4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara

говогокровообращения, обусловленнымотекомтканимозгаинарушениями микроциркуляции.

Причины – острый гломерулонефрит, поздний токсикоз беременности.

Клиника. Предвестниками являются головная боль, головокружение, тошнота. Характерносочетаниетяжелойдиастолическойгипертониисбрадикардиейиолигурией. Приступэклампсиипроявляетсятоническимииклоническимисудорогами(продолжительность до30 минут) сприкусываниемязыка, сопорознымсостоянием.

Осложнения: острая сердечная недостаточность, инсульты, нарушения зрения, у беременных – смерть плода.

Меры помощи включают в себя проведение спиномозговой или субокципитальной пункции, также положительный эффект может быть достигнут при внутривенном введении 10 мл сернокислой магнезии.

Острая почечная недостаточность – потенциально обра-

тимое, быстрое (в течение нескольких часов, дней) прекращение экскреторной функции почек, чаще ишемического или токсического генеза.

Выделяют:

–Преренальная – функция почек полностью сохранена, однако нарушения гемодинамики и уменьшение ОЦК приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации (шоковое состояние, сепсис, анафилаксия, ожоги, кровопотеря).

–Ренальная – поражение самих почек, в 75% обусловлена острым тубулярным некрозом вследствие ишемического или токсического поражения почек, в 25% развивается на фоне острого гломерулонефрита, СКВ, папиллярного некроза в результате воздействия нефротоксических веществ (тяжелые металлы, антибиотики и другие медикаменты, органические растворители).

–Постренальная – опухоли, камни мочеточников, обструкция шейкимочевогопузыря, длительноеприменениеганглиоблокаторов.

241

В клинике выделяют 4 фазы в течении ОПН:

1.Начальная фаза (часы, до суток) – состояние больного и продолжительность зависит не столько от уремической интоксикации, сколько от причины вызвавшей ОПН; характерный клинический симптом – циркуляторный коллапс.

2.Олигоанурическая фаза – появляется тошнота, рвота, нарушения сознания, отеки, возможны психозы, судороги; выраженная протеинурия, нарастает азотемия; длительность от 1 до 3-х недель.

3.Фаза восстановления диуреза - постепенно увеличивается количество мочи до 2 л/сутки и более; так как функция канальцев восстанавливается медленнее, то массивный диурез может привести к резкой дегидратации, потере натрия и калия; продолжительность 5-10 дней.

4.Фазавыздоровления– восстановлениефункциипочекпродолжается от 6 до 12 месяцев.

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомп-

лекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Только при сни- женииклубочковойфильтрациидо30-40 мл/мин, чтосоответствует снижению численности нефронов до 30%, в организме происходят задержкапродуктовазотистогообменаиповышенииихконцентрации в сыворотке крови. При терминальной хронической почечной недостаточности количество нефронов составляет менее 10%.

Причины хронической почечной недостаточности:

–заболеванияспреимущественнымпоражениемклубочков, канальцев и интерстиция;

–коллагенозы с поражением почек;

–болезни обмена веществ – сахарный диабет, амилоидоз, подагра;

–врожденные заболевания почек;

–первичныепоражениясосудов– стенозпочечныхартерий, ГБ;

–обструктивные нефропатии – МКБ, гидронефроз, опухоли.

242

Клиническая симптоматика синдрома определяется стадией. По мерепрогрессирования почечной недостаточности СКФ постепенно снижается, а уровень креатинина сыворотки возрастает.

Чаще используется классификация, в которой выделяется 3 стадии: латентная (компенсация), азотемическая (декомпенсация) и терминальная (уремическая).

В латентную стадию имеются симптомы основного заболевания. О развитии почечной недостаточности свидетельствуют признаки нарушения концентрационной (изостенурия) и фильтрационной (полиурия, никтурия) функции почек. СКФ снижается на 50% от нормы, возможны периоды повышения креатинина. Симптомы астении (слабость, утомляемость, нарушение сна).

2 стадия характеризуется прогрессирующим нарушением концентрационной, фильтрационной и азотовыделительной функций почек с симптомами поражения других органов. Гипостенурия, олигурия, СКФ снижена и составляет 5-10% от нормы, уровень креатинина постоянно повышен более 0,2 ммоль/л. Анемия, стойкая гипертония, диспепсия, нарастает астенический синдром.

3 стадия – нарастание симптомов недостаточности функции почек и других органов. СКФ ниже 5% от нормы, уровень креатинина более 0,5-0,7 ммоль/л. Диспепсический синдром (уремический гастрит, энтерит), изменения кожи (сухость, бледность), геморрагические проявления, энцефалопатия, перикардит и т.д.

Стадия хронической почечной недостаточности определяет прогноз и тактику лечения больных.

Практические занятия по разделу

Тема: Методика исследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящий путей: расспрос, наружное исследование, пальпация почек. Исследование мочи: физические свойства, микроскопия осадка. Оценка функционального состояния почек.

243

Основные клинические синдромы заболеваний почек: мочевой, отечный, почечная гипертензия, почечная эклампсия, острая и хроническая почечная недостаточность.

Цель занятия:

В результате изучения темы студент должен:

–Знать симптомы и лабораторную диагностику заболеваний почек.

–Уметь проводить расспрос, наружное исследование больного, пальпацию почек, лабораторные исследования мочи.

