3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

своим основанием на переднюю брюшную стенку справа. Проекция приходится на границу между латеральной и средней третями linea spinoumbilicalis, соединяющей spina iliaca anterior superior с пупком (точка Мак-

Бурнея). Однако эта точка соответствует месту впадения подвздошной кишки в слепую. Более точна анатомически для проекции основания аппендикса вторая точка, расположенная на границе латеральной и средней третей linea bispinarum, соединяющей обе spina iliaca anterior superior (точ-

ка Ланца).

Большие сложности визуализации червеобразного отростка бывают связаны с его ретроцекальным и особенно ретроперитонеальным положением. Здесь может помочь детальная ревизия терминального отдела тонкой кишки. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут складкой брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке, то

вбольшинстве таких случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки. Тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину по наружному краю слепой кишки и повернуть ее задней поверхностью кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Найти конечный отрезок подвздошной кишки в таких случаях помогает наличие по свободному краю кишки на протяжении последних 8–10 см плоского серозного паруса

ввиде «петушиного гребешка».

АППЕНДЭКТОМИЯ

Технику выполнения лапароскопической аппендэктомии можно классифицировать по виду доступа. Выделяют полностью лапароскопическую аппендэктомию или лапароскопически ассистированную аппендэктомию.

Наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара и ревизия брюшной полости

Наложение пневмоперитонеума, введение первого троакара и ревизия брюшной полости производится по общим правилам (глава II).

81

Экспозиция

Одним из основных вариантов расположения троакаров является установка первого троакара для оптической системы в параумбиликальной области, второго троакара диаметром 10 мм – по средней линии и третьего 10 мм троакара – в точке Мак-Бурнея. Разновидностью данного расположения может быть установка второго троакара в точке симметрично точке Мак-Бурнея в левой половине живота (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии

После предварительного осмотра брюшной полости больного поворачивают на левый бок, в некоторых случаях можно использовать дополнительно положение Тренделенбурга. После чего выполняется полный осмотр брюшной полости, определяется и выводится червеобразный отросток.

Этапы операции

Выделение червеобразного отростка. Ассистент, удерживая зажимом верхушку червеобразного отростка, производит его тракцию (рис. 6.4). Хирург выделяет отросток из спаек. Дальнейшие манипуляции различаются в зависимости от метода обработки брыжейки червеобразного отростка и его культи. Кроме того, может иметь место комбинация различных способов.

82

Обработка брыжейки червеобразного отростка. На сегодняшний день рекомендуют различные способы обработки брыжейки червеобразного отростка: биполярная коагуляция, лигирование нитью, наложение клипс, прошивание эндостейплером.

Коагуляция брыжейки отростка выполняется с использованием монополярной и биполярной коагуляции, коагуляцией ультразвуковым диссектором и другими видами энергии.

Лигирование брыжейки отростка нитью осуществляется, как правило, петлей Roeder. У основания отростка в брыжейке создают отверстие, через которое проводится лигатура, которая завязывается экстракорпоральным узлом. Для надежности можно рекомендовать двойное лигирование. После этого брыжейка пересекается.

Рис. 6.4. Этапы лапароскопической аппендэктомии

Брыжейку отростка можно лигировать наложением клипс. При этом при минимальной диссекции выявляется аппендикулярная артерия, которая дважды клипируется, после чего брыжейка пересекается. Можно обрабатывать брыжейку червеобразного отростка сшивающим аппаратом.

Удаление червеобразного отростка. После того как отросток моби-

лизован, на его основание заводится эндопетля и затягивается узлом. На несколько миллиметров выше этого места на отросток накладывается и затягивается вторая эндопетля. На 10 мм выше второй петли накладывается третья эндопетля и отросток пересекается между второй и третьей петлями.

Вариантом лигатурной аппендэктомии является наложение на культю отростка двух клипс.

83

Методика К. Земма (K. Zemm) предусматривает погружение культи отростка в кисетный шов. В настоящее время от использования кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии практически отказались.

Возможна обратная последовательность действий, когда вначале пересекается

отросток, а затем его брыжейка (ретроградная аппендэктомия) (рис. 6.5).

Выход из операции

Отсеченный червеобразный отросток извлекают через умбиликальный троакар. Если величина отростка слишком внушительна для прохождения через троакар, его следует извлечь после удаления умбиликального троакара. Предварительно червеобразный отросток помещается в контейнер во избежание инфицирования передней брюшной стенки.

При необходимости производят дренирование брюшной полости, санацию места операции и брюшной полости и десуффляцию углекислого газа. Завершают операцию наложением швов на кожу.

84

Г л а в а VII ОСЛОЖНЕНИЯ

В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Развитие высокотехнологичных эндовидеохирургических методик значительным образом изменило представления о благоприятном течении операции и послеоперационного периода. Использование современных технологий позволяет точно контролировать все манипуляции, выполняемые хирургом. Идеальная эндовидеохирургическая операция представляется на сегодняшний день вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, отсутствием кровопотери, инфицирования брюшной полости и брюшной стенки; а также минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности.

