4 курс / Фак. Терапия / ВБ пульмонология

ряда, редко пенициллин. Характеризуется диффузным поражением кожи и слизистых. По течению различают две формы: подострая (развивается в течение 1 - 2 суток, ей предшествует повышение тактильной чувствительности кожи – «болит кожа») и прогрессирующая острая форма. Имеется клиника тяжелого поражения кожи - экссудативная эритема, буллы с развитием некроза эпидермиса. Буллы вялые, наполнены серозным или серозно-гнойным экссудатом, легко вскрываются с образованием кровоточащей эрозивной поверхности. Поражение кожи напоминает ожог второй степени. Наблюдаются тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, половых путей и др. Часто пузыри появляются на шее и диффузно распространяются вниз. Характерна резкая болезненность кожи. При синдроме Лайелла поражаются глаза с развитием язв на роговице, гнойного конъюнктивита с последующей рубцовой деформацией век. Поражаются сердце, почки, печень, может развиться отек мозга, парезы. Процесс часто сопровождается сепсисом.

Тяжелые аллергические поражения кожи требуют назначения средних, а то и больших доз глюкокртикоидов, а для борьбы с инфецией - антибиотиков. В последнее время появились предположения, что поражение кожи в виде эксфолиативного дерматита, узловой эритемы, синдромов СтивенсаДжонсона и Лайелла могут быть связаны не только с лекарственной аллергией, но и обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной инфециямиидругимифакторами.

Крапивница и отек Квинке. Крапивница характеризуется уртикарными высыпаниями с зудом. Ангионевротическая реакция при отеке Квинке сходна с крапивницей, но располагается в более глубоких тканях и клинически проявляется асимметричным отеком в любой области. Часто они сочетаются. Вызывают их многие препараты, но чаще пенициллин, препараты пиразолонового ряда, витамины. Крапивница считается острой, если проходит в течение нескольких часов или дней. В случае, если высыпания сохраняются в течение 6 недель и более, то значит крапивница принимает хроническое рецидивирующее течение. Это наблюдается в случае сенсибилизации к пенициллину, а последний может находиться в продуктах питания. Хроническая крапивница может возникать при сенсибилизации к йоду, а йод попадает в пищу с йодированной солью. Контактные поражения кожи наблюдаются при местном применении лекарственных препаратов (изменения кожи возникают тольков местах контактаслекарством).

Имеется группа тяжелых форм лекарственной болезни, когда по началу легкие проявления лекарственной аллергии (зуд, крапивница, эритема, временная эозинофилия) перерастают в тяжелые диффузные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, лимфогрануломатоз и другие, которые носят как обратимый, так и обычный для этих заболеваний характер течения с прогрессированием и фатальным исходом. В этом плане имеется возможность развития лекарственного васкулита, протекающего по типу узелкового периартериита (препараты аллопуринол, димедрол, этионамид, сульфаниламиды, бутадион); волчаночноподобногосиндрома, идуцированного приемом

161

лекарственного препарата (на препараты тубазид, Д-пеницилламин, дифенин, бета-блокаторы), лекарственного дерматомиозита и других. Указанные заболевания требуют активной терапевтической тактики, включающей не только отмену препарата и назначения десенсибилизирующих и дезинтоксикационныхсредств, ноипримененияглюкокортикостероидов.

Реакции типа сывороточной болезни. Причиной сывороточной бо-

лезни является введение в организм человека гетерологических или гомологических белковых препаратов. Но ее могут обусловить и медикаменты небелковой природы. Клиника: лихорадка, полиартралгии, скованность и припухлость суставов, лимфоаденопатия, кожные проявления в виде сыпи чаще уртикарной, сильно зудящейся. Сыпь может носить характер эритематозной (коре- и скарлатиноподобной), папулезной, папуло-везикулезной, в редких случаях геморрагической. В патологический процесс могут вовлекаться сердце (миокардит), печень (гепатит), легкие (эозинофильный инфильтрат, эмфизема, отеклегких), почки(гломерулонефрит).

