. Медико-социальная экспертиза при терапевтических заболеваниях: общие принципы, документация, виды временной нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность (ВН) – состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором нарушение функций сопровождается невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение ограниченного промежутка времени (т.е. эти нарушения носят обратимый характер).

Согласно "Положению об экспертизе ВН" выделяют следующие виды ВН (случаи, в которых ВН удостоверяется листком нетрудоспособности или справкой):

1) заболевания и травмы (несчастные случаи)

2) необходимость ухода за больным членом семьи

3) необходимость ухода за ребенком до 3-х лет или ребенком-инвалидом до 16 лет в случае болезни матери

4) карантин

5) протезирование (при госпитализации больного в стационар протезно-восстановительного центра)

6) санаторно-курортное лечение

7) временный перевод работника на другую работу, показанную по состоянию здоровья ("доплатной" ЛН);

8) отпуск по беременности и родам.

Вид ВН обязательно указывается в справке или листке нетрудоспособности.

Основные обязанности участкового врача при установлении ВН:

- проведение первичной экспертизы трудоспособности

- выдача ЛН при наличии того или иного вида ВН

- представление больных заведующему терапевтическим отделением, если ВН длится более 6 дней

- представление своих больных на ВКК в установленные сроки

- оформление направления на МРЭК после проведения всего комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий и заключения ВКК о необходимости такого направления.

Принципы медико-социальной экспертизы (МСЭ) при терапевтических заболеваниях:

1. Участковый терапевт имеет право освобождать от работы при всех заболеваниях внутренних органов (острых, обострении хронических), несчастных случаях в быту (ожоги, укусы животных и насекомых, отравления), при необходимости ухода за больным членом семьи (взрослым) и ребенком до трех лет или ребенком-инвалидом до 16 лет в случае болезни матери, при карантине.

ЛН при санаторно-курортном лечении на недостающие к отпуску дни и при временном переводе работника на другую работу выдается только ВКК, членом которой является лечащий врач.

2. Решение об освобождении пациента от работы принимается врачом после личного осмотра, обследования и установления диагноза, с учетом характера и степени тяжести патологического процесса, а также социальных факторов — профессии и конкретных условий труда больного.

3. Выдача, продление и закрытие ЛН участковым терапевтом проводится в строгом соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи ЛН и справок о ВН " и "Положением об экспертизе ВН".

ЛН – основной документ, удостоверяющий ВН и выполняющий ряд функций:

а) медицинскую - в ЛН указывается диагноз заболевания, режим, а сам факт освобождения от работы является лечебным мероприятием

б) юридическую - ЛН законодательно санкционирует невыход больного на работу

в) финансовую и страховую - ЛН гарантирует заболевшему право на получение пособия из средств государственного социального страхования

г) статистическую (социальную) – ЛН является единственным документом для отчетности о заболеваемости с ВН и ее анализа.

Существует ряд категорий граждан, на которых не распространяется право на получение ЛН:

- военнослужащие Министерства обороны, МВД, КГБ

- лица, работающие по гражданско-правовым договорам

- лица, выполняющие кратковременные, случайные и мелкие работы для частных нанимателей

- личный состав ведомственной военизированной охраны МПС и другие военизированные формирования

При наступлении ВН эти граждане получают справки, удостоверяющие их нетрудоспособность.

4. Основные положения «Инструкции о порядке выдачи ЛН и справок о ВН»:

- право выдачи ЛН (справок) предоставлено следующим ЛПУ: поликлиникам для взрослых и детей, диспансерам, стоматологическим поликлиникам, женским консультациям, амбулаториям, стационарам; ЛН не выдаются в консультационных поликлиниках, диагностических центрах, на станциях скорой помощи, станциях переливания крови

- ЛН (справки) выдаются и продлеваются в ЛПУ по месту жительства, закрепления или по месту работы гражданина по предъявлению паспорта; ЛН, выданный по месту работы, с разрешения лечащего врача может продлеваться по месту жительства или закрепления и наоборот, за исключением случаев, когда больной прикреплен к одному врачу (например, больной из категории часто и длительно болеющих)

- при ВН у иногородних и лиц, обращающихся за медицинской помощью вне места постоянного жительства или работы, ЛН (справки) выдаются и продлеваются только с разрешения главного врача, скрепляются его подписью и печатью ЛПУ

