4 курс / Фак. Терапия / ВБ пульмонология

рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка мало выражена, иногда при отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиляции резко выражена одышка. Признаки обтурационного пневмонита: повышение температуры тела, присоединение других признаков активного воспаления, хороший, но кратковременный эффект от антибактериальной терапии, повторное рецидивирование. При закупорке бронха растущей опухолью формируется ателектаз легкого. При этом над участком ателектаза отмечается отсутствие голосового дрожания, при перкуссии – тупость, аускультативно - резкое ослабление или отсутствие дыхания, в зоне ателектаза нередко развивается параканкрозная пневмония. Больные нередко жалуются на общую слабость, повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель.

Способность клеток рака легкого выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества у некоторых больных проявляется отеками, мышечной слабостью и повышенной пигментацией кожи. Иногда появляются признаки синдрома Иценко-Кушинга. Секреция опухолью антидиуретического гормона приводит к нарушению обмена натрия. Гипонатриемия сопровождается анорексией, рвотой и нарушением деятельности ЦНС. Выделение опухолью вещества, близкого к гормону паращитовидных желез, сопровождается у некоторых больных нарушением обмена кальция. Клинически гиперкальциемия у этих больных проявляется вялостью, мышечной слабостью, рвотой иногда нарушением речи и зрения. При раке легкого ранним симптомом ракового процесса у некоторых больных наблюдается синдром Пьера-Мари- Бамбергера-гипертрофическая остеоартропатия. Этот синдром проявляется болями в конечностях, переостальным костеообразованием в диафизах трубчатых костей, сочетающимся с распространенным остеопорозом, деформацией пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», поражениями суставов кистей и стоп, нейровегетативными расстройствами (гипертермией, гипергидрозом, гиперпигментацией, гипертрихозом). Рентгенологически: уменьшение объема легкого на стороне поражения, подъем купола диафрагмы, возможно смещение органов средостения в сторону поражения, асимметрия стояния корней легких с мобилизацией корня пораженного легкого к участку ателектаза, который просматривается в виде гомогенного затенения, имеющего форму ленты или треугольника. Чаще поражаются 1,2,3,4, сегменты. Диагностический объем включает углубленную лучевую диагностику (бронхо-, томографию), ФБС с ЧБЛ. В мокроте и смыве из бронхов могут быть обнаружены раковые клетки, эритроциты. В крови умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в поздних стадиях

– анемия. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биоптата.

Периферический рак легкого у мужчин, особенно курящих, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. С возрастом частота заболевания увеличивается. В большинстве случаев периферический рак вначале протекает бессимптомно и выявляется случайно. В более поздние сроки появляется кашель, у трети больных встречается кровохарканье, которое характеризует-

91

ся длительностью и малой интенсивностью. Боли в грудной клетке на стороне поражения встречаются у 34-70% больных, носят постоянный интенсивный характер и обусловлены прорастанием опухоли в грудную клетку или вовлечением в процесс плевры. Отмечается слабость, головные боли расстройства аппетита, артралгии. В далеко зашедших случаях нередко развивается экссудативный плеврит геморрагического характера. В крови ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкоцитоз, анемия, в мокроте опухолевые клетки. Рентгенологически, опухолевый узел, чаще неправильной шаровидной формы с выступами и тяжами в виде лучей по периферии – активными зонами врастания опухоли в окружающую легочную ткань. Узел почти всегда одиночный от очень маленьких размеров (менее 0,8 см) до 20 см и более. В динамике отмечается рост узла. Время удвоения опухоли составляет при плоскоклеточном раке 189 дней, крупноклеточном – 111; аденокарциноме – 103; при мелкоклеточном – 33. У части больных в центре опухолевого узла выявляется распад и формируется полость– полостнаяиликавернознаяформарака.

Пневмониеподобная форма – редкий вид опухоли. Она характеризуется многофокусным инфильтративным характером роста, захватывает нередко целую долю. По клинико-рентгенологической картине подобна пневмониисдлительнымтечением.

Рак верхушки легкого. Характеризуется инфильтративным ростом с прорывом купола плевры и распространением до плечевого сплетения. При этом иногда поражаются душки нижних шейных позвонков, ствол симпатического нерва. При этой форме рака описан синдром Пэнкоста: боли в области плечевого сустава и плеча с иррадиацией в предплечье и кисть, атрофия дистальных отделов верхних конечностей и синдром Горнера (сужение зрачка, глазнойщелиизападениеглазногояблоканасторонепоражения).

