Операции

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Внутритазовая новокаиновая блокада

по Школьникову – Селиванову

выполняют при переломах костей таза, повреждении тазовых органов, размозжении нижних конечностей, как профилактика шока при транспортировке пострадавших

1. Противопоказания - инфицирование мягких тканей на стороне выполнения блокады;

2. Положение больного - на спине;

3. Ввести 1 – 2 мл 0,25% раствора новокаина внутрикожно и подкожно в области передней верхней ости подвздошной кости;

вкол иглы на 1 см медиально от ости;

4. Провести иглу на 10 – 15 см

спереди  назад по крылу

подвздошной кости по направлению к

крестцово – подвздошному сочленению;

а ) длина иглы 14 – 25 см;

б ) предпосылать струю новокаина движению иглы;

в ) срез иглы обращен к кости;

5. Ввести до 100 мл новокаина (дети) или до 400 мл новокаина

( взрослые);

а ) произойдет отслойка подвздошно – поясничной мышцы от кости;

б ) возрастет давление во внутритазовой гематоме с остановкой кровотечения из внутрикостных полостей;

в ) при повреждении тазовых органов добавить растворы антибиотиков;

г ) при двухсторонней блокаде ввести с каждой стороны до 60 мл (дети) или до 250 мл (взрослые);

6. Удалить иглу, обработать место вкола антисептиком, фиксировать стерильный марлевый шарик;

Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза

Дренирование предпузырного пространства по Напалкову

1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки;

результат ранения передней стенки мочевого пузыря;

2. Положение больного - на спине;

3. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или

наркоз;

4. Выполнить вертикальный срединный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;

от симфиза до уровня на 3 – 4 см ниже пупочного кольца;

5. Рассечь апоневроз белой линии живота, сместить пирамидальные и прямые мышцы билатерально;

с помощью крючков Фарабефа или эластичных держалок;

6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;

горизонтально и непосредственно над симфизом;

7. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырные жировую клетчатку и фасцию;

тупым путем;

обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);

8. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;

с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;

9. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;

по краям от разрыва стенки;

лигатуры в качестве держалок;

подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в операционную рану;

10. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;

отдельные узловые кетгутовые;

слизистую оболочку не прошивать;

11. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловые трубки;

по одному дренажу справа и слева;

12. Сшить края прямых мышц живота до выпускников;

узловые кетгутовые швы;

13. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;

узловые шелковые швы;

14. Наложить швы на кожу до

дренажей;

узловые шелковые швы;

дренажи вывести через верхний угол раны, удалить через 5-7 дней

(контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);

Дренирование предпузырного пространства по Федорову

1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырного пространства;

результат ранения передней стенки мочевого пузыря;

2. Положение больного – на спине;

3. Выполнить горизонтальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;

на 2 – 2,5 см выше симфиза над медиальными отделами паховых связок;

4. Пересечь прямые и пирамидальные мышцы, апоневроз белой линии живота, сместить ткани вверх и вниз;

рассечение с помощью скальпеля, смещение с помощью крючков Фарабефа;

5. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;

горизонтально и непосредственно над симфизом;

рассекать вдоль кожной раны;

6. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и предпузырную фасцию;

тупым путем;

обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);

7. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;

с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;

8. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;

по краям от разрыва стенки;

лигатуры в качестве держалок;

подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в рану;

9. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;

отдельные узловые кетгутовые;

слизистую оболочку не прошивать;

10. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловых трубки;

по одному дренажу справа и слева;

11. Сшить края прямых и пирамидальных мышц животадо выпускников;

узловые П-образные кетгутовые швы;

12. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;

узловые П-образные шелковые швы;

13. Наложить швы на кожу до

дренажей;

узловые шелковые швы;

дренажи вывести через латеральные углы раны, удалить через 5-7 дней

(контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);

Дренирование пред- парапузырного пространства

по Буяльскому – Mc Worter’ у

способ Буяльского – Мак Уортера выполняют при наличии признаков флегмоны через запирательное отверстие таза

