3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

Рецензенты:

заведующий кафедрой медицинской хирургии Медицинского института РУДН доктор медицинских наук, профессор А.Е. Климов;

ассистент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Медицинского института РУДН кандидат медицинских наук М.Н. Навид

Коллектив авторов:

А.В. Протасов, Э.Д. Смирнова, З.С. Каитова, Д.Л. Титаров

П69 Практикум по лапароскопической хирургии : учебное пособие для студентов III–IV курсов медицинского факультета. Специальность «Лечебное дело». Изд. 5-е, доп. и перераб. : в 2-х ч. / А. В. Протасов, Э. Д. Смирнова, З. С. Каитова, Д. Л. Титаров. – Москва : РУДН, 2017.

ISBN 978-5-209-07046-7

Часть 2. Основы оперативной хирургии. – 104 с. : ил. ISBN 978-5-209-07045-0 (ч. 2)

Пособие разработано в соответствии с учебным планом подготовки врачей по специальности «Лечебное дело», Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело», а также с учетом Программы по топографической анатомии и оперативной хирургии для медицинских вузов.

Порядок изложения материала является наиболее простым и доступным для восприятия информации, так как соответствует принципу «от простого к сложному». Данное пособие поможет студентам в организации самостоятельной работы по изучению основ дисциплины и лучшему усвоению материала, изложенного в основном учебнике по оперативной хирургии. Также пособие может заинтересовать молодых специалистов, интернов и ординаторов хирургического профиля как «тест-игра» для интеллектуальной разминки.

УДК 617-089(075.8) ББК 54.54я73

2

ВВЕДЕНИЕ

Распознав болезни скрытого течения. Нам искусный медик дарит исцеление.

Абу Али Ибн Сен

Будущее хирургии как науки в России и ее прошлое тесно взаимосвязаны. На арене театра-науки хирургия – это спектакль, где главные действующие лица: старец – прошлое хирургии; юноша – эндоскопическая и малоинвазивная хирургия; младенец – нанотехнологическая хирургия с искусственным интеллектом. Современная практическая медицина активно пользуется достижениями науки в различных областях, что побуждает ученых к поиску и разработке новых моделей и технологий, соответствующих всем критериям по созданию комплекса эффективных хирургических моделей. Положение в медицине, сложившееся к концу прошлого столетия, принципиально изменило взгляды хирургов на абдоминальную хирургию. В значительной степени это связано с революционным развитием эндоскопической хирургии.

Хирургические подходы к различным патологическим процессам, локализующимся в полостях человеческого организма, начали рассматриваться не только с точки зрения выполнения манипуляций на пораженном объекте, но и разработки оптимального оперативного доступа, который обеспечил бы наиболее эффективное выполнение всех этапов операции. Такой качественный скачок в хирургических технологиях приведет к снижению травматичности всей операции в целом. К сожалению, хирургами уделялось недостаточное внимание последствиям неизбежных и нередко довольно значительных повреждений брюшной стенки, возникающих при традиционных оперативных доступах к внутренним органам.

Современное состояние хирургии обращает внимание на внедрение в практику малоинвазивных оперативных вмешательств, которые позволяют сохранить целостность стенок полостей человеческого организма. Ощутимые преимущества для пациентов в послеоперационном периоде, появившиеся в

4

результате использования нового оперативного доступа, дают повод повысить требования к более «травматичным» хирургическим вмешательствам. Наиболее ощутимо изменилась и общая тенденция профессиональной ответственности хирургов. Так называемая малоинвазивная хирургия подразумевает выполнение малоинвазивного (с минимальной травмой тканей пациента) доступа, который требует не только внимательного и продуманного введения троакаров и инструментов, но часто также стимулирует развитие новых технологий для достижения конечного эффекта от оперативного вмешательства, присущего классическим традиционным открытым операциям.

Безусловно, эндоскопическая хирургия – специальность технологическая и вызывает несомненный интерес у подрастающего поколения хирургов. Самые настоящие чудеса, свидетелями и участниками которых является нынешнее поколение и которые какие-нибудь десятки лет назад невозможно было и вообразить, стали возможны только благодаря инструментам, оборудованию и современным технологиям. Настолько быстро развивается эндоскопическая хирургия, что она уже стала такой же доступной в практической медицине, как Интернет у молодежи.

