3 курс / Фармакология / Efferentnaya_terapia
.pdfвторичную, а по патогенезу — на метаболическую (гиперпродукционную) и почечную (гипоэкскреционную)[116]. Клинико-ла- бораторные особенности различных типов подагры представлены в табл. 8.10.
Полная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межкритический период и хронические подагрические отложения уратов в суставах. Нефролитиаз может развиваться в любой стадии развития подагры, кроме первой. Среди суставных вариантов подагры по течению заболевания выделяют: острый подагрический артрит, интермиттирующий артрит и хронический артрит с образованием параартикулярных тофусов [64, 116].
Бессимптомная гиперурикемия — это преморбидное состоя-
ние. Причем такая гиперурикемия может отмечаться у пациентов в течение всей жизни и не проявляться никакими клиническим симптомами. С другой стороны, подобного рода тезаурисмоз является серьезным предрасполагающим фактором к развитию как суставной формы подагры, так и мочекислого уролитиаза [116].
Типичное течение подагры характеризуется периодическим развитием чрезвычайно острых артритов с типичной симптоматикой «мучительных суставных атак». Более чем у30—40% пациентов артрит впервые поражает плюснефаланговый суставI па-
льца стопы. При прогрессировании заболеванияв процесс посте-
пенно вовлекаются все новые суставы. В хронической стадии функциональные поражения суставов вне суставной атаки сохраняются и связаны как с деформацией суставных поверхностей, так и с отложением кристаллов мочевой кислоты в параартикулярные ткани с образованием тофусов. Достаточно типичным является образование тофусов на ушных раковинах и межсухожильных промежутках. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты часто откладываются в почках и коже [42, 62].
Диагностическая значимость различных симптомов подагры может быть формализована (табл. 8.11).
|
|
Клинико-лабора горные особенности типов подагры |
|
Таблица 8.10 |
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В норме |
|
гипе |
Первичная |
ная |
Первичная гипо- |
Вторичная |
Вторичная |
|
|
|
|
рпродукцио |
|
экскреционная |
гиперпро- |
|
|
|
|
|
н подагра |
|
подагра |
дукционная |
|
|
|
|
|
|
|
|
подагра |
|
Показатель |
|
|
подагр! |
Стадии |
эпатии |
|
гипоэкск- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
(ческой |
|
|
|
реционная |
|
|
|
|
нефр |
|
|
|
подагра |
|
|
|
I |
II |
III |
|
|
|
|
|
|
стадия |
стадия |
стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МК плазмы |
0,14-0,36 (ж.) |
|
|
|
|
|
|
|
крови, ммоль/л |
0,20-0,42 (м.) |
|
|
|
|
|
|
|
Суточная экск- |
250-800 (1,5—4,8 |
|
|
|
|
|
|
|
реция МК, |
ммоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
мг/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиренс МК, |
8-12 |
|
|
|
|
|
|
|
мл/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фракционная |
5-10 |
|
|
|
|
|
|
|
экскреция МК, |
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Риск преципи- |
Низкий |
|
Высокий |
Высокий |
Низкий |
Низкий |
Высокий |
Низкий |
тации уратов в |
|
|
|
|
|
|
|
|
конечной моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
судов. В патогенезе этих поражений ведущая роль отводится ту- |
|
|
|
чем в общей популяции[42, 64]. Кроме нарушений липидного |
|||||||||||||||
булярной обструкции [100, 102]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обмена, подагра характеризуется типичными изменениями сис- |
||||||||
Среди пациентов с хроническим гломерулонефритом имеет- |
|
|
|
темы регуляции агрегатного состояния крови, которые характер- |
|||||||||||||||
|
|
|
ны и для больных атеросклерозом [65]. |
||||||||||||||||
ся группа лиц со стойкой гиперурикемией и/или гиперурикозу- |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
Ю.А.Пытель и сотр. [72] установили, что возможна связь ги- |
|||||||||||||||
рией. Особенностью |
клинических проявлений |
такого |
гломеру- |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
перурикемии с гипергликемией. При гиперурикемии в организ- |
||||||||||||||||
лонефрита |
у пациентов |
является |
|
преимущественная |
распро- |
|
|
||||||||||||
|
|
|
ме может накапливаться аллоксан— продукт окисления и рас- |
||||||||||||||||
страненность этого состояния среди мужчин, выраженная макро- |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
пада МК. Доказано, что этот метаболит может вызывать некроз |
||||||||||||||||
гематурия, |
снижение концентрационной функции почек вплоть |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
базофильных инсулоцитов панкреатических островков без -от |
||||||||||||||||
до изостенурии, |
развивающейся часто |
задолго до азотемии, |
а |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
четливого поражения эндокринной части железы. |
||||||||||||||||
также возможность присоединения подагрического артрита че- |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
Таким образом, патогенез подагры характеризуется замыка- |
|||||||||||||||
рез несколько лет после обнаружения стойкого мочевого синд- |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
нием ряда «порочных» кругов: |
||||||||||||||||
рома. Отличительной |
особенностью |
клеточного иммунитета |
у |
|
|
||||||||||||||
|
|
• |
развитие первичной гиперурикемии приводит к токсическо |
||||||||||||||||
подобных пациентов является высокая (до 80%) частота сенси- |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
му поражению почек как основному фактору прогрессирова |
|||||||||||||||
билизации |
к |
антигенам |
эпителия щеточной |
каемки |
почечных |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
ния подагры, вплоть до развития ХПН, причем экскреция |
||||||||||||||||
канальцев |
с |
одновременным |
обнаружением |
в |
крови |
антител |
в |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
мочевой кислоты снижается ниже нормальных величин уже |
||||||||||||||||
высоком титре к этим антигенам. Включение иммунных меха- |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
на самых ранних стадиях гиперурикемической нефропатии; |
|||||||||||||||
низмов приводит к поражению клубочкового аппарата почки, |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
• |
мочевая кислота и ее производные, накапливаясь в тканях, |
|||||||||||||||
что ряд исследователей |
объясняют |
перекрестно-реагирующими |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
инициируют развитие иммунопатологической воспалитель |
||||||||||||||||
свойствами |
клубочкового |
и |
канальцевого |
антигена |
на |
фоне |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
ной реакции с нарушениями активности моноцитарно-мак- |
||||||||||||||||
аутоиммунного процесса [95, ПО]. С этой точки зрения можно |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
рофагальной системы и сегменто-ядерных лейкоцитов. На |
|||||||||||||||
рассматривать гиперурикемию и гиперурикозурию как возмож- |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
рушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, |
|||||||||||||||
ный этиопатогенетический фактор в развитии и прогрессирова- |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
отягощая друг друга, приводят к развитию аутоиммунного |
|||||||||||||||
нии хронического гломерулонефрита [62]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса; |
|||||||||
Кроме гиперурикемии и нарушений в системе иммунитета, |
|
|
• |
у значительной части пациентов с подагрой наряду с наруше |
|||||||||||||||
важная роль в генезе подагрической нефропатии отводится ли- |
|
|
|
|
нием обмена мочевой кислоты отмечают нарушения углевод |
||||||||||||||
пидам [109]. Гиперлипидемия рассматривается как один из фак- |
|
|
|
|
ного и липидного обмена с быстро прогрессирующим и тор- |
||||||||||||||
торов прогрессирования подагрического нефрита и проявление |
|
|
|
|
пидным течением атеросклеротического поражения сосудов |
||||||||||||||
нефротического |
|
сндрома. |
Частота |
|
и |
степень |
- |
бета |
|
|
и сахарного диабета II типа. Эти нарушения оказывают взаи- |
||||||||
липопротеинемии и триглицеридемии, нарастающие по мере |
|
|
|
|
моотягощающее действие [42]. |
||||||||||||||
прогрессирования почечной недостаточности, служат тому |
|
|
|
|
Основной причиной смерти больных подагрой является уре- |
||||||||||||||
подтверждением. Ли-попротеины откладываются в клубочках и |
|
мия, а также сердечная недостаточность, инфаркты и инсульты, |
|||||||||||||||||
сосудах |
почек. |
Все |
|
это |
ведет |
|
к |
склерозу |
клубочков |
и |
связанные с нефрогенной артериальной гипертензией и атеро- |
||||||||
сморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии и |
|
склерозом [42, 64]. |
|||||||||||||||||
нарастанием |
почечной |
|
недостаточности[65]. |
Считают, |
что |
|
|
|
|
Терапевтические подходы. Лечение подагры базируется на |
|||||||||
развитие |
|
|
|
|
гиперлипопротеинемии |
|
|
|
способствуеточетании трех основных компонентов: диеты, базисной тера- |
||||||||||
прогрессированию |
|
|
системного |
|
атеросклеротическогопии и симптоматической терапии, которые направлены, в пер- |
||||||||||||||
поражения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вую очередь, на купирование суставного синдрома и уменьше- |
|
Хотя связь подагры и атеросклероза известна давно, однако |
|
|
|
ние гиперурикемии. |
|||||||||||||||
роль подагры как независимого фактора риска атеросклероза до |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
сих пор обсуждается [104, 116]. По некоторым данным, распро- |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
страненность атеросклероза у больных подагрой в 10 раз выше, |
|
|
|
|
|
|