4 курс / Фак. Хирургия / Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_khirurgii. Часть 2

ЛЕКЦИЯ 7

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

С. П. Чикотеев

В настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение осложнений панкреатита; 3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. Благодаря подбору адекватных оперативных методов может быть приостановлено дальнейшее прогрессирование заболевания.

По мнению О. Б. Милонова и В. И. Соколова (1976), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение его первоначальной причины. Устранение этиологических факторов вторичного, в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым мероприятием, направленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетанного поражения билиарнопанкреатической системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторичного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практически невозможным.

Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хронического панкреатита, не попытки полного излечения панкреатита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.

Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту, основным и ведущим являются упорные постоянные или рецидивирующие боли в животе, которые и составляют основное показание к хирургическому вмешательству. Примерно у 1/3 больных показания к хирургическому вмешательству связаны с клиническими признаками панкреатогенного стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертензии, которые обычно также комбинируются с болевым синдромом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, на первое место могут быть поставлены псевдокисты, далее свищи поджелудочной железы. Нередким показанием к операции являются также поздние гнойные осложнения – так называемый хронический гнойный панкреатит, вторичные осложнения кист, например панкреатический асцит и плеврит.

Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вторичном холангиогенном панкреатите, а также при большинстве наиболее серьезных осложнений любых форм панкреатита целесообразно прибегать к оперативному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм поражения поджелудочной железы, как только состояние больного позволит произвести операцию.

121

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею органах, которые могут быть классифицированы следующим образом.

I. Операции на смежных с поджелудочной железой органах:

1.Операции на желчных путях и БСД.

2.Операции на желудочно-кишечном тракте.

II. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1. Резекции железы различного объема, вплоть до ее экстирпации; а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной; б) панкреатодуоденальная резекция;

в) секторальная резекция (удаление большей части головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2.Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы.

3.Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

4.Наружное дренирование панкреатических протоков икист.

III. Паллиативные операции:

1.Операции на нервной системе.

2.Криовоздействие на поджелудочную железу.

IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.

V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении хронического панкреатита далеко не всегда возможно ограничиваться лишь одним из методов хирургического пособия. Часто возникает необходимость использования комбинированных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например сочетанного внутренненаружного дренирования протоков или кист железы, комбинации дистальной резекции поджелудочной железы с наложением панкреатоеюноанастомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желчных путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ), представляют комбинацию разнообразных резекционных и дренирующих оперативных вмешательств на самой поджелудочной железе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.

Операции на желчных путях и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите

Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангиогенном, при котором поражение желчного пузыря, магистральных желчных протоков и БСД является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и при так называемом первичном панкреатите, преимущественно алкогольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хрониче-

122

ском холангиогенном панкреатите выполнение операции на желчных путях преследует двоякую задачу: во-первых, это коррекция патологических изменений самого билиарного тракта – калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков; во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетические механизмы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в определенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите основная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий осложняющего панкреатит стеноза общего желчного протока; при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологического процесса в самой поджелудочной железе не может считаться полностью выясненным.

Операции при холангиогенном панкреатите

Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения устья главного панкреатического протока при его блокаде, предотвращения патологического билиарнопанкреатического рефлюкса.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость протоков и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита поджелудочная железа может оказаться макроскопически неизмененной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой операционной находкой при холецистопанкреатите являются увеличенные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночнодвенадцатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелудочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает сомнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырного протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия; попытки сохранения желчного пузыря закономерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецистита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного калькулезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактической ошибкой является наложение анастомозов желч-

123

ного пузыря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, поскольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфицированию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинетических расстройств и воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно высока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекращению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным доступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия у больных холецистопанкреатитом оправдана в случаях, когда до операции с помощью инструментального исследования подтверждено отсутствие необходимости вмешательства на желчных протоках.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и БДС, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе

ивторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатикохоледохе.

Основным показанием к холедохотомии является наличие принзнаков билиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообразности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентироваться на такие признаки, как механическая желтуха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосочка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного протока следует рассматривать не как самоцель, а в качестве первого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета, например удаления камней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дренирования.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом, существенную помощь может оказать операционная холангиоскопия, которая не только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дистального отдела общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать экстракцию камней из протоков различными инструментами.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разнообразных диагностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех конкрементов через холедохотомическое отверстие не представляется возможным. При затруднении в удалении камня из дистального отдела общего желчного протока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к дуоденотомии и папиллосфинктеротомии, что значительно менее травматично

иболее эффективно. При неуверенности в полном извлечении камней при множественном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесообразно завершать операцию наложением широкого билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее отхождение камней в кишку.

124

При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиаза в сочетании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагностические и лечебные манипуляции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, операционная холангиография и холедохоскопия приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникновению транзиторной билиарной гипертензии. Поэтому в подобных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желчного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного протока. Это должно рассматриваться не как "глухой шов холедоха", а как нормальный вариант наружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лечения приобретает важное значение при вторичном холангиогенном панкреатите, поскольку для данного заболевания характерно развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состояние поджелудочной железы и печени, так и на исходы оперативных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертензия может быть также следствием возникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенадцатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвратить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиостомии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводящей системе с целью создания герметичности и условий для заживления раны стенки желчного протока или рассеченного сосочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиарнопанкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния желчных путей, в частности, с целью выявления возможного резидуального холедохолитиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дренированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у которых операция сопровождалась холедохотомией, но не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных холангиогенным панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осуществляется путем наложения билиодигестивных анастомозов. Основная цель этой операции обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипертензии, постоянного свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и ликвидации патологического рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Наложение билиодигестивных анастомозов целесообразно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, например при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случаях, когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел – способность к сокращению.

125

Впоследние годы показания к билиодигестивным анастомозам постепенно сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролировать полноту удаления камней из протоков и на этой основе завершать операцию не внутренним, а временным наружным дренированием общего желчного протока. Совершенствование методики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и папиллостенозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном панкреатите использование холецистодигестивных анастомозов нецелесообразно. Наиболее распространенный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при этом заболевании супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз представляет собой технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток. Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расширения диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и доста точной плотности его стенки. При истонченной, рыхлой, хрупкой воспаленной стенке протока попытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием желчного перитонита.

Вотдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза у довольно значительного числа больных возникают рецидивирующий рефлюксхолангит, "синдром слепого мешка", дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим рекомендуется применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, при множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, резком их расширении с утратой эластичности стенки гепатикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при вторичном панкреатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Особенно осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых женщин, а также у больных с бескаменными поражениями билиарного тракта: в этих случаях вероятность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной дискинезии холедоходуоденоанастомоз следует заменить соустьем гепатикохоледоха с изолированной петлей тощей кишки.

Метод гепатикоили холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного восходящего холангита. Обеспечивая в отдельные сроки лучшие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желчных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически несколько более сложно, предусматривает наложение и межкишечного анастомоза, при этом поданастомозный "слепой мешок" оказывается больших размеров, чем после холедоходуоденоанастомоза. Поэтому гепатикоили холедохоеюноанастомоз целесообразно

126

применять при протяженных стенозах общего желчного протока, а также при наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен только при наложении желчеотводящего соустья достаточно большого диаметра, поскольку оно с течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь такой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить свободный отток желчи [Вишневский А. А. и др., 1972]. Все детали операции должны быть подчинены необходимости обеспечения достаточного диаметра соустья. Основными принципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предельно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использование однорядного узлового шва соустья.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хроническом панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией сосочка, а также сочетанием этих двух патологических состояний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для свободного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидировать опасность поступления инфицированной желчи в панкреатические протоки, а также панкреатобилиарного рефлюкса. Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии решаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходуоденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при небольшом диаметре желчного протока, истончении и воспалительных изменениях его стенки, когда наложение билиодигестивного анастомоза технически невозможно. Папиллосфинктеротомия снижает опасность рестеноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники; неточное выполнение их этапов может приводить к повреждению сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки двенадцатиперстной кишки, развитию вторичных осложнений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим показаниям с использованием рациональных технических приемов и соответствующего инструментария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вмешательством средней степени сложности, при этом сводится к минимуму опасность осложнений, прежде всего послеоперационного панкреонекроза. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути оттока желчи; исключается образование поданастомозного "слепого мешка" общего желчного протока; частичное сохранение структуры и функции его собственного сфинктера уменьшает опасность послеоперационного дигестивнобилиарного рефлюкса.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождается благоприятными результатами лишь в тех случаях, когда поражение поджелудочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаблонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Преувеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными камнями желчных протоков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях извлечение камней из протоков, их наружное дренирование обычно достаточны

127

для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желчеоттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражениях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреатите, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтурацией БСД камнем и когда показана экстренная папиллосфинктеротомия, чаще эндоскопическая.

