4 курс / Фак. Терапия / Руководство_по_факультетской_терапии_2_издание

201

недостаточности. С этой целью используются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лосартан, валсартан, эпросартан), диуретики (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (верошпирон), мононитраты, β-блокаторы.

При возникновении фибрилляции предсердий терапия направлена на достижение нормосистолии. С этой целью используются β-блокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), сердечные гликозиды (дигоксин), антагонисты Cа (верапамил).

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению:

1.Тяжелая митральная недостаточность (III–IV степени) с объемом регургитации больше 40–60%, даже при наличии умеренно выраженных клинических проявлений заболевания.

2.Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II–IV степени при наличии признаков систолической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение работоспособности, ФВ меньше 60%, индекс КДО больше 100–120 мл/м2).

Виды оперативного вмешательства:

–протезирование МК;

–пластика митрального кольца.

Ведение больных с протезами МК:

–у больных с протезами МК обязательно назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем МНО (2,5–3,5);

–профилактика инфекционного эндокардита;

–диспансерные осмотры, ЭхоКГ не реже 1 раза в 2 мес в течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес.

Ситуационная задача

Пациент 60 лет госпитализирован с жалобами на одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

В анамнезе: около 10 лет страдает гипертонической болезнью, максимальное АД —180/100. Год назад пациент перенес инфаркт миокарда, в дальнейшем ангинозные боли не беспокоили. Постоянно принимал кардикет, кардиомагнил. Ухудшение состояния около 1 месяца, в течение которого постепенно нарастала одышка, кашель, ухудшилась переносимость физических нагрузок.

Из анамнеза жизни: курильщик с многолетним стажем. Наследственный анамнез неизвестен.

Объективные данные: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Отеки стоп и голеней. Пульс — 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. АД — 150/90 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости: левая в V м/р по lin. axillaries anterior, верхняя — II м/р, правая +0,5 см от lin. parasternalis dex. При аускультации сердца — тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II на легочной артерии, систолический шум на верхушке, следующий непосредственно после I тона, проводящийся в аксилярную область. ЧДД — 24 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, определяются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

202

Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненный.

ЭКГ — ритм синусовый, 90 в минуту. Патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какие инструментальные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Тактика лечения.

Литература

1.Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 10 т. — М., 2011.

2.Внутренние болезни: учебник: в 2. т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

3.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (сердечно-сосуди- стая система). — М.: Бином, 2007. — 856 с.

4.Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред.

Л.Лилли. — М.: Бином; Лаборатория знаний, 2007. — 598 с.

12. АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Аортальный стеноз (АС) — сужение выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) в области аортального клапана, приводящее к затруднению оттока крови из ЛЖ в аорту.

Распространенность АС, по данным разных авторов, колеблется от 3–4 до 7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает, достигая 15–20% у лиц старше 80 лет.

Классификация АС

По происхождению:

–врожденный;

–приобретенный.

По объему поражения:

–изолированный;

–сочетанный.

По локализации:

–клапанный;

–надклапанный;

–подклапанный, вызванный гипертрофической кардиомиопатией.

Этиология

Основными причинами АС являются следующие.

1.Дегенеративный (кальцинированный, возрастной) АС в настоящее время является самой распространенной причиной АС у взрослых и наиболее частым поводом для замены клапана у пациентов с пороками. Генез изменений аортального клапана при данной патологии еще до конца не ясен. Из предложенных теорий наибольшего внимания заслуживают две. Одни исследователи считают, что длительное механическое перенапряжение клапана ведет постепенно к появлению разрывов эндотелия клапанов и вторичной его кальцификации. Другие авторы придают большое значение существующему хроническому воспалению на аортальном клапане, исходом которого будет склероз клапана и его кальцификация.

2.Врожденный АС характеризуется как сужением самого клапанного аортального кольца, так и сращением между собой створок аортального клапана, который может быть трехстворчатым, двух- и даже одностворчатым.