Никогда ранее хирурги не были столь инструментально- и аппаратнозависимыми, как сейчас, и несомненно, эта тенденция будет стремительно развиваться. Поэтому необходимо знать современное состояние инструментальной и аппаратной сферы деятельности эндоскопического хирурга.

Сейчас уже трудно себе представить ту область хирургии, где не предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические технологии ко многим известным операциям, вплоть до панкреатодуоденальной резекции. Несомненно, практическая эндоскопическая хирургия в ведущих российских медицинских центрах развивается довольно быстрыми темпами. Одновременно мы должны подчеркнуть, что эта одна из немногих областей нашей медицины, где отставания почти не ощущается. На сегодняшний день российские хирурги выполняют значительные по объему и сложности эндоскопические операции по сравнению с западными коллегами. Следует отметить, что ощутимым «тормозным» механизмом в развитии эндоскопии выступает явный дефицит качественных учебных материалов на рынке «инфор-

5

мационной продукции» для молодых специалистов. Учитывая тот факт, что зарубежная хирургическая школа не выделяет эндоскопическую хирургию в отдельную дисциплину, а предполагает, что обычный хирург должен уметь выполнять все оперативные вмешательства как традиционным, так и эндоскопическим доступом, авторы пришли к мысли о необходимости издания подробного специального пособия.

Важно заметить, что в качестве отправных моментов перед каждым оперативным пособием авторами акцентированы наиболее значимые анатомические ориентиры для лапароскопических вмешательств с позиций эндоскопического взгляда на операционное поле. Специфические особенности лапароскопических вмешательств отражены в разделах, посвященных оперативной эндоскопической хирургии. Кроме того, приведены минимальные необходимые сведения об аппаратном и инструментальном оснащении. Авторы надеются, что данное пособие поможет читателям получить полное представление о том, что такое эндоскопическая хирургия и какие новые требования предъявляются к современному хирургу в связи с внедрением высокотехнологичных конкурентоспособных методик оперативных вмешательств. «Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибка станет источником знания» (Гиппократ).

6

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Быстрое развитие эндоскопической хирургии в конце прошлого столетия заставило изменить взгляды научного мира на абдоминальную и торакальную хирургию. Оперативные доступы к различным органам и тканям человека начали рассматривать не только с точки зрения максимальной эффективности выполнения хирургических манипуляций, но и возможности снижения «травматичности» самого доступа. Не секрет, что долгое время совершенно не уделялось внимание неизбежным последствиям, и нередко весьма значительным, повреждениям брюшной и грудной стенок при выполнении традиционного оперативного доступа.

Прежде всего, внедрение малоинвазивных операций потребовало разработки не только специального набора инструментария и оборудования, но и новых принципов хирургических вмешательств. Основоположником нового метода считается российский гинеколог Д.О. Отт (1901), который впервые произвел осмотр органов малого таза через разрез в своде влагалища, применив для освещения лобный рефлектор. Важно заметить, что с 1901 по 1908 г. Д.О. Оттом было выполнено около 2000 таких осмотров, названных автором впоследствие «вентроскопией».

В свою очередь, следует обратить внимание читателя на тот факт, что еще в 1897 г. Максимилиан Нитце изобрел специальный аппарат для осмотра мочевого пузыря через естественный доступ, т.е. уретру, – цистоскоп. Применив цистоскоп М. Нитце, в 1901 г. Георгу Келлингу удалось произвести осмотр брюшной полости собаки под местным обезболиванием. Для облегчения осмотра в брюшную полость собаки подавался под давлением фильтрованный воздух, т.е. использовался пневмоперитонеум. В определенной степени появление техники и термина пневмоперитонеум связывают с именем Георга Келлинга.

Метод лапароскопии и сам термин впервые применил у человека (более 100 исследований) Ханс Кристиан Джакобеус (1902). Одновременно надо отметить, что он производил исследования без пневмоперитонеума, в основном у больных с накоплением жидкости в животе.

