или замещающем растворе (субституате) с поправкой на их концентрацию на входе в массообменное устройство. Коэффициент ультрафилыпрации характеризует гидравлическую проницаемость мембранного массообменного устройства (диализатора, гемофильтра) и показывает, на сколько миллилитров за час изменится ультрафильтрация при увеличении трансмембранного давления на 1 мм рт.ст. Учет данных показателей особенно важен при проведении операций с выраженной детоксикационной направленностью, обладающих наибольшей элиминационной мощностью, таких как гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, при которых происходит обработка цельной крови.

Относительный клиренс (константа элиминации, процент эли-

минации) показывает, какая часть протекающей через массообменное устройство жидкости полностью очищается от вещества. Близким по значению параметром являетсякоэффициент просеивания, характеризующий долю вещества (средней или крупной молекулярной массы), фильтрующегося через гемоили плазмофильтр. Эти показатели необходимо учитывать при гемодиафильтрации, гемофильтрации, операциях с реинфузией эксфузируемых компонентов (плазмосорбция, лимфосорбция, различные варианты преципитации).

Наиболее проста оценка элиминации при проведении аферезных методов, при которых отсутствует реинфузия удаляемых компонентов крови, таких как плазмаферез, эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез и др., а также при обменном переливании крови. В этом случае достаточно знать только объем полученного компонента, а при цитаферезах также и концентрацию в нем клеток. Следует заметить, что суммарный элиминационный эффект операции ЭГК оценивается не только по этим показателям. Необходимо учитывать также время или объем перфузии, а также объем распределения удаляемого вещества в организме (объем воды тела, объем циркулирующей крови, плазмы и т.д.).

Биотрансформация — механизм, определяющий возникающие в ходе экстракорпоральной операции структурные, конформаххионные изменения веществ, рецепторов, клеточных мембпан, оболочек микроорганизмов, приводящие к их ускоренному выведению органами ФУС детоксикации. Так, сорбция на активированных углях по сути является примером перфузии крови или ее компонентов через мощный катализатор. Мембранные поверхности массообменных устройств, обладая стационарным электрическим потенциалом, могут также выступать в роли катализаторов. Варианты каталитической биотрансформации могут вносить существенный вклад в клинические эффекты гемоперфузии через ксеноорганы и их клеточные производные. Примером субстратной биотрансформации является экстракорпоральная оксигенация. Насыщение протекающей через оксигенатор крови кислородом, как правило, существенно выше, чем в естественных условиях. В этой ситуации окислительные реакции, в том числе ряд реакций трансформации ксенобиотиков, промежуточных субстанций нормального метаболизма, эндотоксинов бактерий смещаются в сторону образования конечных продуктов. Близкие эффекты наблюдаются при озонировании крови и непрямом электрохимическом окислении. К операциям гемокоррекции, основным механизмом действия которых является биотрансформация, относятся методы квантовой гемотерапии: кванты лучевой энергии активируют некоторые ключевые ферментные системы. Так, кванты излучения гелий-неонового лазера, взаимодействуя с активными центрами супероксиддисмутазы, вызывают реактивацию этого фермента. Под воздействием УФО крови происходит инактивация вирусных частиц. Клетки крови после ее фотомодификации начинают вырабатывать определенные регуляторные вещества пептидной природы.

Данный механизм изучается, как правило, при внедрении метода гемокоррекции в клиническую практику для лечения той или иной патологии. В дальнейшем его выраженность практически не оценивают из-за отсутствия доступных для широкого использования методов исследования.

Замещение — механизм, обусловленный не столько самой экстракорпоральной операцией, сколько сопутствующей трансФузионной и фармакотерапией, веществами и/или клетками, вводимыми с нативной донорской плазмой, криопрециптатом, кровью и т.д. Подтверждением его важности являются данные

P. Reinke et al. [88], показавшие лучшую выживаемость пациентов с сепсисом при проведении им плазмообменов, по сравнению с аналогичными пациентами, у которых использовали более мощные детоксикационные операции— продолжительную вено-ве- нозную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию. Наиболее значим вклад данного механизма в лечебный эффект экстракорпоральной операции при обменном переливании крови, плазмообмене и экстракорпоральной иммунофармакотерапии.

Прямые механизмы ЭГК лежат в основе ее опосредованных механизмов. Однако, выделение последних просто необходимо, так как достигаемая во время экстракорпоральной операции степень элиминации и биотрансформации обычно не сопоставима с получаемым клиническим эффектом, гораздо меньше его. Наибо-

лее известными опосредованными механизмами считаются «дебло-

кирование» функции органов и систем и восстановление чувствительности органов и систем к неироэндокринной регуляции и фармакологической коррекции. «Деблокирование» функции органов ФУС детоксикации проявляется улучшением работы почек, печени, легких, иммунной системы. При этом возрастают клиренсовые показатели почек и печени, улучшается оксигенация крови, уменьшается концентрация иммунных комплексов в плазме крови и т.д. Не до конца ясен генез восстановления чувствительности ор-

ганов и систем к неироэндокринной регуляции и фармакологической коррекции. Оно выражается в появлении эффекта от медикаментозной терапии у пациентов, ранее резистентных к ней [13].

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Принятие решения об использовании операций ЭГК должно исходить из общих клинических проблем, на которые следует взглянуть с двух направлений. Первое — насколько течение заболевания может быть изменено под влиянием перфузионной операции, а желаемый эффект может быть получен только за счет экстракорпоральной гемокоррекции или в сочетании с фармакологическим лечением. Второе — оправдает ли достигаемый

терапевтический эффект высокую стоимость курса гемокоррекции или пациент может получить равнозначный результат, используя Другие, более дешевые методы терапии [30].

