3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Шпора по ОХиТА

раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

№ 95 Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, подвижная. В

подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris,

плечелучевой, articulatio humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — пронацию и супинацию. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus.

В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.

Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация

осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris. Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную

сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

№ 96 Топография передней локтевой области. Пункция и артротомия локтевого сустава. Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление,

называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы.

Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в

сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti,

является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.

Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки

на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

№ 97 Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление,

называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы.

Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в

сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti,

является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.

Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому

зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis - ориентиром для нахождения плечевой артерии.

№ 98 Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена, малоподвижна.

Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация,

помимо n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок — глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку.

Область тыла кисти, regio dorsi manus. Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости определяется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi,

проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки.

От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.

Подногтевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник

№ 99 Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior.

Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости.

N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. Biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками.

Кожа тонкая. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. Cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова,

ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией m. рrоnаtor quadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиальнопередней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально — собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети - m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудистонервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus.