3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

Г л а в а III ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия была разработана в начале века как метод диагностики заболеваний органов брюшной полости и практически в том же виде сохранилась до 60-х гг. прошлого столетия, когда Курт Земм разработал технику основных оперативных вмешательств на органах малого таза. На сегодняшний день лапароскопия остается довольно информативным методом диагностики, позволяя выявить заболевание. Данная методика сохраняет за собой лидирующую позицию в хирургии.

ПОКАЗАНИЯКЛАПАРОСКОПИИ

Плановая лапароскопия

1.Подозрение на злокачественные и доброкачественные опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, которые невозможно исключить другими, менее инвазивными методами исследований.

2.Для определения распространенности патологического процесса и стадирования злокачественных опухолей.

3.Для проведения дифференциальной диагностики заболеваний пе-

чени.

4.При наличии асцита неясного генеза.

Экстренная лапароскопия

1. Для диагностики характера и распространенности повреждений при острой и тупой травме живота.

41

2. Для диагностики источника острой хирургической патологии при полисимптомной клинической картине.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ

Общие противопоказания

1.Шок любой этиологии.

2.Наличие острого инфаркта миокарда.

3.Острое нарушение мозгового кровообращения.

4.Нарушение свертываемости крови.

5.Легочная и сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.

Местные противопоказания

1.Наличие разлитого перитонита.

2.Резкое вздутие кишечника.

3.Множественные свищи передней брюшной стенки.

Возраст пациента не является противопоказанием к лапароскопии. Более того, информативность и «техническая простота» данной методики позволяют ее применять как новорожденным, так и пациентам пожилого возраста.

Пневмоперитонеум накладывают одним из описанных в главе II способов. В зависимости от диаметра лапароскопа вводят 5 или 10 мм троакар. Диагностическую лапароскопию рекомендуется проводить с использованием видеосистемы.

Осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. В дальнейшем для более детального осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создают положение Тренделенбурга, Фаулера, на правом или левом боку.

42

Как и в «открытой» хирургии, так и при лапароскопии необходимо соблюдать определенную последовательность хирургических манипуляций. Всегда следует помнить о том, что в конкретный момент в поле зрения хирурга попадает лишь незначительная часть брюшной полости. Основной лозунг хирурга-эндоскописта в операционной: «Гарантия успеха диагностической лапароскопии – методичность».

Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей.

Панорамный осмотр позволяет получить лишь общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие или отсутствие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, диссеминации злокачественной опухоли. Обычно оценивают прямые и косвенные признаки заболевания. В некоторых случаях еще на этапе панорамного осмотра хирург устанавливает предварительный диагноз (разлитой перитонит, массивное внутрибрюшное кровотечение) и определяет дальнейшую тактику.

Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз и взять биопсию при необходимости. В некоторых случаях для прицельного осмотра необходимо введение второго троакара и использование дополнительного инструмента (зажима, диссектора, ретрактора), чтобы приподнять или отвести ткани. Троакар вводят в точке, удобной для последующих манипуляций. При необходимости можно использовать данный доступ для аспирации жидкости и взятия биопсии. Сам патологический очаг рекомендуется осматривать в последнюю очередь.

Осмотр брюшной полости следует проводить по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для улучшения качества ревизии И. Виттман предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов (рисунок).

43

цедуры была сомнительна. Например, после биопсии печени неоднократно наблюдали смертельные кровотечения или желчеистечения с последующим развитием перитонита. Усовершенствование инструментов и техники электрохирургического воздействия позволили решить эту проблему.

В настоящее время биопсию выполняют диэлектрическими щипцами или ножницами. После взятия кусочка ткани в случае геморрагии кровоточащий участок необходимо сразу коагулировать, чтобы предотвратить осложнение.