- ЛН и справки выдаются лечащими врачами только после личного осмотра больного; В ЛПУ, где нет лечащих врачей (фельдшерско-акушерские пункты) право на выдачу ЛН сроком до трех дней может быть

предоставлено одному из фельдшеров (список и сроки, на которые фельдшер может выдать ЛН, ежегодно утверждаются отделами здравоохранения (ЗО)

- студенты медицинских университетов получают право выдачи ЛН в периоды эпидемии гриппа по специальному приказу органов ЗО

- контроль за выдачей и продлением ЛН в ЛПУ осуществляется главными врачами, их заместителями и заведующими отделениями

- в амбулаторно-поликлинических условиях ЛН (справка) выдается в день установления ВН, в том числе в общевыходные и праздничные дни; если пациент обратился в поликлинику после своего рабочего дня, он освобождается от работы со следующего дня, а ЛН выдается в день обращения; за прошедшие дни («задним числом») ЛН могут выдавать только ВКК в определенных случаях:

а) лицам, заболевшим в вечернее и ночное время (после окончания работы поликлиники) и обслуженным скорой помощью ЛН выдается на следующий день с зачетом, при необходимости, дня вызова бригады скорой помощи

б) при психических заболеваниях, сопровождающихся нарушением контроля поведения, если больной своевременно не обратился за медицинской помощью

в) гражданам РБ, которые перенесли заболевания с ВН в период временного пребывания за рубежом (после предоставления ими медицинского документа из страны пребывания)

г) при замене справки на ЛН (по решению компетентных органов - суда, прокуратуры, органов МВД, Фонда социальной защиты населения и др.)

- лечащие врачи выдают ЛН (справки) единолично в пределах 6 дней (единовременно или по частям); продление этих документов свыше 6 дней проводится по совместному решению лечащего врача и заведующего отделением на 1, 2, 3... (до 10) дней единовременно после личного осмотра больного (прием больного в этот период врачом может быть назначен на любой день, но обязательно и в последний день ВН)

- ЛН при заболеваниях (травмах) выдается на весь период ВН до восстановления трудоспособности или установления инвалидности.

- длительно нетрудоспособные (свыше 1 месяца) подлежат обязательному освидетельствованию ВКК через 1, 2 и 3,5 месяца от начала ВН, а также направляются на МРЭК при непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям — не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев); при наличии признаков инвалидности больные направляются на МРЭК ранее указанных сроков

- часто и длительно болеющим ЛН выдается только тем врачом, за которым больной закреплен по решению ВКК (часто болеющие – лица, у которых в течение года было 3 - 4 и более случаев ВН по одному и тому же заболеванию либо однородным или 5-6 случаев по заболеваниям, этиопатогенетически не связанным между собой; длительно болеющие - больные, у которых было 30-40 и более дней ВН по одному заболеванию или 50-60 и более дней по заболеваниям, этиопатогенетически не связанным); если возникло заболевание, не относящееся к специальности закрепленного врача, ЛН выдается врачом-специалистом совместно с закрепленным врачом; фамилия и должность закрепленного врача, а также образец его подписи передается по месту работы больного

- при употреблении алкоголя во время ВН или нарушении режима, предписанного врачом, в ЛН делается отметка о нарушении режима, а сам ЛН выдается и продлевается в обычном порядке

- во время очередного и дополнительного отпуска в случае возникновения нетрудоспособности ЛН выдается в общем порядке, а по уходу за больным членом семьи и карантине не выдается

- ЛН для санаторно-курортного лечения (кроме туберкулезных санаториев) выдается ВКК поликлиники до отъезда больного в санаторий (для его получения необходимо предоставить: путевку (курсовку), справку с места работы о длительности очередного и дополнительного отпусков, санаторно-курортную карту); ЛН для лечения в туберкулезном санатории выдается лечащим врачом совместно с главным врачом санатория; ЛН выдается на весь период санаторно-курортного лечения, указанный в путевке, и время проезда туда и обратно, но за вычетом срока очередного и дополнительного отпусков, даже если они были использованы ранее (т.е. ЛН в этом случае необходим только тогда, когда у пациента продолжительность отпуска недостаточна для проведения курса санаторного лечения и проезда в санаторий); при наступлении ВН в период нахождения больного в санатории, ЛН выдается только на все дни ВН, совпавшие с очередным и дополнительным отпуском, лечащим врачом совместно с заведующим отделением или главным врачом санатория.