3.Ревматический АС развивается вследствие воспалительного «склеивания»

исращения комиссур с последующей васкуляризацией створок клапанного кольца, что приводит к втяжению и уплотнению свободных краев створки. Кальцинаты развиваются на обеих поверхностях, клапанное отверстие, уменьшаясь, приобретает округлую или треугольную форму. Ревматическому поражению

206

Рис. 12.1. Схема изменений анатомии сердца при аортальном стенозе: 1 — гипертрофия миокарда левого желудочка; 2 — утолщение и неполное раскрытие створок аортального клапана; 3 — постстенотическое расширение аорты; 4 — направление тока крови

Наиболее распространенным механизмом патогенеза нагрузочных обмороков является активация барорецепторов ЛЖ с сопутствующей артериальной гипотензией и последующей брадикардией. Этот феномен называют рефлексом Бе- цольда–Яриша.

Для обмороков, возникающих вне физической нагрузки, наиболее вероятной причиной являются желудочковые аритмии или транзиторные нарушения проводимости.

Нарушения ритма. При АС нередко возникают нарушения ритма и проводимости, которые также могут приводить к синкопальным состояниям. Это эпизоды кратковременной фибрилляции желудочков, часто купирующиеся самостоятельно; пароксизмы фибрилляции предсердий (при этом уменьшается предсердный компонент диастолического заполнения ЛЖ, что приводит к резкому снижению сердечного выброса), а также транзиторных AВ-блокад II и III степени. Считается, что тяжесть аритмии тесно коррелирует с систолической дисфункцией миокарда и не зависит от этиологии клапанного стеноза и величины градиента. При АС часто выявляются трепетание или фибрилляция предсердий, при которых частый желудочковый ритм может спровоцировать развитие стенокардии. Потеря предсердного компонента диастолы при этом приводит к резкому снижению сердечного выброса и может вызвать серьезную гипотензию.

Одышка в начале заболевания появляется при физической нагрузке и больше свидетельствует о диастолической дисфункции ЛЖ. Прогрессируя со временем, возникают приступы сердечной астмы или альвеолярного отека легких, что говорит о присоединении к диастолической дисфункции ЛЖ систолической и вовлечении в патологический процесс митрального клапана.

Стенокардия напряжения. Клинически сходна со стенокардией напряжения при ишемической болезни сердца. Патогенетически развитие стенокардии обусловлено:

–выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

–преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (так называемая относительная коронарная недостаточность);

–сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ, что ухудшает перфузию миокарда.

207

Физикальное обследование

При общем осмотре выявляется бледность кожных покровов, которая обусловлена фиксированным сердечным выбросом и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикции.

Пальпация сердца характеризуется усиленным, смещенным влево верхушечным толчком, что указывает на гипертрофию ЛЖ. На основании сердца может определяться систолическое дрожание, усиливающееся при наклоне пациента вперед при полном выдохе. Систолическое дрожание пальпируется лучше всего во II межреберье с обеих сторон грудины, яремной ямке и часто проводится на сонные артерии. При развитии левожелудочковой недостаточности верхушечный толчок становится протяженным и смещается вниз и латерально.

Перкуссия. При развитии дилатации ЛЖ левая граница относительной сердечной тупости смещается кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. Также может определяться расширение границы сосудистого пучка во II межреберье (за счет формирования постстенотического расширения аорты).

Аускультация. При сохранной фракции выброса ЛЖ и неизмененном конеч- но-диастолическом давлении I тон остается нормальным. Выраженное обызвествление и уменьшение подвижности створок аортального клапана могут вызвать ослабление аортального компонента II тона. Но следует отметить, что также возможно усиление аортального компонента II тона или щелчок — если подвижность створок сохранена. Вслед за I тоном выслушивается интенсивный веретенообразный (ромбовидный crescendo-decrescendo) мезосистолический шум, который прекращается перед II тоном и лучше всего слышен у левого края грудины, шум проводится на сонные артерии. По мере прогрессирования АС шум становится все более интенсивным, а пик его — все более поздним. При выраженном обызвествлении аортального клапана высокочастотные компоненты шума могут проводиться в подмышечную область, имитируя шум митральной регургитации (симптом Галлавердена). Может выслушиваться IV патологический тон, возникающий за счет увеличения силы сокращения левого предсердия. IV патологический тон может обусловить появление пресистолического галопа. И тогда выслушивается мелодия трехчленного ритма, состоящая из IV тона, I и II тонов. При застойных явлениях в легких выслушиваются влажные хрипы.