От воздействия лекарств могут быть лекарственные аллергические синдромыввидегемолитическойанемии, агранулоцитозаипанцитопении.

Анафилактический шок. Это острая генерализованная немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное введение в организм лекарственного вещества, в результате которого выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важных органов и систем. Чаще всего анафилактический шок вызывает пенициллини другиеантибиотики, сульфаниламиды, витамины, и другие. Нужно сказать об анафилактическом шоке от приема вакцин, сывороток, некоторых пищевых продуктов, от укуса перепончатокрылых насекомых. Лекарственный анафилактический шок развивается через 20 - 30 минут после введения лекарственного аллергена. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников, провизоров) анафилактический шок может возникнуть при впервые сделанной инъекции, приеме внутрь, ингаляции или при внесении на кожу того или иного препарата. Может быть достаточно минимального контакта (использование загрязненного шприца) для развития тяжелого анафилактического шока. Анафилактический шок может развиться так быстро, чтобольныенеуспеваютдажепожаловаться врачу.

Клиника. Общая слабость, беспокойство, страх смерти, головокружение, зуд кожи, крапивница или эритема кожи, гиперемия с ощущением жжения или покалывания. Может возникнуть отек Квинке различной локализации, в том числе в гортани (в этом случае появляется осиплость голоса вплоть до афонии, стридорозное дыхание). У многих больных наблюдается ощущение пустоты и тяжести в голове, онемение пальцев, языка, губ; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, понос, судороги, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз губ и кожи лица, груди, рук, ног, резкое падение АД, нитевидный пульс, тахикардия, расширение зрачков, потеря сознания. Может быть бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами).

162

Неотложные мероприятия. Немедленно! прекратить введение ле-

карства, наложить жгут выше места инъекции. 1.Обколоть место введения адреналином 0,1% 0,5 мл и ввести 0,5 мл адреналина п/к в другую руку. Повторять можно инъекции через 10 – 15 мин., но не более 2,0 мл 2. Преднизолон 90 - 120 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 30 мг преднизолона в/м или дексазон 12 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 4 мг в/м.. 3. Супрастин 2,0 мл в/м или тавегил2,0 млв/мприАД > 90 ммртст4. Кислород.

Вслучаепревалированиявклиническойкартине:

А. Нарушениягемодинамики: 1.Мезатон1 млв/вкапельнона500 мл 5% глюкозы или допамин 400 мг (2 амп) в/в капельно 2.Полиглюкин в/в капельно.

Б. Астматического синдрома: 1.Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на 20 мл физ. раствора

В. Отека Квинке, крапивницы: 1.Лазикс 2 мл в/м 2.При отеке гортани– адреналинингаляционно. Принарастанииудушьятрахеостома.

Если состояние в течение 20-30 минут не улучшится :

1.Преднизолон 60 мг в вену и 30 в мышцу (можно дексазон 8 мг в вену и 4 мг в мышцу или гидрокортизон 125 мг в вену и 50 мг в мышцу). 2.Адреналин 0,5 в/в капельно на 500 мл физ. раствора. 3.Вызвать реанимационнуюбригаду. Дальнейшее лечениевОИТ.

Больных, перенесших анафилактический шок, необходимо наблюдать в течение 8 -1 0 дней. В этот период назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5 мг 4 - 6 раз в сутки или триамсинолон 4 мг 3 раза в сутки с постепенным снижением дозы и отменой препарата ) и антигистаминные препараты( телфаст, зиртекидр.).

Диагностика. Ведущими в диагностике аллергии является тщательно собранный анамнез и клинические проявления. Показания к кожным тестам ограничены, так как, с одной, стороны при высокой степени сенсибилизации они могут быть небезопасны, а с другой стороны, многие лекарственные вещества, являясь гаптенами. только в организме при соединении с белками становятся истинными аллергенами. При обнаружении препаратов, на которые у больного были те или иные проявления лекарственной аллергии, врач на лицевой стороне истории болезни красным карандашом делает соответствующую отметку. Назначать этот препарат нельзя и, естественно, нет смысла проводить пробу. Кожные пробы не могут быть широко рекомендованы, таккаконинеявляются абсолютноспецифическими ибезопасными.