Солитарный (одиночный) метастаз в легком трудно дифференци-

ровать с периферическим раком. В связи с этим необходимо постоянно иметь в виду возможность этой патологии и детально обследовать больного в поиске первичной опухоли. Частота метастазирования опухолей в легкие из различных органов распределяется следующим образом: матка (хориоэпителиома) – 55,5%, почка – 34,7%, скелет – 32,3%, яичко – 21,5%, кожа (меланома) – 20,5%, щитовидная железа – 19,4%, молочная железа – 15,7%, яичники – 10,5%, легкое – 6,6%, толстая кишка – 5,6%, матка (рак, саркома)

– 4,2%, желудок – 1,6% (Розенштраух Л.С. и др., 1987). Рентгенологически метастазсболеечеткимиконтурамиинеподвергаетсяраспаду.

Лимфогранулематоз. Часто протекает под маской пневмонии. Сдавление бронха увеличенными лимфоузлами с последующим ателектазированием и развитием пневмонии может быть самым ранним клиническим проявлением лимфогранулематоза. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии является основанием для проведения томографии, пункционной биопсии лимфоузлов. Нередко присоединяется экссудативный плеврит. В плевральной жидкости, реже в мокроте обнаруживается клетки Березовско-

92

го-Штенберга. Эти же клетки, обнаруженные в биоптате лимфоузла, патогномоничныдлялимфогранулематоза.

АКТИНОМИКОЗ

1.Надсадный кашельсоскудноймокротой, кровохарканье, тупыеболи.

2.Округлаятеньвлегкомсоднимилинесколькими просветами.

3.Отсутствие выраженной реакции периферических регионарных лимфоузлов.

4.Обнаружение лучистого грибка в мокроте, промывных водах бронхов, отделяемомизсвища, биоптатеилиоперационномматериале.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

1.Большая вероятность развития при наличии патологических полостных образований.

2.Приступообразный кашель с крошковидной, слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье.

3.Экстрапульмональныепризнаки аллергии.

4.R - наличие множественных мелкоочаговых инфильтратов, более крупных

– снагноением.

5.Повторное обнаружение в мокроте Asp.fumigatus не менее 10 колоний в 1млинарастаниеихтитра.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВЫЙЗАБОЛЕВАНИЙЛЕГКИХ

Своевременная верификация очагового поражения легких определяет исход заболевания. При типичных проявлениях той или иной болезни это не составляет большого труда. Однако наличие общих симптомов при этой группе заболеваний заставляет с особой тщательностью относиться к каждому этапу диагностики. На первом этапе детальный анализ жалоб, превалирование какой-либо из них, тщательное изучение анамнеза и результатов физикального обследования позволяют определить круг наиболее вероятных заболеваний у конкретного больного. Важное место в диагностическом поиске занимает углубленное рентгенологическое исследование. Имеет значение локализация патологического процесса, распространенность, интенсивность затемнения, форма, контуры, связь с корнем, перифокальные изменения, реакция плевры и т.д. Лабораторные, эндоскопические и при необходимости гистологические исследования являются заключительным этапом диагностики. Только совокупность всех полученных результатов позволяет правильнопоставитьдиагнозиопределитьтактику лечения.

Поскольку в терапевтическом стационаре общего профиля в большинстве случаев очаговые поражения легких носят пневмонический характер, представленалгоритмдифференциальнойдиагностикипневмонии.

93

ЦИТОЛОГИЯМОКРОТЫ

БК(-), атипичныеклетки(-)

Антибиотики пенициллиновогоряда,

цефалоспориныII пок., макролиды

94

КОНТРОЛЬЧЕРЕЗ10 ДНЕЙ

ФБССОВЗЯТИЕММАТЕРИАЛА

ДЛЯМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Варианты эндоскопическойкартины

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

6. Заданиядляуяснениятемызанятия

95

96

Ситуационные задачи по теме Задача № 1. Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением

гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле, несколько полостей с уровнем. Лейкоцитыкрови– 18,2х109/лсосдвигомвлево.

1.Диагноззаболеваниялегкихиегообоснование?

2.Вероятныйвозбудитель? Какеговыявить?

3.Какоеантибактериальное лечениепоказано?

4.Какопределитьэффективностьантибактериальнойтерапии?

Задача № 2. Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость,

97

кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х109/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Мантурезкоположительная.

1.Какаяформатуберкулезалегких?

2.Какуточнитьхарактер измененийвлевомлегком?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какоелечениебудетназначено?