- ЛН по уходу за больным членом семьи выдается, если отсутствие ухода угрожает здоровью больного или при наличии показаний для госпитализации отсутствует возможность поместить его в больницу, а среди членов семьи нет другого лица, которое может ухаживать за больным без освобождения от работы; при этом ЛН выдается одному из членов семьи, совместно проживающим с заболевшим, на срок до трех дней (по решению ВКК или главного врача и тяжелом заболевании может быть продлен до 7 дней)

- если мать, ухаживающая за здоровым ребенком до 3-х лет или ребенком-инвалидом до 16 лет, заболела, ЛН может быть выдан отцу или другому лицу, фактически ухаживающему за ребенком

- ЛН при карантине выдается врачом-инфекционистом, а при его отсутствии - участковым врачом в тех случаях, если работник имел контакт с заразным больным и был отстранен от работы СЭС.

- при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы (вне зависимости от обстоятельств ее получения) ЛН выдается с первого дня ВН на весь период на общих основаниях.

- лица, работающие по трудовому договору у нескольких нанимателей, обеспечиваются пособием по каждому месту работы, поэтому предусматривается выдача им ЛН и справок в количестве, необходимом для предъявления по каждому месту работы

- работающим инвалидам ЛН выдается на общих основаниях; если ВН обусловлена обострением заболевания (травмы), по которому установлена инвалидность, пособие по ВН выплачивается не более 2-х месяцев подряд и не более 3-х месяцев в календарном году

- за необоснованную выдачу, неправильное оформление ЛН (справки) медицинские работники, которым предоставлено право выдачи этих документов, привлекаются к дисциплинарной ответственности; лица, неоднократно допускающие указанные нарушения, в действиях которых выявляются признаки преступления, привлекаются к уголовной ответственности

- бланки ЛН - документы строгого учета, хранятся в сейфе в специально отведенном месте и выдаются врачу под расписку; номера выданных ЛН фиксируются в журнале, а заполненные корешки использованных ЛН сдаются сюда же

- в кабинете для регистрации ЛН и справок на каждого врача заводятся одноименные журналы, в которых ежедневно врачи записывают выданные ЛН с указанием паспортных данных больного, места работы, диагноза

- при закрытии ЛН врачом пациент обращается в указанный кабинет, предъявляя свой паспорт, и после отметки в соответствующем журнале на ЛН ставится печать ЛПУ

5. Порядок обеспечения пособиями по ВН:

- пособие по ВН при общем заболевании выплачивается в размере 80 % среднего заработка за первые 6 рабочих дней и в размере 100 % заработка за последующие дни нетрудоспособности независимо от имеющегося у работника трудового стажа

- с первого дня пособие no BH в размере 100 % среднего заработка выплачивается:

а) при несчастных случаях на производстве

б) при профессиональных заболеваниях

в) донорам в связи с забором у них органов и тканей

г) участникам ликвидации аварии на ЧАЭС, лицам, проживающим (работающим) и выехавшим (эвакуированным, отселенным) из зон эвакуации, первоочередного и последующего отселений

д) воинам-интернационалистам, если ВН является следствием ранения, контузии или заболевания, полученного ими при выполнении интернационального долга

Предусмотрены и другие случаи ВН, при которых пособие выплачивается в полном объеме, но в данных случаях в ЛН в графе "вид нетрудоспособности" делаются соответствующие отметки: "травма на производстве", "заболевание связано с выполнением интернационального долга" и т. п.

- пособие по ВН выплачивается в половинном размере от установленного размера пособия (40 % заработка за первые 6 рабочих дней и 50 % заработка за последующие дни нетрудоспособности) при:

а) заболеваниях и травмах, причиной которых явилось употребление алкоголя, наркотических или токсических веществ

б) лицам, нарушившим режим, установленный для них врачом или не явившихся без уважительных причин в назначенный срок на прием к врачу или на МРЭК

в) лицам, ставшими нетрудоспособными в период прогула без уважительных причин

Об этом в ЛН в графе "вид нетрудоспособности" делается отметка: "травма, алкогольное опьянение"; "заболевание, связанное с употреблением алкоголя" (включая лечение хронического алкоголизма) и т. п. Лицам, нарушившим режим, пособие в указанном размере будет выплачиваться со дня допущенного нарушения и на срок, устанавливаемый комиссией страхователя по назначению пособий.