Однако, тестированиенеобходимовследующихслучаях:

1.Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами принеобходимостиназначения одногоизних;

2.Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственнойтерапии;

3.Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного изних;

163

4.Витальные показания к назначению пенициллина у больных с грибковымпоражением ногтейикожи;

5.Назначение больному с аллергическим заболеванием высоко аллергенного препарата, ранее многократно применяемого. Для тестирования используются следующие пробы: капельная, аппликационная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. При наличии в анамнезе анафилактического шока подбор нужного лекарства проводится в следующем порядке: капельная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. Каждая из них делается только в случае отрицательного результата предыдущей.

Вслучае указания в анамнезе на крапивницу, отек Квинке лекарственного генеза или на употребление большого количества препаратов, особенно антибиотиков (остеомиелит, перитонит, инфекционный эндокардит и др.) или на профессиональный контакт с лекарственными препаратами перед назначением распространенных препаратов больному проводится скарификационная проба, при сомнительном результате - подъязычная. При отсутствии лекарственной аллергии в анамнезе и перечисленных выше отягчающих обстоятельств проводится подъязычная проба. В процедурном кабинете, где проводитсятестирование, долженбытьпротивошоковыйнабор.

Лабораторная диагностика лекарственной аллергии осуществляется с помощью радиоаллергосорбентного метода (РАСТ), непрямого и прямого тестов Шелли, реакции торможения миграции лейкоцитов, теста бластной трансформации лимфоцитов, розеткообразования и др. Недостатком этих методов является их малая специфичность и тем самым они играют лишь вспомогательнуюрольвдиагностикелекарственнойаллергии.

Принципы лечения. Обязательным условием лечения проявлений лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата. При умеренных проявлениях (крапивница, локальный отек Квинке, ринит и др.) назначаются антигистаминные препараты с разным сроком действия и разных групп. Из диеты исключаются высоко аллергенные продукты питания, способны вызвать перекрестную аллергию с «виновным» препаратом. Назначается обильное питье. При выраженном отеке - мочегонные быстрого действия. При тяжелых проявлениях лекарственной аллергии кроме антигистаминных препаратов назначают глюкокортикостероиды, форма и путь введения которых определяются тяжестью состояния больного. Это же определяет дозу глюкокортикостероидов как суточную, так и курсовую. Симптоматическая терапия должна быть резко ограничена до крайне необходимых препаратов. Пригенерализованных проявленияхпоказанагемосорбция.

Профилактика и реабилитация. Первичная профилактика лекарственной аллергии - это охрана человека от сенсибилизации к лекарствам. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медикаментами, не назначать лекарственные препараты без достаточных показаний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание

164

необходимо уделять сбору анамнеза. При этом надо выяснить следующие моменты:

-страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?

-получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергическойреакции?

-какимилекарствами больнойлечилсяпродолжительноевремя?

-отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое времяпосленачалаприемамедикаментов?

-получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложненийприихвведении?

-имеются лиубольногогрибковыепоражениякожи иногтей?

-имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными препаратамиикакими?

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две красные черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и никаких проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами. Больным с лекарственной аллергией очень ограничена медикаментозная терапия и при ее назначении соблюдается принцип одиночных средств. Реабилитационные мероприятия включают все положения вторичной профилактики, а также при необходимости трудоустройство, исключение факта самолечения лекарственными препаратами, предупреждение медицинского персонала об имеющейся лекарственной аллергии и наличие «паспортааллергика» сперечнем непереносимых медикаментов.

6.Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности.

165

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. У больного после приема бисептола внезапно появилась осиплость голоса, затрудненное глотание, стридорозное дыхание, удушье. В анамнезе на прием сульфалена - крапивница. Объективно: цианоз лица, губы отечные, дыхание шумное, в легких единичные сухие хрипы. Число дыха-

ний22 вмин. ЧСС100. АД120/70.

166

1.Чтослучилось?

2.Былалидопущенаврачебная ошибка?