Задача № 3. Больной, 56 лет, обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана"отводящей дорожкой" скорнемлегкого.

1.Вашклинический диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждениядиагноза?

4.Какоелечениеследуетрекомендовать больному?

Задача № 4. Больной прооперирован по поводу прободной язвы желудка. После операции диагностирована двусторонняя пневмония, лечили пенициллином и стрептомицином 2 недели. Больной выписан с улучшением. Лечится дома комбинациями антибиотиков. При повторном (в динамике) рентгенологическом обследовании обнаружены полиморфные очаги по всем легочным полям, больше в верхних и средних отделах, местами сливающиеся, в нижних отделах эмфизема, плеврокостальные наслоения, корни легких структурны.

1.Какой клинико-анамнестический симптом позволяет отвергнуть диагноз пневмонии?

2.Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диагностикиуданногобольного?

3.Наметьтепланобследования больного.

4. Какоелечениеследуетрекомендовать больному?

7.СписоктемпоУИРС, УИРкурсантов, предлагаемыйкафедрой:

1.Клиника, диагностикарака легкого.

2.Грибковыепоражениялегких.

3.Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких.

98

1.Тема7. Дифференциальная диагностика очаговыхзаболеваний легких. ТЭЛА. Эозинофильноепоражениелегких

2.Значениеизучениятемы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождающихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспецифического характера. Знание очаговых заболеваний легких является основой для их дифференцирования, установления диагноза и дифференцированного подходаклечению.

3. Целизанятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких (пневмония, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат, туберкулез) позволит студентам выделить из них терапевтические, дифференцировать по этиологическому признакуиопределитьтактику лечения.

а) знать:

4.Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, туберкулезалегких.

5.Диагностическийалгоритмприочаговыхзаболеванияхоргановдыхания

6.Лечениепневмонии.

б) уметь:

6.Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изменениямивлегких.

7.Оценитьхарактеррентгенологических изменений.

8.Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами лабораторныхиинструментальныхисследований.

9.Сформулироватьдиагноз.

10.Наметить планлеченияконкретномубольному.

в) иметьпредставление:

3.Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями влегких.

4.О диагностических возможностях и технике проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной биопсиилегкого.

г) иметьнавыки:

4.Сбораанамнеза.

5.Физикальногообследованиябольного.

6.Описания рентгенограмморгановгруднойклетки.

4.Планизучениятемы.

4.1.Самостоятельнаяработа.

99

5. Основныепонятияиположениятемы

Очаговые заболевания легких – это группа заболеваний, объединенных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) инфильтрат в легком – это участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильтрации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильныйинфильтрат, аномалииразвития, очаговыйпневмосклероз.

ТРОМБОЭМБОЛИЯЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ(ТЭЛА)

ТЭЛА – эмболия ветвей или ствола легочной артерии тромботическими массами – является самостоятельной нозологической единицей. В МКБ10 ТЭЛА относится к болезням кровообращения (кл.IX) в подрубрике J26 . Как осложнение она может рассматриваться лишь в 3-х случаях: при аборте, в период беременности, в том числе внематочной или молярной, при родах илипослеродовомпериоде(ТрубниковГ.В., 1998).

Источником тромба чаще служит флеботромбоз бассейна нижней полой вены, реже верхней полой вены или полостей правого сердца. При ТЭЛА у трети больных развивается инфаркт легкого, который может быть и в следствие тромбоза ветвей легочной артерии на фоне хронической сердечной недостаточности. В течение ближайших часов после нарушения кровообращения исчезает сурфактант и через сутки развивается ателектаз. В зоне поражения возникают благоприятные условия для инфекции – развития

инфаркт-пневмонии.

Для инфаркта легкого наиболее типична триада симптомов (внезапная боль в грудной клетке, кровохарканье и одышка). Редко наблюдаются отек легких и спонтанный пневмоторакс с абдоминальным синдромом. Последний возникает из-за раздражения диафрагмальной плевры (в 50-60% случаев развивается плеврит), а также в результате растяжения капсулы печени при застое крови. Рентгенологическим признаком инфаркта легких считается треугольная тень гомогенной структуры, обращенная основанием к боковой стенки груди, а верхушкой к корню. Нередко отмечается высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности и жидкость в плевральной полости. ТЭЛА вызывает развитие синдрома острого легочного сердца, имеющего характерные клинические, ЭхоКГ и ЭКГ-признаки. Важную роль роль в диагностике ТЭЛА играет мультиспиральная компьютерная томогра-

100