Успех может быть достигнут в том случае, если врач имеет достаточно знаний и опыта относительно ряда аспектов его применения [97], а именно:

. механизмов действия данной гемокорригирующей операции;

. критериев оценки эффективности;

. физиологических реакций на операцию;

. показаний к применению той или иной операции;

•общих клинических проблем, связанных с операцией;

•побочных эффектов и осложнений, а также готовности к их коррекции;

•особенностей организации проведения таких операций. Как только решение об экстракорпоральной гемокоррекции

принято, необходимо сформулировать четыре позиции:

•выбрать функциональные критерии, гематологические и серологи ческие маркеры, характеризующие течение заболевания, и показа тели, использующиеся для проведения мониторинга с возможно стью изменения программы лечения в курсе гемокоррекции;

•решить практические аспекты, такие как тип операции, до ступ к кровеносной системе, объем операции, частоту опера ций, вид поддерживающей терапии;

•определить длительность курса, когда он должен быть начат и окончен, либо сколько должен продолжаться, если патоло гическое состояние является хроническим;

•скорригировать базисную медикаментозную терапию в тес ном сотрудничестве с лечащим врачом.

Операция ЭГК состоит из следующих этапов: премедикация,

сосудистый доступ, гемодилюция, стабилизация крови, основная часть операции, завершение операции, послеоперационное поддержание и развитие достигнутого эффекта [19, 53].

Премедикацию назначают по показаниям больным, находящимся в тяжелом состоянии, состоянии средней тяжести при выраженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведения операции, при психомоторном неконтролируемом возбуждении и выраженном болевом синдроме. Как правило, она может включать анальгетик, антигистаминный препарат, транквилизатоР (лучше мидазолам). При нестабильной гемодинамике и большом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые

нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией, показаны прямые кардиотоники (допамин, добутамин). Медикаментозная коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с регидратацией и гемодилюцией.

Сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройств экстракорпоральной гемокоррекции осуществляется в зависимости от видов операции и предполагаемого способа гемоперфузии путем пункционного канюлирования или катетеризации вен и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и длительного проведения экстракорпоральных операций используют вшивание артерио-венозного шунта, создают артерио-ве- нозное соустье или осуществляют имплантацию катетера.

Различают следующие доступы для проведения экстракорпоральных операций, зависящие от места взятия крови для гемокоррекции и ее возврата в организм, которые определяются не только характером операции, но и состоянием больных: веновенозный, вено-артериальный, артерио-венозный. В некоторых случаях может применяться веноили артерио-портальный, а также порто-венозный доступ.

Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцентрацией (гематокрит более 45%, содержание гемоглобина более 140 г/л). Внутривенная инфузия при этом составляет до20 мл/кг массы тела больного. Инфузионная программа определяется индивидуально с учетом состояния больного, вида патологии и включает низкомолекулярные коллоидные растворы(желатиноль, гелофузин, гемодез, реже реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбалансированными) в соотношении 1:3. По особым показаниям — растворы маннитола и альбумина. У больных, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующей хронической недостаточностью кровообращения, темп инфузии определяется реакцией центрального венозного давления(ЦВД) или легочного давления заклинивания на инфузионную нагрузку. В функционально благоприятных условиях он должен составлять 400—600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемоконцентрации и дегидратации инфузионную подготовку к экстракорпоральной операции осуществляют в основном за счет вливания коллоидных растворов(альбумин, гелофузин, желатиноль, полиоксидин, препараты гидроксиэтилкрахмала) до исчезновения клинических проявлений гиповолемии.

Для стабилизации крови разработано множество методик. Основные из них представлены в табл. 1.20 [54, 88]. Наиболее часто используют раствор гепарина из расчета50—350 Ед на 1 кг массы тела больного(на одну операцию). При необходимости (длительная операция у больного с признаками гиперкоагуляции и тромбофилии) антикоагулянт вводят повторно в половинной дозе. В некоторых случаях суммарная доза среднемолекулярного гепарина для системной стабилизации крови за операцию может достигать 600 Ед./кг. Гепаринизация при проведении экстракорпоральной гемокоррекции может бытьобщей, региона-

льной или комбинированной. При общей гепаринизации гепарин с целью стабилизации крови может вводиться внутривенно больному непосредственно перед операцией, а при необходимости — повторно по ходу перфузии. При региональной гепаринизации препарат инфузируется постоянно капельно в экстракорпоральный перфузионный контур. Возможна управляемая гепаринизация, при которой гепарин после массообменного устройства нейтрализуется протамина сульфатом.

Иногда для региональной стабилизации крови в качестве антикоагулянта применяется 4% раствор натрия цитрата. Такая методика требует дополнительного введения адекватного количества препаратов кальция. Комбинированная методика включает предварительную гепаринизацию из расчета70—150 Ед./кг массы тела с последующим капельным введением антикоагулянта в экстракорпоральный контур. Обычный гепарин стимулирует агрегационную активность тромбоцитов, поэтому при тромбоцитозе (тромбофилии), тромботических состояниях необходимо использовать низкомолекулярный гепарин в эквивалентной дозе и (или) до введения гепарина применять препараты, блокирующие функцию тромбоцитов (инъекционный аспирин — ацелизин, асписол до 0,9 г, олифен или ибустрин). При курсовом проведении экстракорпоральных операций с использованием в качестве антикоагулянта гепарина часто наблюдается«рикошет» в Форме отсроченной гиперкоагуляции. Это часто является причиной эпизодов безболевой ишемии у пациентов с ИБС. В таких случаях необходимо профилактическое назначение средств, улучшающих показатели свертывания крови(солудексит, низкомолекулярный гепарин, препараты чеснока). Применение простаЦиклина, нафамостата мезилата и других препаратов, к сожалению, пока в нашей стране недоступно.