12. Выполнить пункцию коленного сустава;

При правильно выполненной пункции жидкость должна свободно поступать в полость сустава, а при отсоединении шприца от иглы из иглы должна выделяться жидкость. После окончания любой пункции игла извлекается, место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем с асептической повязкой.

Коленный сустав пунктируется на уровне верхушки или основания надколенника. От надколенника отступают на 1-2 см и вводят иглу на толщину надколенника между эпифизом бедра и задней поверхностью надколенника.

Пункция (меняем слова на противоположные)

Если пуктируют	Сверху снаружи	,то иглу направляют	Книзу кнутри
	Сверху снутри		Книзу кнаружи
	Снизу снаружи		Кверху кнутри
	Снизу снутри		Кверху кнаружи

13. Выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому;

Больной лежит на спине. Под плечи подложен валик. Голова «запрокинута» и повернута в противоположную от укола сторону. Хирург стоит на стороне блокады. Точка вкола иглы определяется посередине заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы или в месте пересечения заднего края этой мышцы и условной линии, проведенной от подъязычной кости, или в месте пересечения заднего края кивательной мышцы и v. jugularis externa.

Для выполнения блокады указательным пальцем левой руки хирург смещает кпереди мышцу вместе с сосудами, после внутрикожной анестезией длинной иглой (до 15 см) делают вкол все время, вводя новокаин и направляют иглу вверх и кпереди до упора в кость (в поперечный отросток VI шейного позвонка). После ощущения контакта с костью, иглу отводят от нее на 45 мм, затем подтягивают поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что в шприц не поступает кровь (т.е. игла не в просвете кровеносного сосуда) и вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.

При успешном выполнении блокады у больного возникает синдром Клода-Горнера: анофтальм (западение глазного яблока), сужение зрачка и глазной щели, гиперемия лица, т.е. повышение его температуры на стороне блокады.

14. Произвести верхнюю и нижнюю трахеостомии;

Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии.

Верхняя трахеостомия - вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Нижняя трахеостомия - вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Средняя трахеостомия - вскрытие трахеи на уровне перешейка щитовидной железы, после его рассечения.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Нижняя трахеостомия делается у детей, так как у них перешеек щитовидной железы расположен на I и II кольцах трахеи.

Хирург стоит слева от больного, так как разрез поверхностных тканей производится вверх, чтобы не повредить яремную венозную дугу, расположенную в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве (повреждение вен на шеи ведет к воздушной эмболии).

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осуществляется по средней линии шеи снизу, отступив от яремной вырезки груди на 2 см, 5-6 см вверх. По белой линии шеи надсекают II и III фасции и тупо раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. Мышцы разводят в стороны ранорасширителями Фарабефа. Рассекают висцеральный листок фасции и связки, идущие от перешейка к трахее. Перешеек щитовидной железы отводится ранорасширителем Фарабефа вверху. Трахея фиксируется двумя однозубым трахеостомическими крючками за кольцо, лежащее ниже перешейка. Обворачивают лезвие скальпеля марлевой салфеткой, оставляя 0,7-1,0 см его, чтобы предупредить повреждение задней стенки при рассечение трахеи. Фиксируют трахею острыми однозубы трахеостомическими крючками, рассекают трахею в продольном направлении, делая вкол и производя разрез снизу вверх обычно двух колец (в зависимости от диаметра трахеотомической трубки). Затем осторожно иссекают кольца трахеи в виде двух полуовалов, чтобы предупредить некроз колец трахеи. Через расширенное трахеорасширителем Труссо отверстие в трахеи вводится трахеостомичекая трубка с канюлей Люера таким образом, что щиток трахеостомической трубки располагается сначала в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости. Трахеорасширитель Труссо убирается.

У детей применять трахеорасширитель не рекомендуется. Поэтому после вскрытия просвета трахеи на края раны с той и другой стороны накладываются шелковые лигатуры - держалки и, разводя их в стороны, расширяют рану и вводят трахеостомическую трубку.

После восстановления дыхания, в ране перевязывают кровоточащие сосуды и рану послойно ушивают до трубки. Между щитком трахеостомической трубки Люера и кожей кладется марлевая прокладка с антисептиком, а трубка с канюлей дополнительно фиксируется к шее марлевыми тесемками за ее щиток.