1. Положение больного - на спине с отведенной нижней конечностью или как для промежностных операций;

2. Обезболивание - местная, перидуральная анестезия или наркоз;

3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности бедра, произвести гемостаз;

отступить 2-4 см книзу и параллельно бедренно – промежностной складке;

длина разреза 7-8 см;

4. Рассечь широкую фасцию бедра по ходу кожного разреза;

обнажаются продольно идущие приводящие мышцы бедра;

5. Раздвинуть промежуток между длинной приводящей и нежной мышцами;

с помощью крючков Фарабефа;

обнажается короткая приводящая мышца;

6. Рассечь короткую приводящую мышцу в поперечном направлении;

7. Проникнуть через передне-нижний квадрант запирательного отверстия таза в предпузырную клетчатку, развести бранши инструмента;

тупым путем с помощью корнцанга у переднего края запирательного отверстия;

инструмент прободает наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку, внутреннюю запирательную мышцу;

8. Ввести в клетчатку дренажную трубку и резиновый выпускник;

удалить через 7-8 дней

(контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);

Способ по Буяльскому – Mc Worter’ у в модификации Фрумкина заключается в антеградном выведении дренажей на бедро через передне-медиальный квадрант запирательного отверстия таза со стороны его полости;

Дренирование предпузырного пространства по Куприянову

выполняют через мочеполовую диафрагму

1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение для промежностной операции;

2. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;

3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижней лобковой и седалищной костей таза;

мошонку (у мужчин) или большую половую губу (у женщин) отвести максимально в противоположную сторону;

4. Рассечь наружную тазовую фасцию между седалищно – кавернозной и луковично - кавернозной мышцами;

5. Проникнуть в предпузырную клетчатку через глубокую мышцу промежности, развести бранши инструмента;

тупым путем с помощью корнцанга;

направление инструмента снизу вверх с прижатием к внутренней поверхности лобковой кости;

6. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;

удалить через 7-8 дней

(контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);

Дренирование латерального клетчаточного пространства таза

по Старкову – Kreiselburd’ у

способ Старкова –Крайзельбурда

1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение для промежностной операции;

2. Обезболивание – наркоз;

3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции в подвздошно – паховой области по Пирогову;

параллельно и выше паховой связки на

4 – 5 см от латерального края прямой мышцы живота до передней верхней подвздошной ости;

4. Произвести гемостаз;

5. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна внутренней косой и поперечной мышц;

6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в слой предбрюшинной клетчатки;

рассекать по ходу кожной раны;

7. Отделить париетальную брюшину от предбрюшинной клетчатки вплоть до linea innominata;

тупым путем;

при отделении возможно опорожнение гнойных затеков подвздошной ямки и передней брюшной стенки;

8. Отделить париетальную брюшину от латеральной стенки таза ниже linea innominata, эвакуировать гнойный экссудат;

вскрывается латеральное пристеночное клетчаточное пространство таза;

9. Осмотреть мочевой пузырь, семенные пузырьки;

при наличии экссудата в предпузырном пространстве расширить операционный разрез медиально, рассечь прямую мышцу живота;

10. Выполнить полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий седалищный бугор медиально;

проникнуть в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки;

выполняют в случае панфлегмоны

таза;

11. Удалить часть клетчатки, обнажить мышечный слой тазовой диафрагмы;

тупым и острым путем;

12. Выполнить прободение мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и внутритазовой фасции, развести бранши инструмента;

с помощью корнцанга;

проводить инструмент, прижимаясь к кости; направление снизу  вверх;

повторное проникновение в подбрюшинный этаж таза;

13. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;

контроль правильной установки дренажа провести через подвздошно – паховый оперативный доступ по Пирогову (контрапертура);

Дренирование ретроректального пространства по Федорову

1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение для промежностной операции;

2. Обезболивание - наркоз;

3. Выполнить задний полукружной разрез кожи;

между копчиком и анальным отверстием; на 1 см кнаружи от наружного сфинктера прямой кишки;