Аспирация жидкости из брюшной полости имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Количество жидкости может варьировать от нескольких миллилитров до нескольких литров. По характеру это может быть асцитическая или геморрагическая жидкость, воспалительный экссудат или кровь. Однако не во всех случаях при осмотре удается определить источник происхождения жидкости в полости живота. Дифференциальную диагностику расширяют цитологическими и бактериологическими исследованиями жидкости.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Диагностическую лапароскопию, как правило, пациенты довольно легко переносят. Разрешается прием жидкой пищи через 2 часа после оперативного вмешательства. На следующие сутки после лапароскопии отменяют постельный режим. Дальнейшие ограничения диеты и режима могут быть связаны лишь с основным заболеванием.

45

Г л а в а IV ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Желчный пузырь (vesica fellea) представляет собой орган грушевидной формы, предназначенный для накопления и сохранения желчи. Он располагается на нижней поверхности печени в ямке желчного пузыря (fossa vesicae felleae) между правой и квадратной ее долями, в переднем отделе правой продольной борозды. С печенью желчный пузырь связывают соединительная ткань, лимфатические сосуды и небольшие вены. Задненижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной. В некоторых случаях желчный пузырь может быть покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение). Тогда у пузыря хорошо выражена собственная брыжейка, на которой как бы подвешен он к своему ложу.

В желчном пузыре различают дно, тело и шейку (рис. 4.1). Свободный отдел желчного пузыря, обладающий некоторой подвижностью, выступающий за нижний край печени, носит название дна (интраперитонеально). С передней брюшной стенкой оно соприкасается на уровне хряща IX ребра в области латерального края прямой мышцы живота. Тело желчного пузыря постепенно сужается и переходит в шейку, которая отклоняется несколько медиальнее и образует изгиб S-образной формы. Шейка желчного пузыря далее продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). Пузырный проток характеризуется наличием спиральной складки (клапан

46

Гейстера). Этот клапан представляет собой обычную складку слизистой оболочки, не выполняющую никаких клапанных функций, по представляющую собой помеху при проведении через пузырный проток микроирригатора для выполнения интраоперационной холангиографии.

Шейка

Карман

Гартмана

Рис. 4.1. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки

Ниже и позади желчного пузыря расположены луковица двенадцатиперстной кишки и поперечная ободочная кишка, которые иногда соприкасается с ним. Вход в сальниковую сумку (foramen epiploicum) располагается с левой стороны от шейки желчного пузыря. Расширенный участок шейки желчного пузыря около пузырного протока носит название кармана (воронки) Гартмана, который при увеличении его размеров нередко бывает тесно спаян с пузырным протоком. В норме вместимость желчного пузыря составляет 30 – 40 мл, однако при закупорке его камнем в области кармана Гартмана и нарушении оттока желчи желчный пузырь может в значительной степени растягиваться. Мышечные волокна стенки желчного пузыря лучше всего развиты в области шейки. Углубления в слизистой оболочке желчного пузыря называются криптами Люшки.

Правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) объединяются за пределами ворот печени и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). Левый печеночный проток не-

47

сколько длиннее правого и поэтому определенного постоянного места слияния у них нет, что в свою очередь приводит к тому, что длина общего печеночного протока у людей различна. Точка слияния правого и левого печеночных протоков всегда расположена вне печени. Тем не менее для выделения места слияния правого и левого печеночных протоков иногда необходимо выполнять препаровку фиброзной ткани в плоскости расположения протоков. Пузырный проток (ductus cysticus) пролегает по направлению книзу, кзади и медиально от шейки желчного пузыря, соединяется с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий желчный проток подразделяется на четыре отдела.

1.Супрадуоденальный отдел (pars supraduodenalis) проходит в свободном крае малого сальника, в печеночно-двенадцатиперстной связке (lig. hepatoduodenale), длина которой около 2,5 см. С левой стороны от супрадуоденальной части общего желчного протока проходит общая печеночная артерия, сзади – воротная вена.

2.Ретродуоденальный отдел (pars retroduodenalis) располагается позади верхней части двенадцатиперстной кишки (pars superior duodeni). Сзади от этой части общего желчного протока проходит воротная вена, а медиально – гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis).

3.Панкреатический отдел (pars pancreatica) расположен в желобке или тоннеле на задней поверхности головки поджелудочной железы. От передней поверхности нижней полой вены этот отдел общего желчного протока отделен тканью поджелудочной железы.