Убирается трахеостомическая трубка Люера из трахеи в обратной последовательности: сначала щиток ее располагается во фронтальной, а затем сагиттальной плоскости, а рана послойно ушивается.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Делается у взрослых. Хирург становится как обычно, справа от больного.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится от середины щитовидного хряща по средней линии шеи на 4-5 см вниз. Надсекается II и III фасции шеи и так же, как при нижней трахеостомии тупо раздвигаются мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. После обнажения трахеи рассекается связка между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом. Перешеек отводится вниз ранорасширителем Фарабефа.

Техника верхней трахеостомии не отличается от таковой при нижней. При верхней трахеостомии рассекаются II и III кольца трахеи. Нельзя рассекать I кольцо трахеи, так как тогда щиток трахеостомической трубки будет лежать на перстневидном хряще, будет вызывать его сдавление, что приведет к его воспалению и образованию спаек, что в свою очередь будет способствовать уменьшению резонирующей полости, нарушению формирования голоса, что приведет к охриплости его.

15. Выполнить ревизию верхнего и нижнего этажей брюшной полости;

I. Осмотр паренхиматозных органов:

1. Печень

А) Передний край (слияние верхней и нижней поверхности)

Б) Нижний (висцеральный) край

В) Печеночно-двенадцатиперстная связка (метод Прингла: используем 1 и 2 палец руки. Первый находится сверху, второй снизу. Стоим справа 2 пальцами левой руки надавливаем. Не более 15 минут! Если прошло 15 минут, то необходимо сдавить края печени).

Г) Диафрагмальная поверхность (справа и слева).

2. Селезёнка (оттягиваем желудок вправо, изгиб ободочной кишки опускаем вниз). Далее проводим либо спленэктомию, либо аутотрансплантацию в большой сальник.

3. Поджелудочная железа.

Рассекаем lig. gastrocolica слева! (справа нельзя, т.к. она плотно соединена с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, это приведет к повреждению a. colica media, а в дальнейшем и к некрозу).

4. Матка, придатки.

II. Осмотр полых органов.

1. Абдоминальный отдел пищевода

2. Передняя стенка желудка

3. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки

4. Задний отдел желудка (lig. Gastrocolica слева)

5. Осмотр двенадцатиперстной кишки (оставшаяся часть)

Приём Кохера: рассекаем париетальную брюшину вдоль восходящей части ободочной кишки.

Проводим осмотр тощей кишки.

Прием Губарева:

1. Левой рукой фиксируем поперечно-ободочную кишку и большой сальник

2. Поднимаем вверх с натяжением брыжейки.

3. Правой рукой скользим по mesocolon до позвоночника.

4. Осмотр кармана Трейца (последовательно и методично каждую петлю 10-15см).

Осмотр подвздошной кишки (осмотр дистального конца (не менее 1 метра) на выявление дивертикула Меккеля)

Илеоцекальный угол (место перехода тонкой кишки в толстую)

Аппендикс

Карманы (recessus ileocecalis superior, inferior, retro)

1 . Правый брыжеечный синус

2. Правый боковой канал

3. Правый печеночный изгиб

4. Поперечно-ободочная

5. Левый селезеночный изгиб

6. Левый брыжеечный синус

7. Левый боковой канал

Осмотр сигмовидной кишки

Осмотр сигмоидального канала

Осмотр верхней части прямой кишки

Осмотр дна мочевого пузыря

Осмотр мочеточников

16. Временно остановить кровотечение из печени пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки.

17.Уметь наложить кишечные швы:

а) сквозные (септические, инфицированные),

обвивной шов Мультановского

На заднюю губу анастомозов после резекции желудка или кишечника можно наложить непрерывный шов Мультановского.

Эти кишечные швы начинаются, как и все непрерывные с наложения первого стежка и завязывания лигатуры.

При накладывании таких швов хирург использует пинцет, шьет изнутри кнаружи и снаружи внутрь, прошивая две стенки кишки и опять изнутри кнаружи и снаружи внутрь на расстоянии 0,5 см от края раны, фиксированной пинцетом. Нить обязательно затягивается и фиксируется ассистентом пинцетом. При использовании шва Мультановского хирург прошивает стежок в петлю. Заканчиваются такие швы завязыванием узла, как и при всех видах непрерывного шва, связав конец нити с последней петлей шва.

