4 курс / Фак. Терапия / ВБ пульмонология

билитационный центр (отделение) направляются больные, у которых в остром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией, гипоксемией, атакжелицасвялымтечениемпневмонииисосложнением.

Основная задача реабилитации больных — устранение морфологических нарушений, восстановление функции органов дыхания и кровообращения. В реабилитационном отделении (поликлинике) медикаментозная терапия (антибактериальная и противовоспалительная) назначается только по индивидуальным показаниям. Основой реабилитационных мероприятий являются немедикаментозные методы воздействия: ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиотерапия, климатолечение, аэротерапия, гидротерапия. Реабилитация считается эффективной, если нормализуются функциональные и иммунологические показатели, отсутствует временная нетрудоспособность по основному заболеванию в течение года, снижается число дней временнойнетрудоспособностипоОРЗ.

Больные, перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гурзуф, Симеиз, юг Украины — Киевская, Винницкая области). Лица, перенесшие пневмонию, но страдающие астенизацией, направляются на курорты с горнымклиматом(Кавказ, Киргизия, Алтай).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Как известно, выделяют пять групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению:

1.практическиздоровые;

2."угрожаемыеконтингенты" (подверженныерискузаболевания);

3.подверженныечастымзаболеваниям;

4.страдающиехроническимизаболеваниями (стадия компенсации);

5.страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации), инвалиды.

Больные, перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), должны наблюдаться по 2-й группе диспансерного учета в течение 6 месяцев. Первое обследование назначают через 1 месяц, второе — через 3 месяца, третье — через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин.

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейшихоздоровительныхмероприятий.

Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные, выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются по 3-

йгруппе диспансерного учета в течение года с посещением врача через 1, 3,

81

6 и 12 месяцев после выписки из стационара (с полным клиническим и лабораторным обследованием). По показаниям назначаются консультации фтизиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в 1-ю диспансерную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочногорисунка) — во2-ю.

Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебнопрофилактических мероприятий (ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, сауна, при необходимости — физиотерапия, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающихиммуннуюиобщебиологическуюреактивность).

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используютсяпневмококковаяигриппознаявакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S.рпеитопiае остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярныеполисахаридныеантигены23 серотиповS.рпеитопiае.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекцииверхнихдыхательных путей, ВП, госпитализацииисмерти.

Выделяют следующиецелевыегруппыдляпроведениявакцинации:

•лицастарше50 лет;

•лица, проживающиевдомах длительногоуходадляпрестарелых;

•пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) исердечнососудистыми заболеваниями;

•взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

•женщины воII иIII триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показа-

82

ния к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:

•врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;

•сотрудникиотделенийдлительногоухода;

•члены семей(включаяидетей) лиц, входящихвгруппыриска;

•медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими вгруппыриска.

Оптимальное время для проведения вакцинации - это октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитныхантителснижается втечениегода.

ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятностьконтаминации иинфицирования.

При этом относительно простые подходы и манипуляции способны существенноуменьшитьрискразвитияНП.

Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имеющиенаиболеевысокуюстепеньобоснованности, приведеныниже.

1.Общиерекомендации

•Строгоевыполнениемероприятийпоинфекционному контролю, обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спиртосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного инфицирования.

•Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления и оценки распространенности полирезистентных возбудителей, а также своевременное и регулярное информирование клиницистов о полученных данных.

•Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения качества инфекционного контроля, снижения риска развития нозокомиальныхинфекцийиуменьшенияпродолжительностигоспитализации.

•Придание приподнятого положения (30-45°) головному концу кровати пациента, особенноприпроведенииэнтеральногопитания.

•Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парентеральное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений, связанных с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочкикишечника, котораяможетповышатьрискинфекции.

•Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное удаление всехинвазивныхустройств.

•Эффективная программа контроля за применением антимикробных препаратов, основанная на локальных микробиологических и эпидемиологи-

83

ческих данных, направленная на уменьшение селективного давления антибактериальной терапии и снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами.

2.РекомендациипопроведениюинтубациииИВЛ

• Исключениеслучаев необоснованнойинтубации.

• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у некоторых пациентовсХОБЛизастойнойсердечнойнедостаточностью.

• Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, используя протоколы по оптимизации использования седативных средств и быстромуотказуотИВЛ.

• Постояннаяаспирациясекрета изподсвязочногопространства.

3.Рекомендациипооборудованиюдляреспираторнойтерапии

•Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного инфицирования.

•Удалениеконтаминированного конденсатаиздыхательногоконтура.

•Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации дыхательногоконтура.

4. Применение антимикробных препаратов (АМП) и других лекарственных средств

•Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых АМП (в целях селективной деконтаминации кишечника), а также их ком-

бинации с системным введением должна использоваться только у некоторых категорий пациентов (например, с травмой) и не рекомендуется для рутинногоиспользования.

•Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной колонизации.

•Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП за счет ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательныепути.

5.Организационныеисанитарно-гигиеническиемероприятия

При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как: необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати; периодический контроль положения желудочного зонда, перистальтики кишечника и усвоения вводимой смеси; контроль за давлением в манжете эндотрахеальной или трахеотомической трубки; обработка кожногопокрова.

Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием

84

и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяетпредотвратитьперекрестнуюконтаминацию.

Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контаминации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.

Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов I-Ш поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам (-) бактериями и MRSA. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.

Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтаминации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержащего2% хлоргексидин).

6. Заданиядляуяснениятемызанятия

85

86

Ситуационные задачи по теме Задача № 1.Больной, 35 лет, поступил с жалобами на кашель со слизисто-

гнойной мокротой отдельными плевками, температуру 37,5-38 С в течение пяти дней. Начало болезни постепенное после переохлаждения. На седьмой день болезни появилась резкая боль в правой половине грудной клетки, связанная с дыханием. Через два дня боль уменьшилась, но стала нарастать одышка. Объективно: состояние средней тяжести, одышка до 28 в минуту, легкий цианоз. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, выбухает, реберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание справа не проводится. Перкуторный звук тупой, дыхание резко ослаблено. Левая граница сердца смещена влево. Пульс 115 уд/мин., слабого наполнения. АД

100/50 мм.рт.ст.

1.Какоценитьданноесостояние(диагноз)?

2.Какойвозбудительнаиболеевероятен?

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнениядиагноза?

4.Неотложныемероприятия.

Задача № 2. Больной, 25 лет, находился на амбулаторном приеме с жалобами на высокую температуру до 38,5-39 С в течение трех дней, затем появился кашель со “ржавой“ мокротой, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Объективно: состояние средней тяжести, частота дыханий 30 в минуту. В легких голосовое дрожание усилено слева над нижней долей, там же укорочен перкуторный звук, дыхание бронхиальное, крепитация. Тахикардия. АД90/50 мм.рт.ст.

1.Предполагаемый диагноз?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнениядиагноза?

3.Развитиекакогоосложненияможнопредполагатьубольного?

87

4. Какова Вашалечебная тактика?

Задача № 3. Больная, 35 лет, поступила в тяжелом состоянии с температурой 40-41 С и утренним падением температуры больше, чем на один градус; ознобами, потами, резкой слабостью. Больна две недели после криминального аборта. Через неделю от начала болезни появился кашель с гнойной мокротой и запахом до 200 мл в сутки, возникло кровохарканье. Стала нарастать одышка, больная похудела. Объективно: состояние тяжелое, бледный цианоз, пониженное питание, тахипноэ. В легких голосовое дрожание усилено над обеими нижними полями, перкуторный звук укорочен, дыхание жесткое, звучные разнокалиберные влажные хрипы. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110уд/мин., ритмичен. Пальпируютсяувеличенныепеченьиселезенка.

1.Предварительный диагноз?

2.Какойвозбудительнаиболеевероятен?

3.Вашпланлечения.

4.Какие методы введения антибактериальных препаратов показаны в данномслучае?

7.СписоктемпоУИРС, УИРкурсантов, предлагаемыйкафедрой:

1.Особенности течения пневмонии в зависимости от этиологического фактора.