4.Интерстициальный отдел проходит в косом направлении через стенку второго отдела двенадцатиперстной кишки (pars descendes duodeni), располагаясь кзади и выше протока поджелудочной железы. Сливается с его наружной поверхностью, проходя в косом направлении в стенке двенадцатиперстной кишки на протяжении 2 см. Оба протока соединяются и открываются в общую расширенную полость веретенообразной формы, которая носит название ампулы фатерова соска. Иногда расширение в этом

48

месте отсутствует. Ампула открывается в сосочек, расположенный на заднемедиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, на расстоянии около 10 см от пилорического жома. Каждый проток имеет свой собственный сфинктер. В совместной части (ампуле) обоих протоков имеется еще один сфинктер, называемый сфинктером Одди. Эти протоки соединяются до вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки, но в редких случаях могут открываться в просвет двенадцатиперстной кишки независимо друг от друга.

Кровоснабжение внепеченочных желчных путей осуществляется общей печеночной артерией (a. hepatica communis), которая разделяется на две ветви – собственную печеночную артерию (a. hepatica propria) и гаст-

родуоденальную артерию (a. gastroduodenalis). Далее a.hepatica propria на-

правляется к отверстию сальниковой сумки и сворачивает вверх, проходя в печеночно-двенадцатиперстной связке. Наиболее часто встречающаяся синтопия элементов последней такова: справа проходит общий желчный проток, слева – собственная печеночная артерия и сзади между ними – воротная вена. Все эти структуры располагаются в свободном крае малого сальника (точнее, в печеночно-двенадцатиперстной связке) между двенадцатиперстной кишкой и воротами печени. Собственная печеночная артерия разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают кровью соответственно правую и левую доли печени. Иногда собственная печеночная артерия несет кровь только к левой доле печени. В таких случаях аберрантная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.

Пузырная артерия (a.cystica) наиболее часто (≈ 90%) отходит от правой печеночной артерии. В области шейки пузыря под серозной оболочкой, спереди от пузырного протока артерия делится на две ветви, идущие по верхней и нижней поверхности пузыря.

Кровоснабжение общего печеночного протока и верхней части общего желчного протока также происходит за счет пузырной артерии. Тогда как кровоснабжение нижней части общего желчного протока осуществля-

49

ется ветвями передней верхней панкреатодуоденальной (a. pancreaticiduodenalis superior anterior) и позадидуодунальной (a. retroduodenalis) артерий.

Указанные артерии проходят параллельно общему желчному протоку в положении на 9 часов и 3 часа. Данные сосуды играют очень важную роль в кровоснабжении общего желчного протока. Повреждение названных артерий может приводить к возникновению стриктуры дистальных отделов общего желчного протока.

Отток венозной крови от печеночных протоков, верхней части общего желчного протока и желчного пузыря осуществляется через маленькие вены, которые впадают в ветви печеночных вен внутри печени. От нижней части общего желчного протока венозная кровь может оттекать в воротную вену.

Отток лимфы от желчного пузыря обычно осуществляется непосредственно в печень, а также в небольшую группу лимфатических узлов, расположенных вдоль воротной вены и общего желчного протока. От левой стороны желчного пузыря лимфа оттекает в пузырный лимфатический узел (пузырный лимфатический узел Лунда или так называемый сторожевой лимфатический узел), расположенный у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Пузырный лимфатический узел является очень хорошим ориентиром при поиске пузырной артерии. Далее по эфферентным лимфатическим сосудам лимфа оттекает в ворота печени к чревным лимфатическим узлам. Субсерозные лимфатические сосуды желчного пузыря дренируют лимфу в субкапсулярные лимфатические каналы печени. Таким образом, рак желчного пузыря часто дает метастазы в печень.

Пузырно-печеночный треугольник и треугольник Кало (Calot)

Область пузырно-печеночного треугольника для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. (рис. 4.2). Данный треугольник служит общепринятым ориентиром для выявления пузырной артерии. При пере-

50