Любые отступления от подобной схемы многими хирургами рассматриваются как осложнения. Общее их количество составляет, по данным различных авторов, от 0,1-0,2 до 4-5% и выше.

С точки зрения терминологии, большую часть подобных ситуаций правильнее определять как «неудачи» или «трудности» оперативного вмешательства. В любом случае многие из них приводят к увеличению сроков пребывания в стационаре, относительно более тяжелому послеоперационному периоду, а иногда могут стать причиной действительно серьезных осложнений. При этом даже при отсутствии последних теряются преимущества лапароскопической операции, в определенной степени дискредитируется сам метод. Все это предъявляет повышенные требования к понятию «безопасность лапароскопической операции».

85

Целесообразно построить анализ общих осложнений лапароскопических вмешательств именно с точки зрения действий лечащего врача – хирурга по обеспечению безопасности оперативных технологий.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Под тромботическими осложнениями понимается, прежде всего, развитие флеботромбозов и тромбофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной артерии. Помимо самой операционной агрессии, всегда сдвигающей систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции, при лапароскопических операциях в патогенез этого процесса включаются дополнительные факторы. К ним относятся: повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума, положение больного на столе с приподнятым головным концом, большая длительность операции. Несмотря на то, что опыт многих хирургов и данные литературы не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароскопических операций, имеющиеся предпосылки к венозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилактике тромботических осложнений.

С этой целью необходимо:

1.Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией. Использование бинтов в течение всего послеоперационного периода, независимо от наличия варикозной болезни у пациента.

2.Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время операции.

3.Применение антикоагулянтов (при наличии изменений в свертывающей системе крови) в малых дозах перед и после операции. В настоящее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12 часов после оперативного вмешательства (или фраксипарина – каждые 24 часа) не увеличивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

86

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соответствующие назначения делает хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

•ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме;

•рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из-за перерастяжения ее во время лапароскопического вмешательства;

•отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в частности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме;

•снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу;

•вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечно-

стей;

•дополнительное отрицательное влияние положения тела больного – Тренделенбурга или Фаулера;

•ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающуюся гипотонию и гиперкапнию;

•смещение средостения и снижение легочных объемов при торакоскопических вмешательствах вследствие пневмоторакса и бокового положения больного.

87

Указанные причины – ведущие в развитии интраили послеоперационных сердечно-легочных нарушений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, инфаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение – в большей степени задача анестезиологического и реаниматологического обеспечения. Хирург должен настороженно относиться к данной группе осложнений и при необходимости расширять комплекс предоперационных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и по показаниям электрокардиограммы.

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмоили гидроторакса после лапароскопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и односторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей – следует произвести пункцию или в некоторых случаях дренирование грудной полости. Следует отметить, что более сложной считается своевременная диагностика. В связи с этим некоторые хирурги предлагают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 2 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума – потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапароскопической операции. Большое количество

88

осложнений может быть связано непосредственно с техникой выполнения манипуляции. Они обусловлены, прежде всего, отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Veressа и введении первого троакара.

Осложнения, возникающие при наложении пневмоперитонеума, можно разделить на следующие группы:

1)связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;

2)связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении тестов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное пространство или в ткань большого сальника и круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств лучше относить к неудачам, а не к осложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуально, а также по показаниям инсуффлятора. Даже при достаточной выраженности практически они не влияют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попадания газа в венозную систему при случайной пункции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку лечение, как правило, необязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимые манипуляции при газовой эмболии: 1. Снять пневмоперитонеум.

2. Перевести пациента в положение Дюрантна – на левом боку с приподнятым ножным концом стола.

3. Наладить вентиляцию чистым кислородом.

4. Проводить реанимационную терапию.

89

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений. Хотя повреждения сосудов передней брюшной стенки, как правило, не представляют непосредственной угрозы жизни больного, но приводят к образованию гематом с риском последующего нагноения.

Особую группу составляют травмы крупных сосудов забрюшинного пространства – аорты, полой вены, подвздошных артерий и вен. Они более опасны и требуют немедленных активных действий по устранению повреждений. Летальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения возникают при введении первого троакара – в 66-100% наблюдений, реже – при введении иглы Veress.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляющихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес. после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Наличие достаточного количества различных осложнений при наложении пневмоперитонеума представляют непосредственную угрозу жизни больного. Этот факт диктует необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо до начало каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. В этой связи актуально высказывание К. Semm: «Серьезная опасность возникает, как правило, не от первичного осложнения, а от осложнений этого осложнения».

Соблюдение всех правил, по мнению большинства авторов, позволяет более чем в 99% случаев избежать серьезных осложнений при слепом доступе в брюшную полость. Однако полностью гарантировать их отсутствие может только рутинное использование «открытой» лапароскопии.

90