3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

Таким образом, основным условием профилактики неудач и осложнений начального этапа лапароскопического вмешательства является тщательное и последовательное выполнение всех правил создания пневмоперитонеума. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать лапаротомии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточного контроля над ситуацией следует перейти к открытой операции с привлечением при необходимости и возможности, специалистов соответствующего профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Эндовидеохирургия неразрывно связана с использованием тепловой энергии, носителями которой являются электрохирургические, а также лазерные и аргоновые устройства. Эго позволяет проводить диссекцию тканей в условиях немедленного полного гемостаза. При этом использование указанной аппаратуры, особенно монополярной коагуляции, имеет свою специфику в условиях эндовидеохирургических операций.

Последняя определяется следующим:

•ограничением визуального контроля;

•наличием в зоне операции нескольких инструментов, рабочая часть почти каждого из которых может являться проводником электрического тока;

•большей длиной инструмента, наличием постоянного дополнительного контакта через троакар с брюшной стенкой;

•использованием ирригации во время операции, что может привести

кпоявлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверхностей инструментов или появлению аномальных путей тока через жидкость.

91

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

•прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном нажатии на педаль, или при неправильной ориентировке в тканях, или при коагуляции «вслепую»;

•прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции;

•прямое повреждающее воздействие из-за нарушения изоляции или

ееемкостного пробоя;

•опосредованное (через касание другого инструмента, в том числе лапароскопа) повреждение;

•прямое повреждение из-за касания инструментом какого-либо органа сразу после проведения коагуляции, когда рабочая часть еще сохраняет повышенную температуру;

•коагуляция вблизи клипс или механического шва; при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тканей;

•длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоагуляции маточной трубы через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы;

•длительное использование коагуляции в условиях недостаточной видимости вблизи трубчатых структур (холедоха) приводит к развитию их отсроченных стриктур;

•ожоговое поражение внутренних органов лапароскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо манипуляций (например, удалении органа из полости живота);

•ожоги в области пластины (пассивного электрода) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

Таким образом, основные причины коагуляционных повреждений – это дефекты инструментария и технические ошибки хирурга. Соответственно предупреждение осложнений данной группы возможно при соблю-

92

дении правил использования электрохирургических аппаратуры и инструментов:

1.Проверка работы аппаратуры и правильности ее установки и настройки перед операцией непосредственно оперирующим хирургом.

2.Проверка качественного состава инсуффлируемого газа. В отечественной и зарубежной литературе описаны случаи возгораний внутри брюшной полости из-за непреднамеренной инсуффляции кислорода в брюшную полость.

3.Проверка целостности изоляционных покрытий инструментов.

4.Коагуляция внутри брюшной полости должна производиться под четким визуальным контролем всей рабочей части инструмента, желательно «на весу», не касаясь окружающих тканей или наложенных ранее клипс.

5.Коагуляция не должна быть длительной.

6.По окончании коагуляции необходимо выждать несколько секунд, избегая контакта инструмента с каким-либо органом, что приведет к снижению температуры его рабочей части.

7.При необходимости одновременной тракции последняя должна быть направлена в сторону лапароскопа с целью полного визуального контроля инструмента в случае его «срыва» с тканей.

Во всех возможных случаях предпочтение следует отдавать биполярной коагуляции.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Инфекции троакарных ран достаточно редкие в эндовидеохирургии; по многочисленным литературным данным, частота данного осложнения не превышает 1%. Определенную роль в возникновения осложнений играет техническое мастерство хирурга.

Правила предотвращения инфекции общеизвестны и легко выполнимы: бережное обращение с тканями, удаление органа в контейнере через

93

разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки и проведение профилактической антибиотикотерапии.

Однако следует помнить, что методы своевременного распознавания инфекционных осложнений после лапароскопических операций представляют определенные сложности на сегодняшний день.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

На сегодняшний день послеоперационные грыжи встречаются довольно редко. В целях профилактики данных осложнений рекомендуют ушивание всех троакарных дефектов в апоневрозе диаметром свыше 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

94

13.Laparoscopy – A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet References. – ICON Health Publications, 2004.

14.Scott-Conner C.E.H. The SAGES Manual Fundamentals of Laparoscopy // Thoracoscopy and GI Endoscopy. – N.Y.: Springer, 2006.

15.Smamsa A. Advanced Laparoscopy. – Intech, 2001.

96

ОПИСАНИЕ И ПРОГРАММА КУРСА «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

1. Описание курса топографической анатомии и оперативной хирургии

Курс топографической анатомии и оперативной хирургии осуществляет образовательную программу студентов в области медицины по подготовке врачей всех специальностей по действующему перечню.

Цель курса: анатомо-хирургическая подготовка студентов для обеспечения базисных знаний и умений, необходимых для последующих занятий на клинических кафедрах и при самостоятельной врачебной деятельности для достижения поставленных целей обучения.

Задачи курса:

−формирование у студентов знаний топографической анатомии областей, органов и систем;

−формирование у студентов умений применять полученные топогра- фо-анатомические знания для обоснования диагноза, понимания анатомических «факторов риска», объяснения особенностей течения патологических процессов, решения диагностических и оперативнохирургических задач;

−овладение студентами основными элементами оперативных действий и некоторыми типовыми хирургическими навыками и прие-

мами.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия является обязательной дисциплиной, преподавание которой проводится на III и IV курсах (6-7 семестр). Дисциплина включает общую часть, изучающую общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии, и специальную часть, включающую изучение топографической анатомии и оперативной хирургии областей тела человека.

