4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara

Причины возникновения коллапса можно разделить на две группы: связанные с первичным снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и с первичным снижением тонуса сосудов.

Наиболее часто встречающаяся постуральная ортостатическая гипотония обусловлена резким снижением АД при вставании. Она наблюдается у больных, длительно соблюдавших постельный режим, при выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, в последнем триместре беременности, при резком прекращении значительной физической нагрузки, может быть ятрогенной при лечении ганглиоблокаторами, бетаблокаторами, диуретиками и другими антигипертензивными препаратами.

Шок – это тяжелое, угрожающее жизни состояние организма с глубокими нарушениями всех систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, вследствие реакции организма на физическое или психическое повреждение. Возникает тотальная сосудистая недостаточность с дисфункцией внутренних органов, нарастают изменения на уровне микроциркуляции и метаболические нарушения (ацидоз, гормональные сдвиги, гиперкоагуляция). При острой сосудистой недостаточности уменьшается возврат крови к сердцу, что неизбежно приводит к снижению сердечного выброса, усугубляющего в свою очередь нарушения кровоснабжения органов.

Практический интерес представляет классификация патогенетических вариантов шока C. Saunders (1992):

1 – гиповолемический (потеря ОЦК при кровопотере, потерях плазмы при ожогах, профузной рвоте, диарее);

2 – кардиогенный (инфаркт миокарда, тяжелые аритмии); 3 – обструктивный (массивная легочная эмболия); 4 – шок перераспределения (сепсис, анафилактический шок).

Почти всегда в результате недостаточной перфузии в головном мозге в той или иной степени страдает психика больных. Сознание часто нарушено, иногда отсутствует. Если оно сохранено, больные могут быть заторможены, трудно вступают в контакт. В

131

некоторых случаях могут появляться беспокойство. Развивается акроцианоз, тургор тканей резко снижен, на ощупь конечности холодные, кожные покровы покрыты липким потом, пульс становитсянитевидным. Приаускультацииопределяютсяослабленные тоны, тахикардия. Язык сухой, печень может быть увеличена, падает диурез. По выраженности клинических проявлений, цифрам АД и почасового диуреза различают три степени тяжести шока.

Острая правожелудочковая недостаточность в классиче-

ском варианте возникает при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Из всех симптомов ТЭЛА признаками собственно правожелудочковой недостаточности являются выраженный цианоз, набухание шейных вен, увеличение вен, рентгенологически выбухание легочного конуса, на ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, перегрузка правых отделов сердца.

Сердечная астма с морфологической точки зрения соответствует интерстициальному отеку легких, чаще развивается остро, проявляется нарастающей одышкой, удушьем, сухим кашлем. Нередкоонавозникаетночью. Больнойссамогоначаластараетсяпринять положение сидя. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. При прогрессировании интерстициальный отек легких может перейти в альвеолярный, т.е. в истинный кардиогенный отек легких.

Отек легких (кардиогенный) – развивается чаще весьма быстро, в течение нескольких минут, и лишь неотложные мероприятия позволяют иногда вывести больного из тяжелого состояния. Возникает резкая одышка, появляется кашель, вначале сухой и отрывистый. Наступает возбуждение, появляется страх смерти. Сознание может становится спутанным, появляется акроцианоз, переходящий в диффузный цианоз. Сухой кашель быстро сменяется влажнымсвыделениемкровянистой, апотомпенистоймокроты. В легкихвыслушиваютсямелкопузырчатыевлажныехрипы, которые могуттрансформироватьсявсреднеикрупнопузырчатые. Приаускультации сердца определяется ритм галопа, акцент II тона в зоне легочной артерии. На ЭКГ – перегрузка левых отделов сердца.

132

Синдром хронической сердечной недостаточности

Диагноз ХСН возможен при наличии характерных симптомов сердечной недостаточности, а также объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Рассмотрим критерии, используемые при определении диагноза ХСН:

–жалобы: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель;

–клинические признаки: отеки, набухание яремных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, тахикардия, III тон, гепатомегалия, рентгенологические признаки застоя в легких;

–инструментальные и лабораторные признаки дисфункции сердца: ЭКГ, данные ЭхоКГ (снижение фракции выброса,

диастолическая дисфункция), гиперактивность мозгового натрийуретического пептида.

