Практические навыки

I Уметь работать с обще-хирургическим инструментарием:

а) правильно держать и пользоваться пинцетом;

б) правильно держать и пользоваться скальпелем;

1. Положение столового ножа

Позиция «столового ножа» Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет достичь на кромке лезвия значительного усилия. Для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности необходимы постоянные тренировки и навык.

2. Положение писчее перо

Позиция «писчего пера» Скальпель в руке держат как авторучку. Таким образом производят особо точные разрезы:  формируют лоскуты из кожи и подкожной клетчатки;  рассекают короткие спайки в брюшной и грудной полостях;  производят фигурные разрезы при косметических операциях на лице и шее. Для достижения точности и уверенности движений предплечья хирурга обязательно должны иметь опору – подлокотники, столешница.

3. Положение смычка

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). В таком положении удобно производить длинные разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

в) пользоваться иглодержателем, заправить нить в иглу;

Правильное положение иглодержателя в руке хирурга должно быть следующим:  в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев;  место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца. Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника, обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке. При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксироваться рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супинацию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.

Правило трех третей (при установке иглы в иглодержатель): 1. Бранши иглодержателя делятся на три равные части, игла устанавливается на границе средней и проксимальной трети; 2. Иглу зажимают на границе средней и задней третей от ушка; 3. Нить, заряжаемая в ушко иглы, чтобы один конец ее был в 3-4 раза длиннее другого.

Ошибки при помещении иглы в иглодержатель

Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития «рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в другой крайней позиции (непосредственно в кончике иглодержателя) и сопровождается ее неустойчивым положением, выскальзыванием. Если нить разделить на две части, это приведет к большему повреждению тканей и расширению раневого канала.

г) правильно держать и пользоваться ножницами.

Ножницы – предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер. В зависимости от целевого предназначения могут иметь следующие формы лезвий: 1. Прямые. 2. Изогнутые по плоскости. 3. Изогнутые по ребру

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах.

II.Уметь работать со специальным хирургическим инструментарием.

III. Подобрать общие и специальные хирургические инструменты для всех изученных оперативных вмешательств.

Все хирургические инструменты делятся на общехирургические и специальные. Общехирургические делятся на стандартные (практически во всех операциях) и дополнительные.

К общехирургическим стандартным относятся:

1. Корнцанг майера

2. Бельевая цапка Бакхауза

3. Скальпель (брюшистый, остроконечный)

4. Зонд (желобоватый, Кохера)

5. Пинцет (хирургический, анатомический)

6. Кровоостанавливающие зажимы (Кохера,Бильрота, Хостеда типа москит)

7. Иглодержатель Гегера

8. Игла хирургическая режущая (как пирамидка) и колющая.

9. Четырёхзубый тупоконечный или остроконечнй крючок Фолькмана

10. Пластинчатый С-образный ранорасширитель Фарабефа

11. Ножницы тупо и остроконечные

К общехирургическим дополнительным:

1.Лопаточка Буяльского

2. Перитонеальный зажим Микулича

3. Лигатурная игла Дешана

1. ПХО ран конечностей, проникающих и непроникающих ранений черепа (с и без повреждения dura mater), грудной клетки.

Первичная хирургическая обработка раны включает:

1.Туалет раны

2. 2.Иссечение краев, стенок и дна раны

3. 3. Превращение любой раны в резаную.

4. Она направлена на восстановление целостности ткани, надежного и неосложненного заживления ран.

5. Туалет раны включает:

6. 1.Удаление инородных тел, остатков одежды

7. 2. Широкое сбривание волос вокруг раны

8. 3. Обработку раны антисептиками.

9. 1. При этой операции применяют, как правило, местную или проводниковую анестезии.

10. При проникающих ранениях (ранения с повреждением париетальной плевры для грудной полости, париетальной брюшины для брюшной полости или dura mater - для полости черепа) применяют общее обезболивание.

11. 2. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. Всегда иссекаются нежизнеспособные, размозженные, некротические ткани в пределах здоровых, обычно от 0,5 см до 1,0-2,0 см на всю глубину раны.