–Правильно интерпретировать полученные данные.

–Знать основные синдромы (мочевой, нефротический, нефритический, отечный, почечной гипертонии, почечной эклампсии, острой и хронической почечной недостаточности) при заболеваниях почек.

–Знать изменения лабораторных данных и инструментальных методов исследований при синдромах.

–Уметь провести расспрос, объективное исследование (наружный осмотр), пальпацию почек, болевых точек, определение симптома Пастернацкого) и правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов у больных с заболеваниями почек.

244

245

Задание 1.

Дайте сравнительную характеристику отеков.

Задание 2.

Оцените общий анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – кислая, уд.вес – 1,019, белок – 0,099%.

246

Микроскопия осадка:

эпителий плоский – до 15 в поле зрения; лейкоциты – 15-20 в поле зрения; эритроциты – 4-5 в поле зрения. Задание 3.

Дайте оценку анализу мочи по Нечипоренко:

лейкоциты – 2000 в 1 мл, эритроциты – 5000 в 1мл, цилиндры – 60 в 1 мл.

Задание 4.

Дайте оценку анализу мочи по Нечипоренко:

лейкоциты – 23 000 в 1 мл, эритроциты – 500 в 1мл, цилин-

Дневной диурез – 450,0 Ночной диурез – 600,0 Суточный диурез – 1050,0

Выпито жидкости за сутки – 1500,0 Задание 6. Больная К., 45 лет длительное время страдает хро-

ническим гломерулонефритом. Поступила в терапевтическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, быструю утомляемость, боли в животе. При осмотре отмечается атрофия мышц, выраженные отеки на нижних конечностях, одутловатость век, асцит. Приперкуссиилегкихвыявляетсягидроторакссобеихсторон.

247

Укажите для какого синдрома характерны перечисленные выше клинические признаки.

Какие изменения в лабораторных показателях ожидаете получить?

Задание 7. Анализ мочи.

Суточное количество – 800мл. Билирубин отриц. Вид мутная. Уробилин отриц.

Цвет «мясных помоев». Сахар отриц. Реакция слабокислая. Микроскопия осадка: плотность 1,028; эритроциты до 40 в п/зр;

белок 2,420/00; цилиндры гиалиновые 2-3. Кровь резко положительная в п/зр.

Оцените полученные данные.

О каком синдроме можно подумать?

Задание 8. Оценить анализ мочи по Зимницкому:

____________________________

Дневной диурез – 450 мл

______________________________

Ночной диурез – 500 мл Суточный диурез –950 мл Выпито жидкости – 1500 мл

1.Оценить функциональное состояние почек.

2.Назовите синдром, для которого характерны выявленные нарушения.

248

Тесты для определения готовности к занятию:

1. Сгруппируйтеосновныежалобыбольныхсзаболеваниями почек:

А - почечные; Б - внепочечные.

1)головная боль; 2) боль в поясничной области; 3) дизурия;

4)отеки; 5) тошнота; 6) рвота; 7) одышка; 8) потеря аппетита;

9)головокружение; 10) боль в области сердца.

2. Укажите допустимое количество белка в суточной моче: а) до 50 мг; б) до 100 мг; в) до 150 мг; г) отсутствует.

3. В осадке утренней мочи возможно наличие:

1)до 4 лейкоцитов в поле зрения;

2)до 1 эритроцитов в поле зрения;

3)до 5 эритроцитов в поле зрения;

4)до 10 лейкоцитов в поле зрения;

5)до 3 клеток почечного эпителия в поле зрения.

4. С какой целью используют пробу Нечипоренко:

1)определения источника кровотечения;

2)количественного исследования мочевого осадка в определенном объеме;

3)определение концентрационной способности почек;

4)определение фильтрационной способности почек.

5.Выберите показатели, характеризующие функциональное состояние почек:

1)содержание креатинина в крови;

2)содержание мочевины в крови;

3)относительная плотность мочи;

4)исследование мочи по Нечипоренко;

5)исследование скорости клубочковой фильтрации.

6.Чтотакоеотрицательныйдиурезиегоклиническоезначение?

7.Назовите лабораторные исследования (1-5) крови, используемые при диагностике заболеваний почек.

8.Дляоценкифильтрационнойспособностипочекприменяют:

1)исследование скорости клубочковой фильтрации;

2)проба на концентрацию;

249

3)проба Нечипоренко;

4)проба Зимницкого;

5)клиренс инулина.

9.Для оценки концентрационной способности почек применяется:

1)определение удельного веса мочи;

2)проба на концентрацию;

3)проба Нечипоренко;

4)проба Зимницкого;

5)3-х стаканная проба.

10.Назовите клинические особенности почечных отеков:

1)малоподвижные;

2)подвижные;

3)рыхлые;

4)плотные;

5)с цианозом;

6)с бледностью.

11.Выберитесимптомы, наиболеехарактерныедлянефротического синдрома:

1)отеки;

2)повышение АД;

3)боли в поясничной области;

4)гипопротеинемия;

5)гиперлипидемия;

6)гематурия.

12.Основными механизмами отечного синдрома являются (выбрать):

1)повышение проницаемости капилляров;

2)гипонатриемия;

3)гипернатриемия;

4)повышение онкотического давления плазмы;

5)понижение онкотического давления плазмы.

13.Сгруппируйте предложенные признаки так, чтобы они характеризовали:

250