- пособие по ВН не выплачивается в:

а) период отпуска без содержания

б) при умышленном нанесении вреда своему здоровью в целях уклонения от работы или от других обязанностей

в) за время нахождения под арестом

- максимальная сумма пособия по ВН за месяц ограничивается суммой двух среднемесячных заработных плат рабочих и служащих в республике в месяце, предшествовавшем месяцу начала ВН

6. Врачебно-консультационная комиссия (ВКК) – орган ЛПУ, осуществляющий экспертизу ВН и медицинскую реабилитацию больных; в его состав входят председатель (заместитель главного врача по МРЭТ, при его отсутствии – заместитель главного врача по медицинской части или главный врач) и члены (заведующий соответствующим отделением и лечащий врач). Члены ВКК меняются в зависимости от профиля заболевания.

Основные функции ВКК:

а) консультация больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы трудоспособности; ВКК принимает решение только после осмотра больного, изучения его медицинской документации, данных обследования, условий и характера труда, профессии, высказывает мнение об обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств и о возможности восстановления здоровья и трудоспособности

б) контроль за обоснованностью выдачи и продления ЛН в ранние сроки

в) обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих в сроки 1, 2 и 3,5 месяца от начала ВН с целью контроля обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств, тактики ведения больного, сроков ВН, определения трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК.

г) своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации, и направления больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий

д) формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом оптимизации труда больных, не являющихся инвалидами.

е) выдача и продление ЛН:

- для специального лечения в другом городе и для отпуска на санаторно-курортное лечение

- доплатного ЛН при частичной ВН вследствие туберкулеза или профессионального заболевания (выдается не более, чем на 2 месяца)

- по уходу за больным ребенком свыше 10 дней при амбулаторном лечении и в, исключительных случаях, за взрослым свыше 3 дней

- в обмен на справки и заключения о ВН после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена

ж) направление на освидетельствование в МРЭК в следующих случаях:

- длительно болеющих, независимо от клинического и трудового прогноза - не позднее 4-х месяцев со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 5 месяцев нетрудоспособности в общей сложности за последние 12 месяцев по поводу родственных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 6 месяцев непрерывной нетрудоспособности или 8 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев при повторном заболевании туберкулезом

- работающих лиц с признаками инвалидности (неблагоприятный клинический и трудовой прогнозы) - в любые сроки от начала нетрудоспособности после выяснения прогноза

- больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии признаков инвалидности

- инвалидов для очередного переосвидетельствования и досрочного переосвидетельствования

- больных и инвалидов для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) вследствие увечья или иного повреждения, связанного с работой

- инвалидов для определения медицинских показаний для обеспечения специальным автотранспортом

- для изменения причины инвалидности при наличии соответствующих документов.

з) выдача заключений ВКК по различным вопросам:

- о необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, ПТУ

- об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев

- о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилой площади

- других заключений по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и др.

Данные освидетельствования больного и решение ВКК записываются в первичных медицинских документах (в "Медицинской карте амбулаторного больного", форма 025/у), а также в книге записей заключений ВКК (форма 035/у) и подписываются председателем и членами ВКК. В необходимых случаях заключение ВКК оформляется на соответствующей справке-заключении.

Для решения сложных, конфликтных ситуаций при управлениях (отделах) здравоохранения местных исполнительных комитетов создаются центральные ВКК под председательством начальника отдела медицинской реабилитации и экспертизы данного управления, их членами являются главный специалист соответствуюшего профиля и председатель ВКК, направляющей больного.

Стойкая нетрудоспособность, критерии. Группы инвалидности. Порядок направления на МРЭК.

Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК).

МРЭК – органы ЛПУ, проводящие экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляющие индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляющие контроль за их выполнением.

В отличие от ВКК, которая является органом ЛПУ, подчиняющегося главному врачу ЛПУ, МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и Минского городского Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу (имеются областные, районные и городские МРЭК, а в Минске – центральная городская, межрайонные городские и специализированные).

Организационно-методическое руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в МЗ РБ, аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения.

Структура МРЭК:

а) областные и центральная городская – 2-3 состава, в каждом из них 3 врача-реабилитолога-эксперта (терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем) + вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, врач-статист, узкие специалисты, юрист-консульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т.п.

б) городские, районные, межрайонные городские - 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог) + методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор

в) специализированные (в Минске – 8 МРЭК: кардиологическая, травматологическая, онкологическая, фтизиопульмонологическая, психиатрическая, офтальмологическая и др.) - 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии + терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор.