2.Лечениепневмониитяжелоготечения

1.Тема6. Дифференциальная диагностика очаговыхзаболеваний легких. Инфильтративныйтуберкулезлегких, пневмония, раклегких

2.Значениеизучениятемы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождающихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспецифического характера. Знание очаговых заболеваний легких является основой для их дифференцирования, установления диагноза и дифференцированного подходаклечению.

3. Целизанятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких (пневмония, рак, грибковые поражения) позволит студентам выделить из них терапевтические, дифференцировать по этиологическому признакуиопределитьтактику лечения.

а) знать:

1.Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, ракалегких.

2.Диагностическийалгоритмприочаговыхзаболеванияхоргановдыхания

3.Лечениепневмонии.

б) уметь:

1.Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изменениямивлегких.

88

2.Оценитьхарактеррентгенологических изменений.

3.Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами лабораторныхиинструментальныхисследований.

4.Сформулироватьдиагноз.

5.Наметить планлеченияконкретномубольному.

в) иметьпредставление:

1.Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями влегких.

2.О диагностических возможностях и техники проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной биопсиилегкого.

г) иметьнавыки:

1.Сбораанамнеза.

2.Физикальногообследованиябольного.

3.Описания рентгенограмморгановгруднойклетки.

4.Планизучениятемы.

4.1.Самостоятельнаяработа.

5. Основныепонятияиположениятемы

Очаговые заболевания легких – это группа заболеваний, объединенных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) инфильтрат в легком – это участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильтрации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильныйинфильтрат, аномалииразвития, очаговыйпневмосклероз.

РАКЛЕГКОГО

Согласно гистологической классификации рака легкого (ВОЗ, 1977) более 90% всех случаев заболевания представлены четырьмя морфологическимтипамиопухолей:

Плоскоклеточный или эпидермальный рак по данным аутопсии об-

наруживается в 33% случаев, чаще у курящих мужчин. Обычно опухоль

89

располагается в крупных бронхах (центрально) с эндофитным ростом (в просвет бронха). Частота метастазирования 17%, пятилетняя выживаемость послерадикальногохирургическоголечения– 37%.

Аденокарцинома или железистый рак, включая бронхоальвеолярный рак, чаще выявляется у женщин и некурящих мужчин. Локализуется в мелких бронхах ( периферический рак). Обнаруживается в 25% случаев аутопсий, Частота метастазирования 40%, пятилетняя выживаемость после радикальногохирургическоголечения– 27%.

Крупноклеточный (анаплазированный) рак встречается в 10% случа-

ев аутопсий. Ему свойственна периферическая локализация, нередко имеет полостную форму роста. Частота метастазирования 14%, пятилетняя выживаемостьпослерадикальногохирургическоголечения– 23%.

Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак располагается обычно цен-

трально, имеет эндофитный рост. Обнаруживается в 25% случаев аутопсиии. Характерно раннее метастазирование (63%), пятилетняя выживаемость послерадикальногохирургическоголечения– 1%.

Первые три формы рака относят к немелкоклеточной группе с терапией выбора – хирургическое лечение и/или лучевая терапия. При мелкоклеточном раке хирургическое лечение ограничено, предпочтительно химиотерапияилучеваятерапия.

Клинико-анатомическаяклассификацияракалегкого (СавицкийА.И,, 1957)

1)Центральныйрак

a)Эндобронхиальнаяформа

b)Перибронхиальнаяузловаяформа

c)Перибронхиальнаяразветвленнаяформа

2)Периферическийрак

a)Формакруглойопухоли

b)Пневмониеподобная форма

c)Ракверхушки

3)Атипичныеформы

a)Медиастинальная

b)Костная

c)Мозговая

d)Печеночная идр.

Среди многообразия форм рака легкого целесообразно остановиться натех, длякоторыххарактерныочаговыепоражения.

Центральный рак легкого. Заболевают чаще мужчины старше 40-50 лет длительно курящие. Признаки характерные для эндобронхиальной формы рака бронха: приступообразный кашель, сопровождающийся одышкой и цианозом, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании; при распаде опухоли кровохарканье, одышка, часто не соответствующая степени поражения бронхов и легких. Нередко при значительных

90