3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Шпора по ОХиТА
.pdf5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют.
№ 14 Топография подподбородочного и поднижнечелюстного треугольника. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от
n. alveolaris inferior.
Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка.
Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной
5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют.
№ 15 Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка.
Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами. Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с притоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычного нерва; radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости; блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю
— находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессоили барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветви наружной сонной артерия, a. carotis externa: верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви:подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. Profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a. facialis,
затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит n. caroticus internus. Глубокие лимфатические расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него оттекает лимфа от задней трети
языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.
№ 16 Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m.platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение и иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушной нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу
области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n. accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение, plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафрагмальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferior ansae cervicalis.
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому.
Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.
№ 17 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.
В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично- сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной
вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis,
имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи.
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.
Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников
расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-ая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.
№ 18 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие ретрофарингеальных флегмон.
В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично- сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной
вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis,
имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи.
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.
Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников
расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.
Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста. Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову. Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем производят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань. Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаются преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.