Эхокардиография – основной инструментальный метод диагностикиХСН, позволяющийопределитьвидистепеньдисфункции сердца, выявить характер поражения миокарда и перикарда, клапанного аппарата, оценить размеры полостей и параметры внутрисердечной гемодинамики.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет визуализировать венозный легочный застой и кардиомегалию, уточнить конфигурацию сердца (митральная, аортальная), ее выполнение обязательно при наличии физикальных признаков гидроторакса (ослабление голосового дрожания и везикулярного дыхания, бедренный тон при перкуссии).

В современной классификации ХСН (ОССН, 2003) выделяют стадии (ст.) и функциональные классы (фк):

133

Стадии – могут ухудшаться, несмотря на лечение:

I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая ХСН. Бессимптомная дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

II А ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

II Бст. Тяжелая стадиязаболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Фк – могут изменяться на фоне лечения как в одну, так в другую сторону:

I ФК – ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

IIФК – незначительное ограничение физической активности:

впокоесимптомыотсутствуют, привычнаяфизическаяактивность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIIФК – заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузкубезпоявлениядискомфорта; симптомыХСНприсутствуют

впокоеиусиливаютсяприминимальнойфизическойактивности. Пример: ХСН II Б стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК

134

Аритмический синдром. Под нарушением ритма сердца или аритмиями понимают любой ритм сердца, который не является правильным синусовым ритмом нормальной частоты.

Синусовая тахикардия – состояние, характеризующееся увеличением частоты сердечных сокращений более 80 в одну минутуприсохраненииправильногосинусовогоритма. Обусловлена возбуждением симпатической нервной системы или снижением тонуса парасимпатической нервной системы (гнев, страх, физическая нагрузка). Может наблюдаться также при чрезмерном курении, злоупотреблении крепким кофе, чаем, спиртными напитками. Синусовая тахикардия может возникать при интоксикациях любого происхождения, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности, применении некоторых медикаментов (атропин, эуфиллин и др.).

Жалобы у больных часто отсутствуют, но некоторые пациенты могут испытывать сердцебиение, колющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, слабость. При обследовании удается выслушать увеличение частоты сердечных сокращений, а при пальпации – частый пульс.

На ЭКГ определяется укорочение интервала R-R, интервал PQ может укорачиваться до 0,12 с., может быть снижение сегмента ST и увеличение зубца Т.

Синусовая брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 в одну минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва, снижением тонуса симпатической нервной системы, ишемией синусового узла. Может наблюдаться у профессиональныхспортсменовиуздоровыхлюдейвовремясна. Синусоваябрадикардиянаблюдаетсяприповышениивнутричерепногодавления, опухолях средостения, микседеме, длительном голодании.

Больные жалоб обычно не предъявляют.

На ЭКГ отмечается увеличение интервала R-R, может быть увеличение интервала PQ до 0,20 с., может быть повышение сегмента ST выше изолинии.

135

Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийсяпериодамипостепенногоучащенияиурежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия у лиц молодого возраста. Также может наблюдаться у больных с нейроциркуляторной дистонией.

На ЭКГ при синусовой дыхательной аритмии наблюдается колебания продолжительности интервалов R-R более 0,15 с. и связанысдыханием(вовремявдохаинтервалR-R укорачивается, во время выдоха – увеличивается). Зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS и зубец T – не изменены.

Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов, обусловленное возникновением импульса из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременного сокращения сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, атриовентрикулярного соединения или желудочках. В зависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы:

–предсердные экстрасистолы;

–экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения;

–желудочковые экстрасистолы.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего нормального комплекса называется интервалом сцепления. Экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления называются монотопными, т.е. исходящими из одного очага. Экстрасистолы с различными интервалами сцепления называются политопными, т.е. имеют несколько очагов импульсации. Расстояние от экстрасистолы до последующего нормального комплекса называется компенсаторной паузой. Выделяют неполные (характерны для предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолий) и полные (характерны для желудочковых экстрасистолий) компенсаторные паузы. Неполные паузы характеризуются небольшим увеличением интервала R-R по сравнению с обычным. Полная компенсаторная пауза гораздо продолжительней неполной. Рас-

136

стояние между предэкстрасистолическим желудочковым комплексом и первым синусовым комплексом равно удвоенному интервалу R-R.