Эндоскопическая хирургия – раздел современной оперативной хирургии, включающий операции, выполняемые через проколы стенок полостей с применением эндоскопов, специального инструментария и телевизионной техники.

Лапароскопическая хирургия включает эндоскопические операции, проводимые на органах брюшной полости. Эта область является инновационной. Первые лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках были проведены только в середине 70-х годов XX века. В настоящее время эти оперативные вмешательства проводятся на всех органах брюшной по-

97

лости и забрюшинного пространства (желудок, червеобразный отросток, почка и др.).

Сведения об авторах

Протасов Андрей Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

Смирнова Элеонора Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

Каитова Зинфира Султановна – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

Титаров Дмитрий Леонидович – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

В структуру курса входят аудиторные занятия в количестве 96 часов и самостоятельная работа студентов в количестве 48 часов. Из них на изучение лапароскопической хирургии отводится 4 часа практических занятий и 2 часа лекций.

Разделы дисциплины и виды занятий

*ПЗ – практические занятия, ИФ – интерактивная форма, СРС – самостоятельная работа студента.

98

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Темы практических занятий:

6семестр

1.Топографическая анатомия областей надплечья: подключичной, дельтовидной, лопаточной. Топографическая анатомия подмышечной области. Топографическая анатомия плеча. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Топографическая анатомия локтевой области. Хирургическая анатомия локтевого сустава.

2.Топографическая анатомия предплечья. Топографическая анатомия области лучезапястного сустава. Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Топографическая анатомия кисти.

3.Топографическая анатомия передней области бедра. Хирургическая анатомия бедренного канала, запирательного канала, канала приводящих мышц. Топографическая анатомия ягодичной области. Топографическая анатомия задней области бедра. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава.

4.Топографическая анатомия области колена. Топографическая анатомия подколенной ямки. Хирургическая анатомия коленного сустава. Топографическая анатомия голени. Топографическая анатомия пяточной области и области голеностопного сустава. Хирургическая анатомия медиального лодыжкового канала. Хирургическая анатомия голеностопного сустава. Топографическая анатомия стопы.

5.Топографическая анатомия головы. Свод черепа. Лобно-теменно- затылочная область. Височная область. Оболочки мозга и межоболочечные пространства. Топографическая анатомия венозных синусов твердой мозговой оболочки. Лицо. Поверхностная и глубокая боковые области лица.

6.Топографическая анатомия шеи. Деление на области, фасции и клетчаточные пространства шеи, поднижнечелюстной треугольник. Гру- дино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник, лест- нично-позвоночный треугольник, боковая область шеи. Хирургическая анатомия органов шеи: пищевода, трахеи, щитовидной железы.

7.Топографическая анатомия груди. Грудная стенка. Молочная железа. Топография межреберных промежутков. Грудная полость. Плевра и ее синусы. Хирургическая анатомия легких. Хирургическая анатомия корня легкого. Средостение. Хирургическая анатомия органов переднего и заднего средостения. Хирургическая анатомия диафрагмы.

99

8.Хирургический инструментарий. Основные оперативные приемы: разъединение тканей, остановка кровотечения, наложение и снятие кожных узловых швов, завязывание хирургических узлов.

9.Оперативные доступы к магистральным артериям и нервным стволам верхней и нижней конечностей. Сосудистый шов. Шов нерва.

Сухожильный шов.

7семестр

1.Топографическая анатомия живота. Переднебоковая стенка живота. Слабые места передней брюшной стенки. Белая линия живота и пупочное кольцо. Паховая область. Хирургическая анатомия пахового канала. Хирургическая анатомия семенного канатика. Хирургическая анатомия паховой, пупочной и бедренной грыж.

2.Топографическая анатомия живота. Брюшная полость. Брюшина. Связки, сумки, каналы, синусы, большой и малый сальники. Хирургическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости: желудок, 12-перстная кишка, печень, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, селезенка, поджелудочная железа.

3.Топографическая анатомия живота. Хирургическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости: тонкая кишка, толстая кишка. Задняя стенка живота. Мышечно-апоневротические и фасциальные образования задней стенки живота. Забрюшинное пространство. Фасции и клетчаточные пространства. Хирургическая анатомия органов и сосудисто-нервных образований: почка, мочеточники, надпочечники, брюшная аорта, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток.

4.Топографическая анатомия таза. Фасции, клетчаточные пространства. Хирургическая анатомия органов мужского таза: прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточник, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящий проток. Хирургическая анатомия органов женского таза: прямая кишка, матка и ее придатки, мочевой пузырь, мочеточник. Топографическая анатомия промежности. Фасции, клетчаточные пространства. Тазовая и мочеполовая диафрагмы. Хирургическая анатомия органов промежности у мужчин и женщин: мочеиспускательный канал, мошонка, яичко, семенной канатик, влагалище.

5.Операции на органах брюшной полости. Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях. Аппендэктомия. Операции на желудке: гастростомия, желудочно-кишечное соустье (гастроэнтероанастомоз), резекция желудка.

100