3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Шпора по ОХиТА

№ 127 Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового канала.

Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся идущие в поперечном направлении истоки v. saphena magna, лежащей на передней поверхности медиальной лодыжки; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца.

Фасция и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.

Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы,

в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы.

Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище этого сухожилия поднимается наиболее высоко, а дистально доходит до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава. Переходя на подошву, оно перекрещивается (под retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor digitorum longus таким образом, что на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца. Кзади от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка располагается поверхностно по отношению к трем костно-фиброзным каналам сухожилий мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс на a.

tibialis posterior. От задней болыпеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости. Повреждение задней болыпеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения артерии пяточной кости при костно-пластической ампутации голени по Пирогову может привести к некрозу лоскута пяточной кости, взятого для укрытия костей голени.

В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной лодыжки, находится место деления п. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. Plantares lateralis et medialis.

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m. abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней болыпеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии, аа. plantares medialis et lateralis.

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового канала.

1.Через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы.

2.В глубокое пространство заднего ложа голени.

№ 128 Топография области подошвы. Фасциально-клетчаточные ложа подошвы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости.

Фасциально-клетчаточные ложа подошвы.

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi.

Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудистонервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в

борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные ветви.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares.

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.

№ 129 Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости.

Фасциально-клетчаточные ложа подошвы.

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi.

Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудистонервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в

борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные ветви.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares.

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвыпо Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.