7

Свою роль в развитии эндоскопической хирургии сыграли работы гинеколога из Киля – Курта Земма. В 1972 г. именно он изобрел термокоагулятор, т.е. аппарат для остановки кровотечения с использованием электротока, а в 1967 г. он представил коллегам аппарат для автоматической подачи углекислого газа в брюшную полость и поддержания необходимого давления. Особенность и уникальность ученого проявляется в том, что в 1975 г. под его руководством издается «Атлас гинекологической лапароскопии». Этот выдающийся гинеколог-хирург и изобретатель со своими коллегами и учениками разработали алгоритм техники большинства лапароскопических вмешательств на органах таза, сконструировали огромное количество специальных инструментов и приборов, которыми в настоящее время пользуются все хирурги эндоскопического профиля. Из литературных источников известно, что к 1988 г. в клинике, возглавляемой Куртом Земмом, было успешно выполнено более 14 000 лапароскопических операций. Прорыв эндоскопической хирургии привело к тому, что количество разрезов передней брюшной стенки при плановой гинекологической патологии было уменьшено на 90%.

Таким образом, Курт Земм удалось продемонстрировать, что лапароскопическая хирургия обладает неоспоримыми достоинствами: безопасна, экономически эффективна и менее травматична, чем традиционная открытая хирургия.

Все научные и технические открытия и их внедрения в практическую медицину в середине 1970-х гг. привели к революционному прорыву – родилась лапароскопическая хирургия, и произошло деление эндоскопической хирургии на лапароскопическую, торакоскопическую, артроскопическую и т. д. Первым выполнил лапароскопическую холецистэктомию французский хирург Филипп Муре в 1987 г.

Эффективность инновационного метода подтверждается тем, что буквально за 2-3 года лапароскопическая техника отвоевывает у «большой» хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств,

в некоторых из них приобретя статус «золотого стандарта». Параллельно

сочевидными успехами в хирургии внепеченочных желчных протоков лапароскопическая техника продолжала «наступление» на другие виды патоло-

8

гии, традиционно требовавшие широких разрезов передней брюшной стенки, создавая предпосылки для дальнейшего развития эндоскопических технологий.

Хирургия меняется все быстрее и быстрее и возможным становится многое из того, что раньше считалось немыслимым. Так, Филипп Муре сообщил в 1991 г. о первых своих успешных (8 операций) лапароскопических операциях при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Немаловажными выглядят и результаты лапароскопической резекции 2/3 желудка, которую выполнили в феврале 1992 г. П. Гох и С.К. Ком (P. Goh и C.K. Кom).

Следует подчеркнуть, что технические разработки лапароскопического подхода к лечению грыж нижнего отдела передней брюшной стенки базировались на работах Р. Гер (R. Ger) по закрытию внутреннего пахового кольца (1982). Одним из наглядных примеров активного развития эндоскопии может быть тот факт, что в 1989 г. группа исследователей, возглавляемая тем же Р. Гером, выполнила экспериментальное исследование по лапароскопическому закрытию шейки грыжевого мешка у собак с хорошим ближайшим результатом. Эта методика вскоре была применена в клинике.

На сегодняшний день лапароскопическая хирургия стремительно развивается. Переход от «большой хирургии» к эндоскопической – это уже качественный скачок. Легче перечислить хирургические вмешательства, которые не выполняются эндоскопическим путем, чем приводить полный перечень хирургических процедур. Внедрение эндоскопических хирургических методик в практическую медицину приносит огромную пользу пациентам и открывает новые возможности для хирургов. Таким образом, получают все более широкое развитие новые хирургические методы, которые ранее не выполнялись из-за большого «операционного травматизма». В настоящее время в хирургии существует правило – «все, что можно сделать открытым способом, можно сделать и лапароскопически».

9

Г л а в а I ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Специальный комплект оборудования и инструментарий, используемые во всех отраслях эндоскопической хирургии (лапароскопической, торакоскопической и т.д.), практически идентичны по своему назначению, внешнему виду и техническим характеристикам. Эндоскопическая хирургия предъявляет соответствующие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении оперативного вмешательства: функциональность и надежность, современный дизайн и эргономичность. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство эндоскопических операций, получил название «эндохирургический комплекс».

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Большая часть аппаратуры, входящей в эндохирургический комплекс, монтируется на мобильной тележке (стойке), которая имеет ряд полок для размещения аппаратуры (рис. 1.1). Комплекс обычно состоит из стандартного набора оборудования, в который входят:

а) видеокамера; б) видеомонитор; в) источник света; г) инсуффлятор;

д) система аспирации – ирригации; е) электрохирургический аппарат.

10