Операции при хронической дуоденальной непроходимости

Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хроническим панкреатитом могут быть разделены на две группы: 1) с сохранением дуоденального пассажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространенных способов коррекции ХДН.

Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца – операция Стронга, широко применявшаяся в нашей стране Я. Д. Витебским (1976, 1983), поперечная дуоденоеюностомия, антрумэктомия по Ру с ваготомией.

Сочетанные оперативные вмешательства. Для сохранения желудочной фазы пищеварения и резервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероятность развития пептической язвы после ваготомии, в ряде случаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваготомии, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреатите, сочетающемся с ХДН, неоправданная холецистэктомия при отсутствии конкрементов в желчном пузыре значительно ухудшает результаты вмешательства. Даже, казалось бы, целесообразное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда является оправданным и его выполнение возможно только при условии выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Для лечения хронического панкреатита предложены и с различной частотой применяются следующие варианты резекций поджелудочной железы: 1) дистальная, или каудальная; 2) субтотальная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, непосредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке; 3) секторальная (изолированная) резекция головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы; 4) панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Дистальная резекция поджелудочной железы

Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так называемых радикальных операций на этом органе. Необходимо различать две разновидности данной операции: детальную резекцию как самостоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальная резекция поджелудочной железы наилучшим образом подходит для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы; тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы, его посттравматическим стенозом на этом уровне; со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дистальной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреатите с расчетом на дальнейшее

128

улучшение течения патологического процесса в оставшейся части железы под влиянием удаления "основного патологического очага", как правило, не увенчиваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования вос- палительно-дистрофических изменений в культе резецированного органа. В то же время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность развития или прогрессирования уже имеющегося сахарного диабета при сохранении или усугублении симптомов панкреатита.

Основным фактором, ограничивающим применение дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, является появление после этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к летальному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %) дистальная резекция поджелудочной железы сопровождается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом; только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффекта примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается значительным повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических расстройств.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единственного (основного) оперативного вмешательства на поджелудочной железе, определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панкреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как чрезмерного удаления малоизмененной железистой ткани, так и оставления пораженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипертензии в блокированном участке протоков оставшейся части органа.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального (терминолатерального) либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной железы, накладывая термине латеральное соустье оставшейся ее части с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагина-ционного панкреатоеюноанастомоза типа Пьюстоу-1 такой объем резекции необходим лишь при грубом регионарном поражении дистального отдела железы, например псевдокистозном; в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5 – 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы следующая. Операцию начинают с выделения передней поверхности железы на всем ее протяжении путем порционного разделения желудочно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью брыжейки поперечной ободочной кишки во избежание повреждения средней ободочной артерии и ее ветвей с последующим некрозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желудочносальниковых артерий производят уже после ревизии поджелудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

129

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не представляющее трудностей при первичных операциях, может оказаться сложной задачей при выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекроза, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет развития после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки, облитерации сальниковой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя отверстие в желу- дочно-ободочной связке путем перевязки желудочных ветвей желудочносальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бессосудистой средней части малого сальника и введенным в это отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней поверхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, перенесших панкреонекроз, а также операции на поджелудочной железе иногда дают основание думать об опухолевом поражении этих органов. Разделение сращений следует производить преимущественно острым путем с помощью ножниц и скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы. Чтобы избежать повреждения стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров; в условиях первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного панкреонекроза.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемого кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихивать из ложа только после ее максимальной мобилизации, проводимой с разделением всех ее связок. При первичных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно-ободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмалъно-селезеночную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелудочной железе, особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно имеются обширные, богато васкуляризированные сращения селезенки с заднебоковой брюшной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порционно разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случаях это удается сделать только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттягивают ее вправо так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножницами рассекают брюшину, отступя 1 – 2 см от края селезенки параллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмиро-

130