12. При первичной хирургической обработке ран головы иссечение тканей проводят очень экономно, не более чем на 0,5 см, в противном случае вследствие сокращения galea aponeurotica, тесно связанного сентами с кожей, края раны сильно « разойдутся» и их нельзя будет соединить и ушить.

13. При небольшой ране (пулевой, колотой) пуговчатым зондом определяют глубину и направление хода раневого канала, чтобы иссечение тканей произвести параллельно раневому каналу на всю глубину, не заходя скальпелем в сам раневой канал. При этом длина подкожного разреза зависит от глубины и тяжести повреждения, т. е. какие хирургические приемы будут выполнены в глубине. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии.

14. При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы и кости первичную хирургическую обработку производят в определенной последовательности.

15. 1. Иссечение нежизнеспособных тканей.

16. 2. Останавливают кровотечение.

17. 3. В мышечном слое иссекают лишь нежизнеспособные ткани, а мышцы раздвигают по ходу волокон, чтобы открыть клетчаточное пространство и осуществить доступ к лежащим здесь сосудам, нервам и кости. Крупные сосуды, сухожилия и нервы надо максимально щадить.

18. При оскольчатых переломах удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез. При повреждении сухожилий мышц, края их иссекают и затем сшивают. При повреждении крупных сосудов: вены перевязывают, а артерии - сшивают сосудистым швом. При полном перерыве нерва его сшивают и укладывают в новое ложе из неповрежденных тканей.

19. После первичной хирургической обработки рану промывают антисептиком. Затем послойно ушивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, исключая образование полостей и сшивая только однородные ткани. Обычно в рану вводится резиновый «выпускник» (полоска резиновой перчатки). На кожу накладывают только отдельные шелковые узловые швы.

Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки. К ранней первичной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение первых трех суток. К отсроченной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение 4-6 суток. Поздняя первичная хирургическая обработка проведена после 6 суток. Все черепно-мозговые повреждения делятся на две группы: 1. Непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки). 2. Проникающие (с повреждением dura mater). При этой травме наиболее сильно повреждается стекловидная пластинка, затем наружная пластинка. Переломы костей в виде: 1. трещин 2. щели 3. оскольчатый перелом 4. вдавленный. При линейных переломах в виде трещин операция показана при смещении отломков внутренней пластинки, выетупающей над сводом более 1 см (Rtg). При оскольчатых и вдавленных переломах всегда показана операция (независимо от наличия сиыптомов). При первичной обработке раны черепа производят: 1. Механическую очистку раны. 2. Удаляют нежизнеспособные ткани. 3. Останавливают кровотечение. 4. Убирают сгустки крови. 5. Придают сглаженный вид костным дефектам. 6. Удаляют мозговой детрит, инородные тела из раны. 7. Иссечение краев раны экономное - 0,3-0,5 см. 8. Через трепанационный дефект удалить околки lamina vitrea. 9. Костный лоскут возвратить на место и фlrксировать швами через надкостницу.

2. Обнажение и перевязка артерий на конечностях и шее.

Общехирургические: + Лигатурная игла Дешана

4. Венесекция.

Общехирургические: Стандрат +Лигатурная игла Дешана+ игла Дюфо или катетер.

5. Ампутация конечностей (бедра, плеча, голени, предплечья).

Общехирургические: Стандарт +Лигатурная игла Дешана

Специальные

Инструмент	Бедра/Плеча/Предплечья	Голени
Костный распатор Фарабефа	+	+
Проволочная пила Джильи-Оливекрона	+
Дугообразная рамочная пила Бира	+	+
Универсальные костные кусачки Люера	+	+
Костные кусачки Листона	+	+
Ампутационный нож	+	+
Костодержатели Фарабефа, Олье	+	+
Ретрактор/lentium fissum	+	+
Лезвие острой бритвы для усечения нервов	+	+

6. Артротомия

Общехирургические инструменты: Стандарт

7. Резекция плечевого и коленного суставов.

Общехирургические: Стандарт

Специальные:

Инструмент	Плечевой	Коленный
Проволочная пила Джильи-Оливекрона	+
Дугообразная рамочная пила Бира		+
Универсальные костные кусачки Люера	+	+
Костные кусачки Листона	+	+
Костодержатель Фарабефа/Олье	+	+
Хирургический молоток	+
Долото	+