, вворачивающий Шмидена,

б) асептические (чистые):

серозно-мышечные Ламбера

Отдельные узловые серозно-мышечные швы накладываются вторым рядом, для погружения первого ряда септических швов, то есть для « перитонизации « предыдущего шва. Перед наложением чистых швов убираются марлевые салфетки, обкладывающие рану кишки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Шов Ламбера должен на 0,51 см заходить за край внутреннего шва. Шьют асептические швы на пальце, помещая под кишку указательный палец левой руки и расправляя на нем кишку Иглой захватывают около 0,5 см серозно-мышечного слоя кишечной стенки. Выкол с одной стороны раны и последующий за ним вкол на противоположной стороне должен отстоять от линии внутреннего шва на 0,5 см. После наложения каждого шва завязывается узел до сближения сшиваемых тканей, строго следя, чтобы швы не прорезывались, и не было « десерозирования» (снятия серозной оболочки) кишки. Расстояние между шелковыми отдельными узловыми серозно-мышечными швами должно быть 0,5 см. Таким образом, первый ряд швов погружаем швами Ламбера.

, кисетный и Z-образный;

КИСЕТНЫЙ ШОВ

Как и все швы, кисетный шов шьется на пальце на расправленной кишке. Кишечный кисетный шов накладывается на купол слепой кишки при погружении культи червеобразного отростка и на тонкую кишку при ушивании колотой раны, а также при формировании культей во время резекции с наложением анастомозов бок в бок.

При наложении такого шва отступают на 0,5 см от края колотой раны, на 1,5-2 см от основания червеобразного отростка или на 1,5-2 см от перевязанной кетгутом кишки (при формировании культи) и делают стежки по кругу (вокруг кишки или вокруг раны).При этом прошивают только серозную и мышечную оболочки, заканчивая шов ( выкол иглы ), не доходя до начала шва на 0,5 см, чтобы не было захлеста нитей. Узел сначала завязывают провизорно (не затягивают). После погружения анатомическим пинцетом краев колотой раны, культи червеобразного отростка или культи кишки кисетный шов затягивается, а после удаления пинцета затягивается и завязывается окончательно.

Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

Кишечный Z-образный шов накладывается поверх кисетного для погружения последнего. Для этого в двух точках на одной стороне от затянутого кисета на расстоянии 1,0 см на расправленной на пальце кишке делаются 2 стежка по 0,5 см с прошиванием только серозной и мышечной оболочек. Хирург прошивает справа налево. Затем с другой стороны от затянутого кисета то же справа налево делаются два таких же серозно-мышечных стежка по 0,5 см, так чтобы после прошивания получилась буква Z .Этот шов провизорно завязывается, а после срезания лигатуры кисетного шва затягивается и окончательно завязывается. При этом кисетный шов погружается в Z-образный.

18. Ушить прободную язву желудка (классически).

19. Ушить колотую, поперечную и продольную раны тонкой кишки.

20. Осуществить пластики пахового канала при прямых

1. по Бассини

1 – семенной канатик отводится кпереди на марлевой держалке;

2 - позади семенного канатика сшивается поперечная фасция;

3 – затем позади семенного канатика свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота подшиваютя к паховой связке.

Семенной канатик укладывается на новую заднюю стенку.

4 - впереди семенного канатика верхний и нижний листки апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются между собой край в край (встык).

2. по Гакенбруку

1 – семенной канатик отводится кпереди на марлевой держалке;

2 - позади семенного канатика сшивается поперечная фасция;

3 - позади семенного канатика верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к паховой связке (иногда такое подшивание проводят вместе со свободными краями внутренней косой и попе-речной мышц живота, применяя шов Кимборовского).

4 - впереди семенного канатика нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему.

Семенной канатик при этой пластике лежит в дубликатуре апоневроза наружной косой мышцы живота

3. Постемскому

1 – семенной канатик отводится кпереди на марлевой держалке;

2 - позади семенного канатика сшивается поперечная фасция;

3 - верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к паховой связке (иногда такое подшивание проводят вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота)

4 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к верхнему.

Семенной канатик укладывается на новую заднюю стенку.

5 - впереди семенного канатика сшивается фасция Томпсона.