Артериальный пульс. При тяжелом аортальном стенозе отмечается медленный подъем, поздний пик и низкая амплитуда пульсовой волны: медленный и малый пульс (pulsus parvus et tardus). Систолическое АД снижено за счет фиксированного ударного объема. Следует отметить, что у пациентов с легким АС с сопутствующей аортальной регургитацией, а также пожилых пациентов с неэластичными артериями систолическое и пульсовое давление может быть нормальным или даже повышенным.

Инструментальные методы диагностики

Основным ЭКГ-признаком является гипертрофия ЛЖ (отклонение ЭОС влево, R V5–V6 больше R V4, увеличение времени внутреннего отклонения в V5– V6, углубление S V1–V2), которая встречается приблизительно у 85% пациентов с выраженным АС. Часто наблюдается инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведениях с положительными комплексами QRS. Депрессия сегмента ST более чем на 0,2 мм у пациентов с АС (левожелудочковая «перегрузка») свидетель-

208

ствует о наличии выраженной гипертрофии ЛЖ. Иногда наблюдаются «псевдоинфарктные» изменения, выражающиеся в исчезновении зубцов R в правых грудных отведениях. Распространение кальцинатов с аортального клапана на проводящую систему может вызывать появление различных форм и степеней атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад у пациентов с кальцинированным АС. Такие нарушения проводимости более распространены у пациентов с сопутствующим кальцинозом митрального кольца.

Рентгенограмма органов грудной клетки. Рутинное рентгенологическое исследование органов грудной клетки у пациентов с критическим АС может не выявить отклонений, но со временем становится подчеркнута «талия» сердца за счет гипертрофии ЛЖ. Довольно распространенной находкой является постстенотическое расширение восходящей части аорты. Кальциноз аортального клапана обнаруживается практически у всех взрослых с гемодинамически значимым АС. При застое крови в малом круге кровообращения выявляется артериальная и венозная легочная гипертензия.

Эхокардиография.

Двухмерная трансторакальная ЭхоКГ (рис. 12.2) позволяет обнаружить АС и определить степень его выраженности.

Рис. 12.2. Изменения, характерные для аортального стеноза, при выполнении одномерной эхокардиографии: 1 — правая коронарная створка аортального клапана; 2 — некоронарная створка аортального клапана; 3 — систолическое раскрытие створок аортального клапана в норме; 4 — систолическое раскрытие створок аортального клапана при аортальном стенозе

Двухмерная ЭхоКГ неоценима в обнаружении сопутствующего поражения митрального клапана, в оценке систолической, диастолической функции, дилатации и гипертрофии ЛЖ. Доплер-ЭхоКГ позволяет вычислить левожелудочковый аортальный градиент давления. Точность градиента, определенная этим неинвазивным методом, хорошо коррелирует со степенью градиента, выявленного путем катетеризации левых отделов сердца.

Критерии АС по ЭхоКГ (табл. 12.1):

–уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы (менее 12 мм);

–систолический прогиб створок клапана в сторону аорты;

–уплотнение и неоднородность структуры, кальциноз створок аортального клапана и корня аорты;

–выраженная гипертрофия ЛЖ (увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ более 11 мм, превышение индекса массы миокарда ЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин);

–постстенотическое расширение аорты (вследствие увеличения скорости систолического потока крови через суженное аортальное отверстие, высокого давления струи крови на стенку аорты);

–увеличение градиента давления между ЛЖ и аортой отражает степень сужения аортального клапана.

Ангиография, катетеризация сердца. Проводится перед протезированием аортального клапана с целью определения гемодинамических параметров: градиента давления между аортой и ЛЖ, давления заклинивания легочной артерии, сердечного выброса, давления в легочной артерии, площади отверстия аортального клапана.