4. Проникнуть через жировую клетчатку седалищно – прямокишечной ямки к нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

обойти край наружного сфинктера прямой кишки;

проникать тупым путем;

5. Расслоить мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие;

под контролем глаза с помощью бранш ножниц Купера или зонда Кохера;

6. Удалить гнойное содержимое, завести пальцы рук в полость прямой кишки и полость абсцесса;

исключить наличие дополнительных гнойных затеков;

7. Ввести в гнойную полость марлево – целлофановые дренажи или резиновые выпускники;

на всю глубину полости на срок 4 – 5 дней;

Дренирование параметральной клетчатки влагалищным доступом

1. Положение больной - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение при влагалищных операциях;

2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;

3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;

с помощью пулевых щипцов;

обнажается и становится доступным задний свод влагалища;

4. Рассечь слизистую оболочку заднего свода влагалища;

рассекать вплотную к шейке матки

(опасность проникновения в маточно – прямокишечный карман);

5. Продвинуть корнцанг в сторону нижнего участка инфильтрата;

постепенно и осторожно тупым путем; расслоить клетчатку до ощущения плотной капсулы абсцесса;

6. Произвести пункцию гнойника под контролем пальца;

с помощью пункционной иглы;

7. Вскрыть капсулу гнойного инфильтрата, расширить отверстие для дренирования;

с помощью корнцанга;

8. Ввести широкую дренажную трубку с боковыми отверстиями в полость абсцесса;

после опорожнения содержимого;

а ) на внутреннем конце трубки установить крестовину

(профилактика выпадения из полости);

б ) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном

(профилактика излишнего погружения в полость);

в ) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;

9. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;

Дренирование параметральной клетчатки брюшностеночным

( экстраперитонеальным ) доступом

в случае распространения гнойного процесса к передней брюшной стенке и отслойки от нее брюшины

1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки над паховой связкой;

на 2 – 2, 5 см параллельно связке;

2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна подлежащих мышц;

осторожное расслоение над местом флюктуации;

3. Опорожнить гнойную полость;

увеличить дренажное отверстие браншами корнцанга;

при обширном параметрите выполнить:

а ) контрапертуру на противоположной стороне передней брюшной стенки;

б ) подслизистую кольпотомию заднего свода;

4. Установить дренажную трубку в опорожненную полость;

Дренирование тазового перитонита при влагалищном доступе

1. Положение больной - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение при влагалищных операциях;

2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;

3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;

с помощью пулевых щипцов;

обнажается и становится доступным задний свод влагалища;

4. Захватить слизистую оболочку заднего свода по средней линии, подтянуть легко кпереди ;

с помощью длинного зажима Кохера

на 1 – 1,5 см ниже шейки;

подтягивание обеспечит фиксацию свода;

5. Произвести пункцию свода иглой, набрать в шприц содержимое прямокишечно – маточного кармана;

игла достаточной длины с широким просветом;

6. Проколоть скальпелем задний свод и плотную капсулу абсцесса, эвакуировать содержимое;

капсула гнойной полости прилежит к слизистой оболочке влагалища;

при сохранении нерасплавленной клетчатки между слизистой оболочкой и капсулой абсцесса клетчатку предварительно расслоить тупым путем (пальцем);

7. Ввести в гнойную полость дренажную трубку;

трубка с широким просветом и боковыми отверстиями;

а ) на внутреннем конце трубки установить крестовину

(профилактика выпадения из полости);

б ) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном

(профилактика излишнего погружения в полость);

в ) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;

8. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;

Операция при остром парапроктите

при локализации абсцесса в седалищно – прямокишечной ямке

1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение для промежностной операции;

2. Обезболивание - наркоз;

3. Выполнить разрез кожи параллельно боковой окружности заднего прохода;

над максимальной выпуклостью абсцесса;

4. Раскрыть широко гнойную полость, эвакуировать содержимое, промыть раствором перекиси водорода;

5. Разъединить перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов;

тупым путем (пальцами рук);

6. Ввести в полость тампон с мазью Вишневского;

на всю глубину полости;