Функции МРЭК:

а) городских, районных, межрайонных городских и специализированных:

- освидетельствование лиц, направленных ВКК ЛПУ

- составление индивидуальной программы реабилитации с указанием объема, порядка, последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контроль за ее исполнением

- оказание консультативной помощи ЛПУ в решении вопросов МСЭ, контроль за проведением экспертизы ВН и реабилитации

- участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями

б) областных и центральной городской МРЭК:

- осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК

- проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях

- проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах;

- в сложных случаях направляют больных и инвалидов в РНПЦ экспертизы и реабилитации инвалидов

- анализируют состояние МСЭ и реабилитационное работы в областях и г. Минске и причины инвалидности, разрабатывают мероприятия по профилактике инвалидности и социальной защите инвалидов и т.п.

- принимают меры по повышению квалификации работников МРЭК.

Порядок направления на МРЭК:

1. Больные направляются на МРЭК при наличии критериев стойкой нетрудоспособности:

а) при непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям - не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев)

б) при наличии признаков инвалидности (ограничения жизнедеятельности различной степени в связи с затруднением или невозможностью общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности или обучения) - ранее указанных сроков.

2. Лечашим врачом заполняется "Направление на МРЭК" (ф. 088/у), которое утверждается (подписывается) ВКК (в него заносятся паспортные данные о больном, описывается история настоящего заболевания, указывается частота и длительность ВН за последние 12 месяцев, отражаются изменения в профессии или условиях работы за последний год, а также вносятся данные осмотра больного врачами и результаты лабораторных и инструментальных исследований, формулируется диагноз и указывается основание для направления на МРЭК). При направлении больного на МРЭК председатель ВКК в строке листка нетрудоспособности «особые отметки» указывает «направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. Затем амбулаторная карта больного, направление на МРЭК пересылаются во МРЭК, которая проводит освидетельствование больного в назначенный день после поступления его документов.

3. При направлении больного на МРЭК освобождение от работы проводится до дня поступления документов на МРЭК. После проведения экспертизы председатель МРЭК в ЛН указывает даты ее начала и окончания и решение МРЭК. Если МРЭК не выявляет признаков инвалидности, ВКК поликлиники продлевает ВН за все дни освидетельствования и у признанных трудоспособными закрывает его, а у временно нетрудоспособных продлевает в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом, ЛН закрывается днем установления инвалидности (дата поступления документов на МРЭК) лечащим врачом поликлиники. В случае несвоевременной явки больного на освидетельствование в ЛН делается отметка о нарушении режима, и датой установления инвалидности является день явки его во МРЭК.

4. Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов; комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит его тщательный осмотр и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, "инвалид II группы с 5 февраля" (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК).

5. Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит выездное заседание (в стационаре или на дому).

6. После освидетельствования больного комиссия составляет индивидуальную программу реабилитации, которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации).

7. Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - ежегодно. При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (бессрочно) после 3 лет наблюдения в комиссии. Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях.

8. В соответствии с "Законом о социальной защите инвалидов в РБ", инвалид - лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.

9. "Инструкция по определению инвалидности" предусматривает установление I, II или III группы инвалидности, критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма:

I группа инвалидности - резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда.

II группа инвалидности - значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. II группа инвалидности также дается при наличии у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых есть в «Инструкции»: экзартикуляция бедра; паралич руки; значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое.

III группа – выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). III группа инвалидности также дается при наличии у больного ряда анатомических дефектов: полная слепота на один глаз; двусторонняя глухота; гипофизарный нанизм, остеохондропатия, остеохондродисплазия с низкорослостью (рост ниже 150 см); экстирпация желудка; отсутствие одного легкого; искусственный клапан сердца; искусственный водитель ритма.

Основные причины инвалидности:

- общее заболевание

- трудовое увечье

- профессиональное заболевание

- инвалидность с детства;

- инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период ВОВ

- ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с пребыванием на фронте

- то же, полученное при исполнении обязанностей военной службы

- то же, связанное с пребыванием в партизанском отряде

- ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы

- заболевание, полученное в период прохождения военной службы

- заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС

- ранение, контузия, увечье, полученные при исполнении обязанностей военной службы и вызванные катастрофой на ЧАЭС.

