- •Часть I. Система органов дыхания
- •Часть 1. Система органов дыхания.
- •Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы. Проф. Маринин в.Ф………………………..60
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилятяционный тест
- •Оценка бронходилятационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: »Легочные синдромы»
Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
Везикулярное дыхание.
Место образования этого основного дыхательного шума – альвеолы. Шум возникает в связи с изменением напряжения стенок альвеол при увеличении их объема во время дыхательного цикла. Образующийся звук проходит через воздушную массу альвеол, плевральную щель, подкожно-жировой слой к уху врача. На каждом из этих этапов происходит его большее или меньшее ослабление.
Везикулярное дыхание на всем протяжении легких с обеих сторон выслушивается при отсутствии патологии органов дыхания. Оно имеет одинаковую громкость на симметричных участках.
К ослаблению везикулярного дыхания могут приводить изменения как самих альвеол, так и любого из этапов проведения звука.
1. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон связано:
а) с повышением воздушности легочной ткани (эмфизема легких). При этом увеличивается внутриальвеолярное давление, что, в свою очередь, ведет к уменьшению изменений объема альвеол в течение дыхательного цикла и, следовательно, к снижению дыхательной экскурсии их стенок. Эмфизема легких – процесс двусторонний и диффузный. В связи с этим ослабленное везикулярное дыхание при эмфиземе легких выслушивается по всей поверхности грудной клетки и одинаково на симметричных ее участках. Эмфизема легких раньше всего выявляется там, где имеется наибольшая масса альвеол, т.е. в нижних отделах. При умеренной эмфиземе выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах легких с обеих сторон;
б) с толстым подкожно-жировым слоем. Ослабление звука в ютом случае обусловлено увеличением расстояния между местом его образования (альвеолы) и фонендоскопом.
2. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легкого с одной стороны может быть обусловлено:
а) скоплением воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Легкое на пораженной стороне спадается (коллабируется). При этом, в зависимости от количества воздуха, попавшего в плевральную полость, оно в большей или меньшей степени выключается из дыхания. Кроме того, сам воздух плохо проводит звук. В результате даже при умеренном пневмотораксе происходит значительное ослабление везикулярного дыхания на всей пораженной стороне;
б) сужением главного бронха при почти полной обтурации его опухолью или при сдавлении его извне увеличенными регионарными лимфоузлами (симптом гиповентиляции).
3. Локальное одностороннее ослабление везикулярного дыхания вызывается:
а) скоплением жидкости в плевральной полости, когда значительная часть легкого на больной стороне смещается вверх и кнутри, прижимаясь к корню легкого. Интенсивность ослабления (вплоть до полного отсутствия дыхания) и площадь, на которой оно выслушивается, определяются количеством выпота;
б) при толстых плевральных наложениях (швартах), оставшихся после перенесенного в прошлом экссудативного плеврита;
в) при выключении части альвеол из дыхания обычно в пределах нескольких сегментов ил доли в связи с закупоркой (обтурацией) соответствующего приводящего бронха. В результате воздух из дистальных воздушных путей и альвеол рассасывается; этот участок легкого спадается. Развивается обтурационный ателектаз. В области проекции обтурационного ателектаза на грудную клетку выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, проводящееся из соседних областей. При массивном обтурационном ателектазе дыхание в этой области отсутствует.
Бронхиальное дыхание – звук, образуемый завихрениями (турбулентностью) воздушной струи при прохождении ею физиологического сужения трахеи – голосовой щели. В норме образовавшийся в голосовой щели звук проводится по трахее и бронхам к периферии. Постепенно ослабевая, он полностью гасится воздушной массой альвеол, не достигая поверхности грудной клетки. В связи с этим бронхиальное дыхание над легкими у здоровых людей не выслушивается. Исключением является верхушка правого легкого. Правый главный бронх короче левого, а воздушная масса альвеол верхушки относительно невелика. Поэтому над правой верхушкой, т.е. в правой надключичной области, бронхиальное дыхание может высушиваться и у здоровых. Оно ослабленное, т.к. звук проводится сюда из голосовой щели. Гораздо реже ослабленное бронхиальное дыхание может выслушиваться у здоровых в области проекции правой верхушки на заднюю поверхность грудной клетки, т.е. в правой надлопаточной области у остистого отростка VII шейного позвонка.
Ослабленное бронхиальное дыхание у здоровых людей иногда можно выслушать и в межлопаточном пространстве, на уровне III-IV грудных позвонков, т.е. в области проекции на заднюю поверхность грудной клетки бифуркации трахеи. Ослабленное бронхиальное дыхание в этих областях чаще выслушивается у худых людей со слабо развитой мускулатурой, т.е в условиях минимального ослабления звука, образовавшегося в голосовой щели, на его пути до фонендоскопа. При этом необходимо помнить, что у здоровых можно выслушать только ослабленное бронхиальное дыхание; аускультация громкого бронхиального дыхания и в этих случаях свидетельствует о патологии.
В патологии бронхиальное дыхание выслушивается в тех случаях, когда:
а) звук, возникающий при дыхании в голосовой щели, на своем пути к поверхности грудной клетки попадает в полость, образовавшуюся в легком. Здесь он, резонируясь, значительно усиливается. Воздушная масса альвеол не может погасить его полностью, и он доходит до фонендоскопа.
б) звук, образующийся при дыхании в голосовой щели, по системе бронхов доходит до уплотненной части легкого. Плотные тела хорошо проводят звук, и бронхиальное дыхание доходит до поверхности грудной клетки. В этом случае бронхиальное дыхание обусловлено наличием уплотненного легкого со свободным приводящим бронхом. В патологии имеются всего лишь два вида такого уплотнения: воспалительное, при котором альвеолы заполняются экссудатом (пневмония); поджатие легкого вверх и кнутри, к корню легкого, при выпоте в плевральной полости (компрессионный ателектаз).
Таким образом, бронхиальное дыхание, выслушиваемое на участке легкого, является признаком либо полоти, либо уплотнения легкого со свободным приводящим бронхом.
Жесткое дыхание образуется в тех случаях, когда, во-первых, имеется неравномерное набухание, отек слизистой оболочки бронхов; при этом увеличивается турбулентность воздушного потока, и основной дыхательный шум становится шероховатым. Во-вторых, имеется уплотнение легочной ткани вокруг бронхов мелкого и среднего калибров; звук, образующийся при спадении альвеол на выдохе, лучше проводится на поверхность грудной клетки, и при аускультации выдох прослушивается до конца.
Сочетание обоих этих условий имеет место как при воспалительных фокусах небольшого размера (очаговая пневмония), так и при развитии плотной склеротической ткани вокруг деформированных воспалительным процессом мелких бронхов (пневмосклероз).