3.Вашатактика?

4.Какнадобылопредотвратитьвозникшуюреакцию?

Задача №2. Больной, 52 лет, страдает ИБС. В анамнезе лекарственная аллергия на препараты пиразолонового ряда. После нагрузки появились сжимающие боли за грудиной. Принятый нитроглицерин эффекта не дал и была вызвана «скорая помощь». Врач ввел внутримышечно баралгин. Спустя 10 - 15 минут появилась общая гиперемия, зуд, слабость, головокружение, удушьесдистанционными хрипами. ЧСС120. АД 80/60.

1.Какрасценитьсостояние?

2.Вчемошибкаврача?

3.Каковы неотложныемероприятия?

4.Дальнейшаятактикаведения больного?

Задача №3. Больной, 40 лет, по поводу обострения хронического пиелонефрита получал антибактериальную терапию (курс пенициллина, затем клафорана). Появились неприятные ощущения во рту, болезненность десен. При осмотре: язык красный, по бокам обложен густым белым налетом, на внутреннейповерхностищекидесенбелесоватые наложения.

1.Какиедополнительныеисследования надосделать?

2.Чтопредпринятьвзависимостиотрезультатовобследования?

3.Какрасценитьданноесостояние?

4.Можно липриниматьбольнойпенициллинвбудущем?

Задача №4. Больная, 22 лет, месяц назад почувствовала заложенность в носу, появилось чихание, было ли повышение температуры не помнит. Заболевание расценивалось как грипп, были назначены антибиотики (флемоксин по 0,5 х 3 раза в день). Через несколько дней появился сухой надсадный кашель по ночам без повышения температуры, сама больная слышала как «свистело» в груди. Заболевание расценили как острый бронхит. Больной был назначен амоксициллин внутримышечно. К вечеру появился зуд кожи, крапивница. Ночьювозникприступудушья.

1.Каковы ошибки в диагностике и тактике ведения больной на первом этапеболезни?

2.К какой группе антибиотиков относится флемоксин и амоксицил-

лин?

3.Какие ошибки были допущены в ведении больной на втором этапе болезни?

4.Какиерекомендациинадодатьбольнойнабудущее?

Задача №5. У больного, 16 лет, повысилась температура до 380С, появилась головная боль, насморк. Вечером принял 2 таблетки панадола. На следующее утро появилась генерализованная сыпь, зуд, температура 37,5. Известно, что был в контакте с корью. Сам в детстве корью не болел. Объективно: мелкая папулезная сыпь по всему телу, лимфоузлы не увеличены. Зев гиперемирован. Влегкихжесткоедыхание. ЧСС90. АД120/ 70.

1. Вашдиагноз.

167

2.Диагностические критерии.

3.Ккакойгруппепрепаратовотноситсяпанадол?

4.Какова тактикаведениябольного?

Задача №6. У больного в анамнезе анафилактический шок на пенициллин. Внастоящеевремя внебольничная пневмониятяжелоготечения.

1.Можно лииспользоватьантибиотики?

2.Какойпрепаратвыберетедлялечения?

3.Какиепробыпроведете?

4.Какиепрепараты противопоказаныбольномукатегорически? Задача №7. У больного в месте введения противокоревого иммуног-

лобулина появился инфильтрат с гиперемией, легким зудом. Через неделю повысилась температура до 38,50С, появились артралгии, головная боль, генерализованная крапивница. Инфильтрат сохранялся с очерченными формами, был умеренно болезненным. В анализе крови: гемоглобин 124 г/л лейкоциты 8,2 х 109 СОЭ 22 мм эозинофилы 6% остальная формула - без особенностей.

1.Каковкругдифференциальнойдиагностикивданнойситуации?

2.Вашдиагноз?

3.Обоснованиедиагноза.

4.Какова тактикалечения?

