3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Шпора по ОХиТА

№ 121 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения

поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.

№ 122 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. 1. Циркулярный разрез кожи, ПЖК и фасции, 2.

разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи, 3. повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой кожи.

№ 123 Топография передней области голени. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластическая ампутация голени.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей.

По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.

Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.

При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком способе заведомо

образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.

Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость. Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической.

Фасциопластическая ампутация голени. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаровывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 4 см дистальнее основания этих лоскутов ампутационным ножом рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой линии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора новокаина, а также ветви бедренного нерва. Кетгутовыми швами соединяют края широкой фасции над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

№ 124 Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки. N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени.

Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени.

Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени.

Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares),

сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отверстий два: верхнее и нижнее.

Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя болыпеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени.

Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади

— ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и болынеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим над сухожильной дугой этой мышцы.

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади длинным сгибателем большого

пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.

Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит в углу, образованном задней большеберцовой и малоберцовой артериями. По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце. По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта а. регопеа, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице болынеберцовой кости, образует анастомоз с задней болынеберцовой артерией.

На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовотаранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

№ 125 Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

Топография передней области голеностопного сустава. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

Проекция тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. реroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. Saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.

Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius. От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия: медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевидного сустава; латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам; между ними расположено сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсноплюсневого сустава.

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus располагаются в костнофиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

Топография тыла стопы. Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью.

Вподкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna.

Втолще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу

наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев;

латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев.

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами.

№ 126 Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении вен.

Топография поверхностных вен нижней конечности.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении п. saphenus, с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, w. perforantes, соединяются с глубокими венами.

Операции при варикозном расширении вен.

Показания и цель операции - удаление патологически измененных венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен. В зависимости от состояния глубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены (коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производят операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные, перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены.

Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расширения поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зависимости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев венозной системы конечности у больного.

Операция Бэбкока. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксированная к нему вена.

Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены ноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедренной вены через сафенофеморальное соустье.

Принцип операции Троянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапанов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубоких вен в поверхностные.