Болезни органов дыхания

. Пневмония: этиология, патогенез, основные клинические проявления, диагностика, осложнения. Основные принципы лечения. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Эпидемиология: заболеваемость острой пневмонией 10,0-13,8 на 1.000 населения, среди лиц > 50 лет – 17 на 1.000.

Этиология:

а) внебольничных (внегоспитальных) пневмоний:

1. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – 70-90% всех больных внебольничной пневмонией

2. Haemophilus influenzae (гемофильная палочка)

3. Mycoplasma pneumonaiae

4. Chlamydia pneumoniae

5. Legionella pneumophila

6. Другие возбудители: Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus.

б) внутрибольничных (госпитальных / нозокомиальных) пневмоний (т.е. пневмоний, развивающихся через 72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар и до 72 ч после выписки):

1. Грамположительная флора: Staphylococcus aureus

2. Грамотрицательная флорма: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia

3. Анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.) и грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.)

Больное влияние на этиологию и характер течения госпитальных пневмоний оказывает специфика лечебного учреждения.

в) пневмоний при иммунодефицитных состояниях (врожденных иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия): пневмоцисты, патогенные грибы, цитомегаловирусы.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

1) нарушение взаимодействия верхних дыхательных путей и пищевода (алкогольный сон, наркоз с интубацией, эпилепсия, травмы, инсульты, заболевания ЖКТ: рак, стриктура пищевода и др.)

2) заболевания легких и грудной клетки со снижением местной защиты дыхательных путей (муковисцидоз, кифосколиоз)

3) инфекция синусовых пазух (лобных, гайморовых и др.)

4) общеослабляющие организм факторы (алкоголизм, уремия, СД, переохлаждение и др.)

5) иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами

6) путешествия, контакт с птицами (хламидийная пневмония), кондиционерами (легионеллезная пневмония)

Патогенез пневмонии:

1. Проникновение возбудителей пневмонии в респираторные отделы легких бронхогенным (наиболее часто), гематогенным (при сепсисе, эндокардите трехстворчатого клапана, септическом тромбофлебите тазовых вен, общеинфекционных заболеваниях), per continuinatem (непосредственно из соседних пораженных органов, например, при абсцессе печени), лимфогенным путями с последующей адгезией на эпителиальных клетках бронхопульмональной системы. При этом пневмония развивается лишь при нарушении функции системы местной бронхопульмональной защиты, а также при снижении общей реактивности организма и механизмов неспецифической защиты.

2. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.

Часть микрорганизмов (пневмококк, клебсиелла, кишечная палочка, гемофильная палочка) продуцируют вещества, усиливающие сосудистую проницаемость, в результате пневмония, начинаясь с небольшого очага, далее распространяется по легочной ткани в виде «масляного пятна» через альвеолярные поры Кона. Другие микроорганизмы (стафилококки, синегнойная палочка) выделяют экзотоксины, разрушающие легочную ткань, в результате чего образуются очаги некроза, которые, сливаясь, формируют абсцессы. Большую роль в развитии пневмонии играет продукция лейкоцитами цитокинов (ИЛ-1, 6, 8 и др.), стимулирующих хемотаксис макрофагов и других эффекторных клеток.

3. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуно-воспалительных реакций (при гиперергической реакции организма развивается долевая пневмония, при нормо- или гипергической – очаговая пневмония).

4. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани, оказывающих непосредственное повреждающее влияние на легочную ткань и способствующих развитию в ней воспалительного процесса.

Классификация пневмонии:

I. Этиологические группы пневмоний

II. Эпидемиологические группы пневмоний: внегоспитальная (внебольничная, домашная, амбулаторная); госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная); атипичная (т.е. вызываемая внутриклеточными патогенами – легионеллами, микоплазмами, хламидиями); пневмонии у больных иммунодефицитными состояниями и на фоне нейтропении.

III. По локализации и протяженности: односторонняя (тотальная, долевая, полисегментарная, сегментарная, центральная (прикорневая) и двусторонняя.

IV. По степени тяжести: тяжелая; средней тяжести; легкая или абортивная

V. По наличию осложнений (легочных и внелегочных): осложненная и неосложненная

VI. В зависимости от фазы заболевания: разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение.

Основные клинические проявления пневмонии.

Можно выделить ряд клинических синдромов пневмонии: 1) интоксикационный; 2) общевоспалительных изменений; 3) воспалительных изменений легочной ткани; 4) поражения других органов и систем.