Естественное течение АС

Пациенты с выраженным АС могут оставаться бессимптомными много лет, несмотря на присутствие выраженной обструкции. Таким образом, имеется продолжительный латентный период, в течение которого смертность и заболеваемость являются очень низкими. Однако обструкция обычно неуклонно прогрессирует, и площадь аортального клапана уменьшается в среднем на 0,12 cм2 в год. Симптомы развиваются, как правило, при площади отверстия в среднем 0,6 см2. Среди «симптомных» пациентов с выраженным АС прогноз тем хуже, чем более выражена левожелудочковая недостаточность и чем меньше значение сердечного выброса. У пациентов с первоначальной пиковой аортальной скоростью не менее 2,5 м/с наблюдается в среднем ее ежегодное увеличение на 0,3 м/с наряду со средним уменьшением площади аортального клапана на 0,1 см2 и увеличением среднего градиента на аортальном клапане на 7 мм рт. ст. ежегодно. «Бессимптомные» пациенты имеют хороший прогноз.

Лечение

Пациенты с критическим стенозом должны воздерживаться от спортивной и физической активности. Это не относится к пациентам с умеренной обструк-

210

цией. Должны соблюдаться меры по профилактике инфекционного эндокардита. Учитывая постепенное нарастание тяжести обструкции, требуется проведение неинвазивной оценки с помощью доплер-ЭхоКГ. Так, при легкой обструкции это исследование должно повторяться каждые 2 года. У «бессимптомных» пациентов с выраженной обструкцией ЭхоКГ должна повторяться каждые 6–12 мес.

Консервативное лечение пациентов с АС направлено на:

–замедление скорости прогрессирования аортального стеноза;

–лечение симптомов заболевания;

–лечение сопутствующей патологии.

При медикаментозной терапии АС используются следующие группы препаратов.

Нитраты (при наличии стенокардии) — но следует помнить, что нитраты увеличивают градиент давления между Ао и ЛЖ.

β-Адреноблокаторы — под контролем ЧСС и АД, при этом не следует добиваться брадикардии, как при лечении стенокардии напряжения.

иАПФ — являясь смешанными вазодилататорами, они уменьшают, как пред-, так и постнагрузку, приводя к увеличению сердечного выброса и уменьшению давления заклинивания в легочной артерии, т. е. снижению давления в легочной артерии, а значит и к уменьшению одышки.

Сердечные гликозиды — учитывая их возможность увеличивать градиент давления на Ао-клапане, применяются с осторожностью. Чаще назначают при декомпенсации порока и снижении сократительной способности ЛЖ для снижения ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий и лечения явлений сердечной недостаточности.

Диуретики — для лечения сердечной недостаточности, однако необходимо помнить о возможном развитии гиповолемии, вследствие которой уменьшается повышенное конечное диастолическое давление в ЛЖ, снижается сердечный выброс и возможно развитие ортостатической гипотензии.

Для лечения AВ-блокад по показаниям имплантируются электрокардиостимуляторы.

Для купирования пароксизмов трепетания или фибрилляции предсердий используется кардиоверсия, чаще электрическая. При постоянной форме фибрилляции предсердий осуществляют контроль ЧСС с помощью следующих лекарств: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил) и сердечные гликозиды.

Хирургическое лечение Баллонная вальвулопластика. При врожденном аортальном стенозе у детей без

обызвествления клапана безопасность и эффективность аортальной баллонной вальвулопластики сопоставима с протезированием аортального клапана, в то время как эффективность этого метода у взрослых ниже, чем протезирование. При приобретенном АС створки клапана уплотнены, ригидны и, как правило, имеют обызвествления. При вальвулопластике створки переламываются и могут гнуться по линиям излома, увеличивая площадь отверстия аортального клапана, что на время уменьшает тяжесть стеноза. Но в течение полугода примерно в половине случаев развивается повторный стеноз. Баллонная вальвулопластика не повышает выживаемость при АС у взрослых. В связи с этим она используется в основном как паллиативное вмешательство в ожидании протезирования клапана.