Задача №8. У больного, 36 лет, на фоне лечения индометацином по поводу обострения остеохондроза появились зудящиеся красно-багровые пятна, на месте которых быстро формировались вялые пузыри. Подобные пузыри появились и в полости рта. Температура 390С. Через 2 дня все тело было покрыто буллами разного размера, некоторые из них, вскрывшись, обнажили эрозивную поверхность. Периферические лимфоузлы увеличены до 1 - 2 см вдиаметре. Лихорадка сохраняется. В легких дыхание жесткое, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 112. АД 100/70. Печень увеличена на 2 см ниже реберной дуги. В анализе крови: гемоглобин 110 г/л лейкоциты 12,0 х109 СОЭ 40 мм. Формула: эозинофилы 5% палочкоядерные нейтрофилы 5% сегментоядерные нейтрофилы 58% лимфоциты 28% моноциты 4%. В анализемочипротеинурия.

1.Вашдиагноз?

2.Какиедополнительныеметодыисследованиянадосделать?

3.Тактикалечения.

4.Какиепрепараты больномупротивопоказаны?

Задача №9. Больная, 40 лет, по поводу дерматомиозита получала преднизолон по 60 мг в день. На этом фоне появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, подъем температуры до 39 С. В легких справа над средней долей жесткое дыхание, звучные влажные хрипы. Применение больших доз пенициллина не привело к обратному развитию легочной симптоматики, а даже наоборотонапрогрессирует, появились боли

вгорле, афтозныевысыпания наслизистойрта, поносы.

1.Объяснитеотсутствиеэффектаотпенициллина.

2.Какрасценитьпоявившиесясимптомы?

168

3.Какиедополнительныеисследования надосделать?

4.Вашатактика.

7.СписоктемпоУИРС, предлагаемыйкафедрой

СиндромСтивенса – Джонсона– Лайелла Лекарственныйагранулоцитоз Клиникаанафилактического шока, неотложнаятерапия

Первичнаяивторичнаяпрофилактика лекарственнойаллергии

1.Тема12. Зачетноезанятие. Компьютерныйзачет.

2.Формаорганизацииучебногопроцесса: практическое занятие.

3.Цельзанятия:

Оценить теоретическую подготовку, практические знания и умениястудентов, полученныхнациклепульмонологии.

4.Планизучениятемы:

-компьютерноетестирование– 60 минут;

-написаниеалгоритмовнеотложнойпомощи – 40 минут;

-расшифровка СПГ, Р-грамм, оценкааллергологических проб– 40

минут;

-написаниерецептов– 20 минут

-подведениеитогов.

5.Основныепонятияиположениятемы

Итоговая оценка по пульмонологии является составной частью стандартизированной рейтинговой системы выведения итоговой оценкина6 курсе.

Зачетное занятие проводится в последний день цикла пульмонологии. В этот день сначала проводится компьютерное тестирование по утверждённым тестам (см. приложение к рабочей программе по внутренним болезням). Тестирование проводится в компьютерном классе. Каждому студенту предлагается по 50 тестов по различным разделам пульмонологии согласно программе 6 курса. Всего в базеданных по пульмонологии содержится 58 тест и 42 тестовмеждисциплинарных. Натестированиедается30 минут.

После компьютерного тестирования в учебной комнате проводится зачетное собеседование с каждым студентом. При этом задается вопрос по неотложным состояниям согласно “Зачетной книжке практической подготовки студента лечебного факультета” с оценками по 5-балльной системе, расшифровываются по 3 СПГ, 3 Р-граммы, каждым студентом, оценивается умение выписывать рецепты. Окончательная оценка за цикл пульмонологии выставляется сучётомтекущейуспеваемостипоциклу.

6. Тестовые задания. Компьютерныйзачет.

169

ЛИТЕРАТУРА:

1.Внутренние болезни: учебник в 2-х Т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С., В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – М.: ГЕОТАР– Медиа, 2006. –

2.Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований. Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей/под ред. Голофеевский В.Ю.- СПб.: «Фолиант», 2006.- 296 с.

3.Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 10 Т. – М.: Медицинская литература, 2006. –

4.Савченко Е..А., Матюшин Г..В., Маринина М..В. Функциональные методы диагностики системы внешнего дыхания. – Красноярск: ООО «Элит», 2005. –

170