Экстрасистолы могут быть единичными, и парными, если подряд возникают две экстрасистолы. Если подряд возникают три и более экстрасистолы, то говорят о залповой экстрасистолии. Выделяют также аллоритмии – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. О тригеминии говорят тогда, когда экстрасистола регистрируется после каждых двух нормальных сокращений. При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений или когда после каждого нормального сокращения следует подряд три экстрасистолы.

При экстрасистолии больные обычно жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, одышку. Общее состояние чаще удовлетворительное. При аускультации сердца на фоне правильного ритма выслушиваются внеочередные тоны сердца. Пульс аритмичный, пульсовая волна экстрасистолии меньшей величины. Клинически поставить топический диагноз экстрасистолии невозможно, это позволяет сделать ЭКГ.

Предсердная экстрасистолия. Предсердные экстрасисто-

лы – это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из правого или левого предсердий. ЭКГ признаки:

–преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS;

–деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

–наличие неизмененного комплекса QRST, похожего по форме на нормальные синусовые комплексы;

–наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

137

Экстрасистолы из АВ-соединения. ЭКГ признаки:

–преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на нормальные синусовые комплексы;

–появление отрицательного зубца Р до или после комплекса QRS или слияние зубца Р с комплексом QRS;

–наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковыеэкстрасистолы. Желудочковыеэкстрасисто-

лы – это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. ЭКГ признаки:

–преждевременное появление на ЭКГ деформированного измененного желудочкового комплекса QRS;

–отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;

–наличие в большинстве случает полной компенсаторной

паузы после желудочковой экстрасистолы.

Пароксизмальныетахикардии– этоприступвнезапноначи-

нающегося и также внезапно заканчивающегося учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма. Больные жалуются на внезапно появившееся сердцебиение, одышку иногда удушье, сжимающие боли в области сердца или за грудиной. Общее состояние, как правило, не менее средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, возможен цианоз. Ритм сердца правильный, тоны громкие. Пульс частый, регулярный, малый. Артериальное давление чаще снижено. При приступе пароксизмальной тахикардии необходимо как можно быстрее оказать медицинскую помощь, так как это состояние опасно развитием осложнений (острая сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда и т.д.).

Предсерднаяпароксизмальнаятахикардия. Источникпатоло-

гическойимпульсациирасположенвпредсердиях. ЭКГпризнаки:

–внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140250 в минуту при сохранении правильного ритма;

138

–наличие перед каждым комплексом QRS сниженного, деформированного или отрицательного зубца Р;

–комплексы QRS не изменены, похожие на нормальные.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения. Источ-

ник патологической импульсации находится в атриовентрикулярном соединении. ЭКГ признаки:

–внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140250 в минуту при сохранении правильного ритма;

–наличие отрицательных зубцов Р, расположенных после комплексов QRS или зубцы Р сливаются с комплексами

QRS;

–комплексы QRS не изменены (неуширенные и недеформированные), похожие на нормальные.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Источ-

ник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков – пучке Гиса и волокнах Пуркинье. ЭКГ признаки:

–внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140250 в минуту при сохранении правильного ритма;

–деформация и расширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.;

–наличие АВ-диссоциации – т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального ритмапредсердий(зубецР) сизредкарегистрирующимися

одиночными нормальными неизмененными комплексами QRS синусового происхождения.

Фибрилляция (мерцание) предсердий – это нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдаетсячастое(от350 до700 вминуту) беспорядочноехаотичное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. ЭКГ признаки:

139

–отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р;

–наличие на протяжении всего цикла беспорядочных вол f (волны мерцания предсердий), имеющих различную форму и амплитуду;

–нерегулярность желудочковых комплексов QRS (интервалы R-R различные по продолжительности);

–комплекс QRS не изменен;

–различная амплитуда комплексов QRS в одном отведении.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это значительное учащение сокра-

щений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. ЭКГ признаки:

–наличиенаЭКГчастых(до200-400 вминуту) регулярных, похожих друг на друга волн F (волны трепетания предсердий), имеющих характерную пилообразную форму;

–правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (при правильной форме трепетания);

–интервалы R-R могут быть различными по продолжительности (при неправильной форме трепетания);

–наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д. при неправильной форме трепетания).

Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков. Тре-

петание желудочков – это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в фибрилляцию (мерцание) желудочков.

Фибрилляция желудочков – столь же частое (до 200-500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков. ЭКГ признаки:

–при трепетании желудочков на ЭКГ регистрируются частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по

140